冠心病(心絞痛\心肌梗塞)的辨治體會

內(nèi)容提要 冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性的簡稱。主要是六淫犯心，七情內(nèi)傷，飲食不節(jié)，久病、大手術(shù)失血、厥脫證之后，或年老體弱，臟氣虛弱致心臟的陰、陽、氣、血虧損，痰濁、瘀血、氣滯、寒凝、濕阻于心絡(luò)、心經(jīng)而發(fā)病。有時為七情（除喜外）、寒冷，各種原因引起的氣血喪失，臟氣虧損的影響而誘發(fā)疼痛發(fā)病。氣虛是發(fā)病的基礎(chǔ)。

心絞痛的治療以扶正祛邪為主，扶正即補虛，常用人參，改變了傳統(tǒng)：“諸痛不可補氣，”“痛甚者脈必伏，用溫藥附子之類，不可用參術(shù)”的說法。提出“痛不可補氣，但心痛亦可補�！辈�將補氣法應(yīng)用于各型，比單用辨證擬用扶正祛邪法效佳。

心肌梗塞的治療，用生脈散加復(fù)方丹參、川芎唪等靜滴，配合辨證施治，改善了心臟的循環(huán)機能和內(nèi)環(huán)境，且對結(jié)代脈（心律失常）、喘證（心衰）、厥脫證（心源性性休克及低血壓狀態(tài)）等有防治作用，提出生脈散等靜滴代替?zhèn)鹘y(tǒng)西醫(yī)用利多卡因防治結(jié)代脈，避免了利多卡因可能發(fā)生的副作用。用四七末等治疼痛，代替西藥度冷丁、嗎啡、避免度冷丁等引起嘔吐及重復(fù)使用有成癮的副作用。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱為冠心病。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)沒有冠心病的病名，但有類似冠心病的證候記載，如心痛、胸痹、真心痛、厥心痛、久心痛、卒心痛等證則很早便有記載。如在公元前五世紀(jì).我國最早的醫(yī)學(xué)蓍作＜黃帝內(nèi)經(jīng)>就有較詳細(xì)的描述。＜素問、臟氣法時論云＞“心病者，胸中痛、脅支滿、脅下痛、膺背肩甲間痛、兩臂內(nèi)痛�！保检`樞、厥病篇＞指出：“真心痛，手足青至節(jié)、心痛甚、旦發(fā)夕死、夕發(fā)旦死。”＜素問、厥論＞云：“手心主少陰厥逆，心痛引喉，身熱、死不可治”等這些記載，描述了心絞痛、心肌梗塞的疼痛部位，放謝方向，預(yù)后估計，是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對心絞痛、心肌梗塞的最早記載，也有可能是世界醫(yī)學(xué)史上最早描述。提出心臟性疼痛引起循環(huán)衰弱和預(yù)后嚴(yán)重性。

東漢張機在＜金匱要略＞談到胸痹心痛短氣病脈證治時，提出病機和脈象以“陽微陰弦”等，其證“喘息咳唾，胸背痛，短氣”，“心痛徹背”，并指出胸痹緩急,即心痛有時緩和，有時劇急的發(fā)病特點。在治療上，根據(jù)不同證候，制定了瓜萎薤白白酒湯等九張方劑，以取溫通散寒，宣痹化濕之效。

隋．巢元方在其＜諸病源候論＞中對本證的認(rèn)識又有進一步發(fā)展。巢氏認(rèn)為“心病”可有的痛證候，心痛又有虛實兩大類，并指出臨床上有“久心病”證侯，傷于正經(jīng)者病重難治。該書記載“心痛者，風(fēng)寒邪氣乘于心也，其痛發(fā)有死者，有不死者，有久成疹者”，＜久心痛候＞稱，“心為諸臟主，其正經(jīng)不可傷，傷之而痛者，則朝發(fā)夕死，夕發(fā)朝死，不暇展治。其久心痛者，是心之支別絡(luò)，為風(fēng)邪冷熱所乘痛也，故成疹，不死，發(fā)作有時，經(jīng)久不瘥�！痹诓�機的闡發(fā)上，較仲景又有所提高。

宋朝時，嚴(yán)用和將心痛分為蟲心痛、疰心痛、風(fēng)心痛、悸心痛、食心痛、飲心痛、寒心痛、熱心痛、去來心痛九種，包括心臟疾病、胃脘疾病及肺癰、肺癆、懸飲等引起的胸痛，但主要是對心痛,心絞痛的分類,可見早在宋朝時,已對心痛有了詳細(xì)的分類和全面的認(rèn)識。

元朝朱丹溪在＜丹溪心法＞對心腹痛亦有詳細(xì)的描述，并提出“諸痛不可補氣”�！巴瓷跽呙}必伏，用溫藥附子之類，不可用參，不可用參、術(shù)�！钡闹畏ㄖ�忌。

明朝時期，對心痛的辨證更為細(xì)膩。并對心痛與胃脘痛、厥心痛與真心痛等，有了明確的鑒別，并對心痛、真心痛等的成因和治療有了進一步論述。

以上是歷代先賢對本病的部份論述，通過復(fù)習(xí)前賢典籍和筆者的臨床觀察，本病的發(fā)病及病機與下列因素有關(guān)：

（一） 六淫犯心，但主要為風(fēng)寒。通過臨床觀察，部份病例有淋雨、感風(fēng)寒病史，可能是淋雨感寒后，風(fēng)寒濕之邪客于心絡(luò)，受內(nèi)因，外因作用而發(fā)心痛（心絞痛）。至于酷暑火邪炎熱，耗傷心氣，亦可致血液運行失暢而成心絞痛、心梗。另有濕邪，感而客于心絡(luò)，濕性凝滯、阻遏氣機，損傷陽氣，久則亦可成心痛（心絞痛），甚則成真心痛，另燥邪常傷陰，若心陰受損，心脈失養(yǎng)而成的心痛。

（二） 七情內(nèi)傷，七情除喜外，皆令心氣郁結(jié)而發(fā)心痛。長期七情內(nèi)七情過傷，憂思惱怒，心肝之血郁滯，血脈運行不暢，久則可致心痛。又激，是誘發(fā)心痛、真心痛的主要原因之一。

（三） 飲食不節(jié)，膏糧煙酒刺激，日久損傷脾胃，聚濕生痰，上犯心胸經(jīng)絡(luò)，清陽不展，氣機不暢，心脈閉阻，遂致心痛、真心痛發(fā)作，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)飲食高膽固醇致動脈硬化的機理似乎相同。

（四） 久病、大手術(shù)、失血、厥脫證之后，勞倦內(nèi)傷，傷及元氣、心氣;心氣虛，鼓動乏力，血行滯阻而成心痛。在搶救重病時，�？梢娬T發(fā)心痛，即心絞痛、心肌梗塞致循環(huán)衰竭而成惡性循環(huán)。

失血、思慮暗傷心血，可致心臟陰血虧損，心脈失于濡養(yǎng)而成心痛。

（五） 年老體弱，臟器虛損致心陰、心陽不足，心脈瘀滯而成病。如腎陽不足，不能鼓舞、溫煦心陽，心腎陽虛，陰寒痰飲乘于陽位，阻滯心脈而成心痛，即是張機“陽徽陰弦”之謂,亦是心痛的重要痛機之一。

總之冠心�。ㄐ慕g痛、心肌梗塞）的病因，歸納起來有本虛，可分為陰、陽、氣、血虛；實邪為痰、瘀、氣滯、寒凝、濕阻。

亦即心臟陰陽氣血虧損，痰濁、瘀血、氣滯、寒凝、濕阻于心經(jīng)或心絡(luò)而發(fā)病。部份為七情、寒冷，各種原因引起的氣血喪失，臟器虧損的影響而發(fā)生心絞痛，心肌梗塞。部份在無誘因安靜休息時發(fā)作心痛，筆者認(rèn)為是心經(jīng)、心絡(luò)的內(nèi)環(huán)境已很差，即氣虛、氣滯、痰瘀重，不待誘因即可發(fā)痛，臨床為難治。

一、心絞痛的辨治體會

證候．

一、 癥憂：心絞痛的部位常在膻中和胸膺，膻中部位相當(dāng)于胸骨中下段， 胸膺則包括了心前區(qū)，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于冠心病心絞痛“以胸骨的下段或中段之后最常見~和”少數(shù)胸骨的下段或上腹部”認(rèn)識基本上是一致的。

心痛的性質(zhì)，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有記述及悶痛、刺痛、絞痛、灼痛之別。

疼痛位于不典型部位（如劍突下、下腹部、咽喉部等），這些部位與心無直接關(guān)系，但是通過經(jīng)絡(luò)與手少陰心經(jīng)，手厥心包經(jīng)相連，向背部放射則是手少陰心經(jīng)與足少陰腎經(jīng)的流注。足少陰腎經(jīng)“其支者，以肺出，絡(luò)心，即腎氣從背而上治于心的緣故。

（二）舌脈

脈象：＜金匱要略＞指出“陽微陰弦，即胸痹而痛”“陽微”指正氣虛，上焦心陽氣不足，指寸口脈微或浮取微弱，“陰弦”指邪氣實，為不通，不通則痛，指尺脈弦或沉取見弦脈，指下焦陰盛。臨床上脈象多見弦脈（且弦脈部位多在寸尺脈），徽脈、沉細(xì)、滑數(shù)、結(jié)代、澀脈等。

舌象：氣滯血瘀者多見淡暗或紫暗舌、或有瘀斑，舌下脈絡(luò)迂曲紫暗，痰濁濕濁中阻者見淡胖，舌邊有齒印，化熱者舌紅苔薄黃膩。寒邪為犯、胸陽不宣或由氣血不足，心脈失養(yǎng)所致者，舌多淡、苔白或白膩。

（三）辨胸痛的性質(zhì)

悶痛：為臨床最常見，悶重于痛，多與氣滯，痰濁和心氣不足有關(guān)，痰濁者可由陰雨霧濕重而誘發(fā)。

刺痛：固定不移，多為瘀血引起。

絞痛：疼痛如絞，遇寒則了，得冷則劇，常為陰寒內(nèi)盛，乘于陽位。

灼痛：由火熱所致，有火邪犯心，陰虛內(nèi)熱和濕郁化熱之別。

根據(jù)病史、疼痛的性質(zhì)，察色按脈， 分清陰陽、虛實、寒熱、表理。是本臟自病或他臟病累及，是自身病變或外邪七情等誘發(fā)，經(jīng)筆者多年臨床觀察，本病以虛實挾雜者多，且虛多于實。在“扶正祛邪”原則指導(dǎo)下，先切除誘發(fā)、加重的因素，根治本身的病患。

祛邪以活血化瘀，溫通心陽，豁痰通絡(luò)，理氣寬胸，化濕通絡(luò)，清除痰熱為主。

活血化瘀有血府逐瘀湯，藥物有田七、丹參、紅花、川芎等。

溫通心陽有附子苡米散，藥物有石菖、桂枝、附子、蘇子、霍香等。

豁痰通絡(luò)有栝萎薤白半夏湯等。藥物有橘絡(luò)、法夏、川貝、蒼術(shù)等。

理氣寬胸有四逆散等，藥物有香附、瓜萎、枳殼等。

化濕通絡(luò)可用平胃散或二陳湯加霍香、佩蘭等。

清除痰熱，方用小陷胸湯，黃連溫膽湯等。

補虛主要是補陰、補陽（補腎）、補氣、補血、補肝腎。

經(jīng)多年臨床觀察和辨治，心絞痛以虛為主，虛多實少，且以氣虛，陽虛為主，氣虛貫穿整個心病的任何證型，因血運行賴氣的推動，任何血液、氣機的停滯不通，雖有自身的病變，但與心氣、元氣的推動無力有關(guān)。筆者通過臨床，將參用于各種癥型，收到滿意的效果，氣虛者重用補氣藥，無氣虛癥者，輕用補氣藥。補氣藥中，參勝于北芪、參尤的長白山野山參、高麗參、美國野山花旗參為佳，次者為移山參，再者為邊參、紅參、曬參。野山參有大補元氣作用，故效最佳。這改變的朱丹溪于＜丹溪心法＞中言：“痛甚者脈必伏，用附子之類，不可用參術(shù)”“諸痛不可補氣”的治法之忌。參照臨床及中山醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院丘瑞香等報告＜人參對老年冠心病腎虛患者性激素雙向調(diào)節(jié)的研究＞，經(jīng)幾十例心絞痛患者治療的臨床觀察，用了人參，生脈散未見加重了病情，反而見癥狀有所好轉(zhuǎn)，這可能是冠心病引起痛者，為經(jīng)氣絡(luò)脈不通，人參有補益元氣、心氣的作用，使氣血的運行增力，部份痰濁瘀滯在氣運行有力推動下得到暢通。故提出改變傳統(tǒng)諸痛不可補氣，痛甚者脈必伏，用溫藥附子之類，不可用參、術(shù)的治法之忌為心痛亦可補氣，用參、術(shù)。中醫(yī)認(rèn)為陽統(tǒng)于陰，心本于腎，腎又為脈之根，氣之根，所以補法以補腎入手。補陰常用生脈散、杞菊地黃丸，藥物可選用龜板、熟地等；補陽可選用灸甘草湯，右歸飲，同時要做到“補陰顧陽，補陽護陰”，陰陽兼顧的藥物如山萸肉，菟絲子、淫羊霍、五味子等。補陽護陰的藥物如當(dāng)歸、熟地、杞子、龍眼肉等。龍骨牡蠣攝納精氣有陰陽兩補的作用。補腎陽以鹿茸尤佳，肉桂亦可，溫陽以附子、桂枝。在補腎時，筆者常據(jù)心腎陰陽相互關(guān)系的情況，選用交泰丸交通心腎，并調(diào)節(jié)肉桂與川連的藥量，以其使心腎的陰陽得已交通而達(dá)到平衡。合并血虛者，可用八珍湯加澤蘭、益母草。虛則補其母，說明補養(yǎng)肝臟在心絞痛中有較重要的作用。藥物選用生姜、艾葉、吳茱萸、地黃、首烏、女貞子。清．李瀠＜身經(jīng)通考＞“凡心臟得病，必先調(diào)肝腎二臟，腎者心之鬼，肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，故心病先求于肝，是澄其源也。五臟有病，必先傳其所勝，水能制火，則腎邪必傳于心，故先制其腎，逐其邪，不能腎邪于心”，說明了補肝腎對心病所起的重要作用。至于出現(xiàn)厥脫證，陽脫時要回陽固脫，用四逆或參附龍牡湯、獨參湯。喘證不能勝任體力勞動，多為氣虛，宜重用人參。

附：姚╳╳，女，４７歲，已婚，９６年３月初診，訴胸前區(qū)悶痛，感冷，伴見頭暈，偶有四肢震顫，曾查心電圖；竇性心律，心肌損害。詢問病史，該患者為工人，每天晨起需露天作業(yè)，常淋雨露，感寒仍繼續(xù)工作，查舌淡脈細(xì)弱，舌無瘀點瘀斑。前經(jīng)醫(yī)診治，用溫里散寒的仲景方附子苡米散加味癥狀反復(fù)，久而未愈。余考虛寒凝心絡(luò)，在附子苡米散方基礎(chǔ)上加入人參等藥，處方附子5g、薏米15g、人參12g、桂枝8g、白芍12g、肉桂4g、麥冬10g、全瓜萎12g、地龍10g、鹿茸12g、龜板24g、川連2g，雖違前賢“諸痛不可補氣”“痛甚者脈必伏、用溫藥附子之類，不可用參術(shù)”之訓(xùn)，但用藥后癥狀好轉(zhuǎn)，經(jīng)服二十余劑，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)作次數(shù)顯著減少，這可能是寒凝心絡(luò)，氣機阻滯，溫里后寒雖散，但氣滯未通，需用人參補氣，推動血肪運行，即痛不可補但心痛亦可，這是補氣法在心絞痛治療中起作用的一個例子。

二、 心肌梗塞的辨治體會

證候：臨床表現(xiàn)多種多樣，有合并癥者更復(fù)雜，主要表現(xiàn)如下：

（一） 癥狀：膻中或胸膺部劇痛、悶痛或壓榨性疼痛，典型的約80%，不典型的約１３％，個別可以不痛，個別可以表現(xiàn)為偏頭痛、頸項痛或腹部疼痛。多數(shù)伴有喘證（心力衰竭），咳嗽（肺炎），中風(fēng)（腦血管意外），結(jié)代脈（心律失常）等，因此無痛性心肌梗塞常被合并癥掩蓋，須提高警惕以防漏診。如無痛又不伴并發(fā)癥，僅表現(xiàn)胃腸道癥狀者如腹型心肌梗塞更須注意，大約1/3以上的病人伴有胃腸道癥狀，嚴(yán)重者可大汗淋漓，四肢厥冷。

（二） 舌脈：根據(jù)臨床觀察，常以弦脈（包括弦細(xì)、弦滑）為多，尤以“陽微陰弦”多見，其次為澀、結(jié)代脈，脫證出現(xiàn)脈徽欲絕，有合并證時，如竇緩、傳導(dǎo)阻滯，可出現(xiàn)屋漏、蝦游、雀啄脈等八絕脈。舌象：多淡暗、紫暗或有瘀斑，據(jù)統(tǒng)計紫暗、瘀斑者占84%。舌苔多以白苔為底，上罩薄黃苔而濕潤，是由濁陰上擾清陽之府，苔本白色，若呈黃色，一是因邪踞陽位，表面陽化；二因陰濁逼胸陽上騰，也是表面陽化，所以上罩滋潤之苔或膩苔，若病情好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)舌苔也可逐漸恢復(fù)正常。

（三） 辨治體會：辨證論治強調(diào)個體化，要體現(xiàn)局部與整體相結(jié)合的思想，辨證辨病相結(jié)合的原則，弄清虛實挾雜主次。

１． 以邪實為主，主要是氣滯血瘀和痰濁閉胸。治療以祛邪為主�？砂葱慕g痛的祛邪方法。治療時要注意去除誘因，即由七情或疾病引起氣滯血瘀、痰濁閉胸的原因。消除對疾病的憂慮，活血用田七末沖服，具有止痛作用，改變了西醫(yī)傳統(tǒng)用度冷丁、嗎啡治療，避免了用度冷丁等引起嘔吐和重復(fù)使用成癮的副作用。減輕了疼痛的發(fā)作，減少了痛性休克的發(fā)生。

２． 以正虛為主，常表現(xiàn)為無痛或痛輕的心梗或發(fā)病即出現(xiàn)并發(fā)癥。治療以扶正為主，補氣血陰陽，補肝腎。血液的運行靠氣的推動，心脈血運靠心氣、元氣的推動，若氣推動有力，則輕、中度的氣滯、血瘀及痰濁中阻不致形成心梗，至于重度者，形成了心梗，固護元氣亦相當(dāng)重要。＜內(nèi)經(jīng)＞云：“心痹者脈不通”，“百痛皆生于氣，氣行則血行，氣滯則血瘀，血瘀則脈絕”，可見心氣盛衰與本病關(guān)系密切，氣滯、血瘀、痰濁中阻均是在此基礎(chǔ)上發(fā)展而來。在治療時我注意補益心氣元氣，“正氣存內(nèi)，邪不可與干”減少了死亡率。

３． 虛實并見，常見劇烈胸痛和出現(xiàn)并發(fā)癥，根據(jù)病情輕重主次，攻補兼施。常見氣虛為其本、血瘀為其標(biāo)，在治療時，常以益氣活血，化瘀通脈等法。我院用生脈散加復(fù)方丹參、川芎嗪靜滴，近年來成功的搶救了心梗病人二十例左右，比單用西藥效果佳而無副作用，減少了死亡率。生脈散等的靜滴，在治本癥的同時，能防治部分并發(fā)癥。如結(jié)代脈，結(jié)脈主陰盛氣結(jié)，寒凝血瘀，代脈主臟氣衰微、痛證、七情驚恐。生脈散加川芎嗪、復(fù)方丹參滴注，能改善臟氣衰微，氣滯血瘀。經(jīng)十八例臨床觀察，雖出現(xiàn)脈結(jié)代脈十三例次，只一例次選用心律平才恢復(fù)外，余均未用藥物復(fù)律而脈結(jié)代自行消失，且未出現(xiàn)惡性心律失常，這與西醫(yī)用到利多卡因防治效果似略優(yōu)且避免了西藥利多卡因可能引起定向障礙，驚恐樣反應(yīng)等的不良副作用。生脈散等靜滴還有防治喘證（心衰），厥脫證（心源性休克及低血壓狀態(tài)）及乳頭肌功能失調(diào)等多種并發(fā)癥，但有時需結(jié)合辨證加重參，加用附子、葶藶等藥。

例：陳／／，男，４７歲，住院號三０五０，因胸部疼痛，放謝至右上臂六天，伴嘔吐，為胃內(nèi)容物，量少約三次，并微汗出，納差而于９０年３月１日來住院，來后測血壓16/13.33kpa, 舌質(zhì)淡，舌邊有齒印，苔白中間厚略黃，脈結(jié)細(xì)弱弦，心率68次／分，律不整，心音強弱不一，快慢不一，心率與脈博不一致，心電圖診斷，①. 心房纖顫；②, 急性下壁心肌梗塞演變期；③, 左心室肥厚兼勞損，中醫(yī)診斷：真心痛（心虛、痰濁閉阻挾瘀），高血壓病 Ⅱ-Ⅲ 期，中醫(yī)治療溫陽通痹，理氣豁痰兼益氣活血，用生脈散加復(fù)方丹參、川芎嗪靜滴，結(jié)合心靈丸含服，經(jīng)治療的心前區(qū)痛消失，汗止，脈轉(zhuǎn)弦細(xì)，心電圖好轉(zhuǎn)而出院。共住院40天，在住院過程有使用部份西藥。

以上是筆者對冠心�。ㄐ慕g痛、心肌梗塞）辨治的體會�，F(xiàn)發(fā)表，以求拋磚引玉，望同道斧正。