心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第11期
問題索引：
一、【問題】主動脈瓣狹窄如何治療？
二、【問題】主動脈瓣關閉不全的臨床表現(xiàn)有什么？
三、【問題】如何治療主動脈瓣關閉不全？
具體解答
一、【問題】主動脈瓣狹窄如何治療？
（一)內(nèi)科治療 主要目的為預防感染性心內(nèi)膜炎；無癥狀的輕度狹窄患者每2年復查一次，中度和重度狹窄的患者應避免劇烈體力活動，每6～12個月復查1次。心力衰竭患者等待手術過程中，可慎用利尿劑以緩解肺充血。出現(xiàn)房顫，應盡早電復律，否則可能導致急性左心衰竭。ACEI及β受體拮抗劑不適用于主動脈瓣狹窄患者。
（二)手術治療
1.人工瓣膜置換術 為治療成人主動脈狹窄的主要方法。手術指征為重度狹窄伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術的主要指征。無癥狀患者，如伴有進行性心臟增大和（或)明顯左心室功能不全，也應考慮手術。
2.直視下行瓣膜交界處分離術 適用于兒童和青少年的非鈣化性先天性主動脈瓣嚴重狹窄，甚至包括無癥狀者。
3.經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術 適應證包括：①由于嚴重主動脈瓣狹窄的心源性休克者；②嚴重主動脈瓣狹窄需急診非心臟手術治療，因有心力衰竭而具極高手術危險者，作為以后人工瓣膜置換的過渡；③嚴重主動脈狹窄的妊娠婦女；④嚴重主動脈瓣狹窄，拒絕手術治療的患者。
4.經(jīng)皮主動脈瓣置換術 在一些不適外科手術的高�；颊咧校ㄈ鐦O高齡、慢性肺部疾病、腎衰竭、貧血、腫瘤)使用。
二、【問題】主動脈瓣關閉不全的臨床表現(xiàn)有什么？
臨床表現(xiàn)
（一)癥狀 慢性可多年無癥狀，甚至可耐受運動。反流量增大，出現(xiàn)心悸、心前區(qū)不適、頭頸部強烈動脈波動感等。心力衰竭的癥狀早期為勞力性呼吸困難�？沙霈F(xiàn)胸痛。急性主動脈瓣關閉不全輕者可無任何癥狀，重者可出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難，不能平臥，全身大汗，頻繁咳嗽，咳白色或粉紅色泡沫痰，更重者出現(xiàn)煩躁不安，神志模糊，神志昏迷。
（二)體征
1.急性 重者可出現(xiàn)面色灰暗，唇甲發(fā)紺，脈搏細數(shù)，血壓下降等休克表現(xiàn)。二尖瓣舒張期提前部分關閉，致第一心音減低或消失。肺動脈高壓時第二心音肺動脈瓣成分增強，常可見病理性第三心音和第四心音。
2.慢性
（1)面色蒼白，頭隨心搏擺動。心尖搏動向左下移位，范圍較廣，心界向左下擴大。
（2)心音：第一心音減弱，為舒張期左心室充盈過度、二尖瓣位置高所致。主動脈瓣區(qū)第二心音成分減弱或闕如，心尖區(qū)常有第三心音。
（3)心臟雜音：主動脈瓣區(qū)舒張期雜音，為一高調(diào)遞減型嘆氣樣雜音。舒張早期出現(xiàn)，坐位并前傾和深呼氣時易聽到。輕度反流時，雜音限于舒張早期，音調(diào)高；中或重度反流時，雜音粗糧，為全舒張期。雜音為樂音性時，提示瓣葉脫垂、撕裂或穿孔。嚴重主動脈瓣關閉不全，在主動脈瓣區(qū)常有收縮中期雜音，反流明顯者，常在心尖區(qū)聽到舒張中晚期隆隆樣雜音（Austin-Flint雜音)。
（4)周圍血管征：動脈收縮壓增高，舒張壓降低，脈壓增寬，可出現(xiàn)周圍血管征，如點頭征、水沖脈、股動脈槍擊音和毛細血管搏動征。
三、【問題】如何治療主動脈瓣關閉不全？
治療
（一)慢性
1.內(nèi)科治療無癥狀且左心室功能正常者不需要內(nèi)科治療，但需隨訪。
2.手術治療下列情況的嚴重關閉不全應手術治療：①有癥狀和左心室功能不全者；②無癥狀伴左心室功能不全者，經(jīng)系列無創(chuàng)檢查示持續(xù)或進行性左心室收縮末容量增加或靜息射血分數(shù)降低者應手術；如左心室功能測定為臨界值或不恒定的異常，應密切隨訪；③癥狀明顯，即使左心室功能正常者。手術的禁忌證為LVEF≤15%～20%，LVEDD≥80mm或LVEDVI≥300ml/m2。原發(fā)性主動脈瓣關閉不全，主要采用主動脈瓣置換術；繼發(fā)性主動脈瓣關閉不全，可采用主動脈瓣成形術；部分病例（如創(chuàng)傷、感染性心內(nèi)膜炎所致瓣葉穿孔)可行瓣膜修復術。
（二)急性 及早考慮外科治療。內(nèi)科治療一般僅為術前準備過渡措施，包括吸氧、鎮(zhèn)靜、靜脈應用多巴胺或多巴胺酚丁胺，或硝普鈉、呋塞米等。治療的主要目的是降低肺靜脈壓、增加心排出量、穩(wěn)定血流動力學。人工瓣膜置換術或主動脈瓣修復術為治療急性主動脈瓣關閉不全的根本措施。
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