全科主治醫(yī)師《答疑周刊》2016年第2期
問題索引：
一、【問題】肝癌的治療和預(yù)防是什么？
二、【問題】食管癌早期與晚期癥狀分別有哪些？
三、【問題】胃癌的病理類型有哪些？
四、【問題】右側(cè)結(jié)腸癌與左側(cè)結(jié)腸癌如何鑒別？
具體解答：
一、【問題】肝癌的治療和預(yù)防是什么？
【解答】
1.外科治療——早期手術(shù)切除：首選、最有效。
（1)手術(shù)切除——手術(shù)適應(yīng)證：
1)患者一般情況
①較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；
②肝功能正常，或僅有輕度損害，肝功能A級；或肝功能B級，經(jīng)短期護(hù)肝治療后，恢復(fù)到A級；
③無廣泛肝外轉(zhuǎn)移。
2)可做根治性肝切除者：
①單發(fā)的微小肝癌；
②單發(fā)的小肝癌；
③單發(fā)的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚，受腫瘤破壞的肝組織少于30%；
④多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)小于3個，局限在肝的一段或一葉內(nèi)。
可作根治性肝癌切除者
單發(fā)；
多發(fā)＜3，局限；
受累＜30%。
3)僅可做姑息性肝切除者（6種情況)：
①3～5個多發(fā)性腫瘤，局限于相鄰2～3個肝段或半肝內(nèi)，影像學(xué)顯示無瘤側(cè)肝代償性增大＞全肝50%；如超越半肝范圍，可分別做局限性切除；
②左半或右半肝大/巨大肝癌，邊界較清楚，第一、二肝門未受侵犯，影像學(xué)顯示無瘤側(cè)肝代償性增大＞全肝50%；
③肝中央?yún)^(qū)的大肝癌，無瘤側(cè)肝代償性增大＞全肝50%；
④Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌；
⑤肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，應(yīng)做腫瘤切除，同時行肝門部淋巴結(jié)清掃，難以清掃者術(shù)后放療；
⑥周圍臟器受侵犯，連同受侵犯臟器一并切除。遠(yuǎn)處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤，可同時做轉(zhuǎn)移瘤切除。
僅可做姑息性肝切除者
多發(fā)3～5個；
大/巨大，但無瘤側(cè)肝代償性增大＞全肝50%；
總體感覺——偏積極：能切就切（即使有淋巴或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)
（2)關(guān)于肝癌破裂出血的處理：
可行肝動脈結(jié)扎或動脈栓塞術(shù)，也可做射頻或冷凍治療；
條件允許：急診肝葉切除術(shù)；
出血量小，生命體征平穩(wěn)，而估計腫瘤不可切除者：輸血，止血藥。
情況差者：僅做填塞止血。
（3)術(shù)后復(fù)發(fā)：可再次切除。
（4)不能切除者的外科治療：
肝動脈結(jié)扎、肝動脈化療栓塞、射頻、冷凍、激光。
2.化療：原則上不做全身化療。
肝動脈或門靜脈插管置泵做區(qū)域化療。
3.放療
4.生物、免疫、中醫(yī)中藥
5.預(yù)防
A.預(yù)防病毒性肝炎：最主要是乙肝（HBV)，其次是甲肝和丙肝。
B.避免黃曲霉菌污染的食品，如花生、玉米。
C.避免有機(jī)物污染的飲水。
D.保持穩(wěn)定的心理情緒，避免長期大量飲白酒。
E.有癌腫遺傳因素及肝硬化者，定期查體。
二、【問題】食管癌早期與晚期癥狀分別有哪些？
【解答】（1)早期食管癌癥狀：①吞咽時胸骨后燒灼感或針刺樣疼痛。②食物通過緩慢并有滯留感或異物貼附感。③咽下哽噎感。部分患者早期無癥狀。
（2)中晚期食管癌癥狀：①進(jìn)行性吞咽困難。②食物反流。③咽下疼痛：進(jìn)食時更明顯。④消痩與惡病質(zhì)。⑤轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：淺表淋巴結(jié)腫大，壓迫喉返神經(jīng)致聲啞，骨轉(zhuǎn)移引起骨痛，肝轉(zhuǎn)移引起黃疸等。當(dāng)腫瘤侵及鄰近器官并發(fā)穿孔時，可產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。⑥上消化道出血：以潰瘍型多見。
三、【問題】胃癌的病理類型有哪些？
【解答】1.大體類型
（1)早期胃癌：病變局限于黏膜或黏膜下層，不論范圍大小和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可單發(fā)或多發(fā)�？煞致∑鹦停ㄏ⑷庑�)、平坦型（胃炎型)和凹陷型（潰瘍型)三型醫(yī).學(xué).全.在.線.網(wǎng).站.提供。病灶直徑＜lcm者稱小胃癌，＜0.5cm者稱微小胃癌。
（2)進(jìn)展期胃癌：即中晚期胃癌。癌組織已侵及肌層和全層，常有轉(zhuǎn)移。其大體形態(tài)可分 為隆起型（息肉性)、局限潰瘍型、浸潤潰瘍型和彌漫浸潤型四型。彌漫浸潤累及胃大部或全胃時稱皮革胃。
2.組織學(xué)類型根據(jù)組織結(jié)構(gòu)可分為四型：
（1)腺癌（高分化、中分化與低分化)。
（2)未分化癌。
（3)黏液癌。
（4)特殊類型癌：類癌等。
四、【問題】右側(cè)結(jié)腸癌與左側(cè)結(jié)腸癌如何鑒別？
【解答】（1)右側(cè)結(jié)腸癌：主要表現(xiàn)為消化不良、乏力、食欲不振、腹瀉、便秘、腹瀉與便秘交替、腹脹、腹痛、腹部壓痛、腹塊及進(jìn)行性貧血。腹塊的位置取決于癌所在的部位，如盲腸癌位于右下腹，升結(jié)腸癌位于右腹部，結(jié)腸肝曲癌在右上腹，橫結(jié)腸癌在臍部附近醫(yī)學(xué)全在線quanxiangyun.cn。此外，可有發(fā)熱、消瘦等。在晚期可有腸穿孔，局限性膿腫等并發(fā)癥。
（2)左側(cè)結(jié)腸癌：由于乙狀結(jié)腸腸腔最狹小且與直腸形成銳角，而且糞便在左側(cè)結(jié)腸已經(jīng)形成固體，因此容易形成狹窄。常常表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性腸梗阻，患者大多有頑固性遍秘，也可間以排便次數(shù)增多。由于梗阻大多在乙狀結(jié)腸下段，所以嘔吐較輕或缺如，而腹脹、腹痛、腸鳴及腸型明顯。癌破潰時可使糞塊外面染有鮮血或粘液，甚至排出膿液。梗阻近端的腸管可因持久的顯著腫脹、缺血和缺氧而形成潰瘍，甚至引起穿孔，此外，尚可發(fā)生腸道大量出血及腹腔內(nèi)膿腫形成。
