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內(nèi)科學(xué)輔導(dǎo)資料 第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病 心絞痛

來(lái)源:本站原創(chuàng) 更新:2011-4-7 衛(wèi)生資格論壇
心 絞 痛
目的要求 :
  1.掌握典型心絞痛發(fā)作特點(diǎn)和治療原則。
  2.熟悉心絞痛的發(fā)病原理,臨床分型、心電圖表現(xiàn)、診斷根據(jù)和主要鑒別診斷。
  3.了解心絞痛的預(yù)防和預(yù)后。
教學(xué)內(nèi)容 :
定義 :
  心絞痛是心肌灌注與心肌需求平衡失調(diào)所致,冠狀動(dòng)脈腔徑狹窄50-70%,狹窄病變的長(zhǎng)度、數(shù)目、血管張力。
病因和發(fā)病機(jī)理 : 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化
  其他:主動(dòng)脈瓣病變、肥厚型心肌病等。
  基本病變?yōu)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化造成的管腔狹窄。發(fā)病的誘發(fā)因素為心肌氧的供需失去平衡 , 即需血量暫時(shí)性增高造成供血不足,后者引起局部缺氧和代謝產(chǎn)物的潴留而導(dǎo)致疼痛 .闡述近年來(lái)對(duì)冠狀動(dòng)脈痙攣造成血流暫時(shí)減少 , 作為促進(jìn)心絞痛發(fā)作的重要機(jī)理,已有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。
臨床表現(xiàn) :
癥狀: 發(fā)作性胸痛的特點(diǎn):
  ( 1)胸骨體上、中段之后,常放射至左肩、臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指、小指或至頸、咽、下頜部。
  ( 2)壓迫、發(fā)悶或緊縮感,常不自覺(jué)停止原來(lái)的活動(dòng)。
  ( 3)常由勞累、激動(dòng)、飽食、寒冷、吸煙、心跳過(guò)速等誘發(fā)。
  ( 4)疼痛出現(xiàn)后逐步加重,然后在數(shù)分鐘內(nèi)緩解,舌下含服硝酸甘油也能幾分鐘內(nèi)緩解。
體征:
 。 1)發(fā)作時(shí)心率增快,血壓升高,焦慮等。
 。 2)第三或第四心音奔馬律。
 。 3)心尖區(qū)收縮期雜音-乳頭肌缺血致二尖瓣關(guān)閉不全。
 。 4)第二心音逆分裂或交替脈。
 。 5)SA發(fā)作的性質(zhì)在1-3月內(nèi)無(wú)改變,即發(fā)作次數(shù)、勞累或情緒激動(dòng)的程度、疼痛性質(zhì)、時(shí)限、緩解大致相同。 醫(yī)學(xué)全.在.線quanxiangyun.cn
心絞痛的分級(jí)( CCS):
  I級(jí):一般體力活動(dòng)(如步行和登樓)不受限,僅在強(qiáng)、快或長(zhǎng)時(shí)間勞力時(shí)發(fā)生心絞痛。
  II級(jí):一般體力力輕度受限,快步、飯后、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)發(fā)作心絞痛,平地步行2個(gè)街區(qū)以上或登1樓以上引發(fā)心絞痛。
  III級(jí):一般體力活動(dòng)明顯受限,步行1-2個(gè)街區(qū)、登1樓引發(fā)心絞痛。
 、艏(jí):一切體力活動(dòng)都引起不適,靜息可發(fā)生心絞痛。
實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 :
  1. 靜息時(shí)心電圖 ;
  2. 心絞痛發(fā)作時(shí)的心電圖 ;
  3. 心電圖負(fù)荷試驗(yàn) ;
  4. 心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè) ,Holter 的臨床應(yīng)用及價(jià)值 ;
  5. 放射性核素檢查 ,SPECT;
  6. 冠狀動(dòng)脈造影 : 金標(biāo)準(zhǔn)。
診斷和鑒別診斷 : 診斷依據(jù)主要為病史結(jié)合冠心病危險(xiǎn)因素及心電圖綜合分析,必要時(shí)作其他實(shí)驗(yàn)室檢查。大致判定由于冠狀動(dòng)脈痙攣為主或梗阻狹窄為主。
鑒別診斷 :
  1. 急性心肌梗死;
  2. 其他心臟病引起的冠狀動(dòng)脈供血改變 ;
  3. 非心臟性疾病引起的胸痛。
  冠心病與心絞痛的診斷分型 :
    無(wú)癥狀型     無(wú)痛性心肌缺血
    心絞痛型     穩(wěn)定型心絞痛
             不穩(wěn)定型心絞痛
    心肌梗死型    非ST段抬高心肌梗死
             ST段抬高心肌梗死
    缺血性心肌病型  缺血性心肌病
    猝死型      猝死
預(yù)防 : 同動(dòng)脈粥樣硬化的防治及冠心病危險(xiǎn)因素的控制。
治療 : 原則為改善冠狀動(dòng)脈的供血,減輕心肌的耗氧。
 。ㄒ)發(fā)作時(shí)的治療 :
    1、休息。
    2、硝酸酯類藥物:硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服,消心痛5-10mg,舌下含服。
 。ǘ)緩解期治療:
    1、治療誘發(fā)心絞痛的伴隨疾。贺氀⒓卓、發(fā)熱、感染、心動(dòng)過(guò)速,藥物(異丙腎、苯丙胺、可卡因等)。
    2、控制動(dòng)脈粥樣硬化其他危險(xiǎn)因素。
    3、硝酸酯類:消心痛、長(zhǎng)效硝酸甘油,單硝酸異山梨醇酯(無(wú)首過(guò)效應(yīng),每天一次,不易耐藥—依姆多有效時(shí)間約12小時(shí))。
    4、β受體阻滯劑:阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾等。注意禁忌證,不宜突然停藥。
    5、鈣拮抗劑:二氫吡啶類(短、長(zhǎng)效);硫氮卓酮;異搏定。
    6、PTCA或CABG:左室功能受損(EF<30%)、左主干病變、三支病變,一般考慮CABG;兩支或單支病變則PTCA。
手術(shù)治療 : 闡明冠狀 A 旁路手術(shù)的指征及療效。 PTCA 。
預(yù)后: 分別闡述不同類型心絞痛的不同預(yù)后。
教學(xué)方法: 課堂講授,見(jiàn)習(xí)典型心電圖及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。
 
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