中醫(yī)規(guī)范化診療方案初探
漢傳經(jīng)方中醫(yī)研究院：劉志杰 程劉海
“規(guī)范化”的定義，是“在經(jīng)濟(jì)、技術(shù)和科學(xué)及管理等社會(huì)實(shí)踐中，對(duì)重復(fù)性事物和概念，通過(guò)制定、發(fā)布和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)(規(guī)范、規(guī)程和制度等)達(dá)到統(tǒng)一，以獲得最佳秩序和社會(huì)效益”。國(guó)家在“十一五”發(fā)展規(guī)劃以及國(guó)家中醫(yī)藥管理局“中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展規(guī)劃”中明確提出，推進(jìn)中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，建立起以中醫(yī)藥技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和管理標(biāo)準(zhǔn)為主體框架的標(biāo)準(zhǔn)體系，規(guī)范中醫(yī)藥發(fā)展。但是，對(duì)于“中醫(yī)規(guī)范化診療”的學(xué)術(shù)理念，是筆者針對(duì)洋醫(yī)東漸，中西匯通失敗，西醫(yī)成為我國(guó)醫(yī)療主導(dǎo)，中醫(yī)西化等中醫(yī)現(xiàn)狀，在2009年明確提出來(lái)，不斷完善，從而提高臨床療效，振興中醫(yī)。
1 中醫(yī)規(guī)范化診療的概述
“規(guī)范化診療”是出自西醫(yī)方面，主要包括診斷規(guī)范化、臨床技能操作規(guī)范化、規(guī)范化用藥、醫(yī)囑規(guī)范化等。而在祖國(guó)醫(yī)學(xué)近日不斷“現(xiàn)代化”、“科學(xué)化”的前提下，“規(guī)范化診療”被“拿來(lái)”而逐漸廣用在中醫(yī)藥領(lǐng)域當(dāng)中，例如病名證候規(guī)范化、診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化、療效評(píng)價(jià)等。但是，“診療”一詞，在我國(guó)古代就存在，《資治通鑒》：“昨公主有疾，深軫圣慈。宗劭等診療之時(shí)，惟求疾愈，備施方術(shù)�！焙∽ⅲ骸霸\，止忍翻，候脈也。療，力照翻，治疾也�！�，中醫(yī)術(shù)語(yǔ)叫做“辨證論治”。其定義為：通過(guò)四診收集患者的病史、癥狀等臨床資料，根據(jù)中醫(yī)理論進(jìn)行綜合分析，分辨出證候，并擬定治療方法。包括辨證和論治兩個(gè)過(guò)程。辨證即是認(rèn)證識(shí)證的過(guò)程。所謂辨證，就是根據(jù)四診所收集的資料，通過(guò)分析、綜合，辨清疾病的病因、性質(zhì)、部位，以及邪正之間的關(guān)系，概括、判斷為某種性質(zhì)的證。論治又稱施治，是根據(jù)辨證的結(jié)果，確定相應(yīng)的治療方法，是理論與實(shí)踐相結(jié)合的體現(xiàn)，是理法方藥在臨床上的具體運(yùn)用，是指導(dǎo)中醫(yī)臨床工作的基本原則。在這個(gè)定義當(dāng)中，就已經(jīng)揭示中醫(yī)診療的規(guī)范化，從辨證到論治，其過(guò)程完全上述的診療規(guī)范。中醫(yī)的規(guī)范化歷史可以分為兩大部分，一個(gè)是醫(yī)經(jīng)體系，可以追溯到《靈樞》只是有關(guān)于針具標(biāo)準(zhǔn)的確立；另外一個(gè)就是經(jīng)方體系，以《神農(nóng)本草經(jīng)》以及仲景的《
傷寒雜病論》為主體，《神農(nóng)本草經(jīng)》中對(duì)藥物的品種分類、四氣五味、藥癥等都進(jìn)行非常標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范，而《傷寒雜病論》則是對(duì)病名分類、診斷、辨證、處方等進(jìn)行了規(guī)范。這些，都是我們古代圣賢的智慧結(jié)晶，比西方醫(yī)學(xué)要早幾千年。可惜的就是，唐宋之后，諷古之風(fēng)大盛，彌漫著“古方不能治今病”的錯(cuò)誤思想，導(dǎo)致前賢對(duì)中醫(yī)規(guī)范所做的貢獻(xiàn)付諸東流，中醫(yī)也逐漸走向衰敗。到最后，就不得不向西醫(yī)拿來(lái)“規(guī)范化診療”，以圖標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化。
2 中醫(yī)規(guī)范化診療的現(xiàn)狀與不足
自從新中國(guó)成立之后，政府有關(guān)部門對(duì)中醫(yī)藥規(guī)范化的工作，做出了很大的貢獻(xiàn)，尤其在上個(gè)世紀(jì)的八十年代，中醫(yī)規(guī)范化工作不斷深入，國(guó)家及地方相關(guān)部門、全國(guó)有關(guān)的學(xué)術(shù)組織都制定并頒布相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，其內(nèi)容涉及病證分類、診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)價(jià)等等。在辨證規(guī)范化上面，有人指出應(yīng)病證結(jié)合，選擇中醫(yī)具有治療優(yōu)勢(shì)的現(xiàn)代病種研究作為證候規(guī)范化的切入點(diǎn)[1]。還有提出綜合運(yùn)用金標(biāo)準(zhǔn)診斷、概率診斷、量表診斷構(gòu)建中醫(yī)證后診斷的思路[2]。在診療方面，研究成果不斷，如有《中醫(yī)心病診斷療效判斷標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》，還有國(guó)家相關(guān)部門頒布的《中醫(yī)臨床診斷術(shù)語(yǔ)》，以及各種版本的教科書。這都是我們中醫(yī)界目前所取得成績(jī)，但是卻存在不少的不足之處，經(jīng)筆者總結(jié)，選擇幾點(diǎn)主要的，列舉如下：
2.1 尊今薄古，參西忘中
目前，不少中醫(yī)規(guī)范化的診療內(nèi)容，基本上都是根據(jù)教科書而來(lái)�，F(xiàn)代中醫(yī)的教學(xué)，應(yīng)從民國(guó)開始，而民國(guó)時(shí)期第一所中藥專門學(xué)校――“北平中藥講習(xí)所”，其教材所采取的內(nèi)容基本上都是金元時(shí)期之后的為主，這個(gè)也是目前中醫(yī)教材的雛形，到了現(xiàn)在的“新世紀(jì)”教材，是換湯不換藥，在前面的幾版教材上面進(jìn)行抄襲，毫無(wú)亮點(diǎn)，證候分析更是欠充實(shí)，病因病機(jī)欠嚴(yán)謹(jǐn)，脈證方藥不一致等顯露出來(lái)。同時(shí)，以經(jīng)典為規(guī)范的重視程度太小，例如病名規(guī)范方面，主要就是以《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》的為標(biāo)準(zhǔn)，但是現(xiàn)在，卻是人為的制造一些病名，以求和西醫(yī)診斷相對(duì)應(yīng)，這種思維，并非中醫(yī)的辨證論治，所以在臨床上，那會(huì)有好療效？
目前，為了使得“中西醫(yī)”結(jié)合更加緊密，不少學(xué)者在制定中醫(yī)診療規(guī)范的時(shí)候，都會(huì)以西醫(yī)的檢驗(yàn)指標(biāo)作為重要的一項(xiàng)，有的甚至完全是參西忘中。例如西醫(yī)檢驗(yàn)中的血常規(guī)提示貧血，不少中醫(yī)就會(huì)以這一點(diǎn)來(lái)看病，反正見到貧血就說(shuō)血虛證，丟棄了中醫(yī)的兩個(gè)特征：辨證論治以及整體觀念，實(shí)際上就是參西忘中。
2.2 水平不同，認(rèn)識(shí)不一
對(duì)于中醫(yī)診療規(guī)范的制定，往往都是中醫(yī)院校的教授，或者相關(guān)中醫(yī)院的醫(yī)生。但是，參與制定的人員，其臨床水平不一樣，那對(duì)某個(gè)疾病的診療標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范也會(huì)不一致。這里面，多數(shù)存在個(gè)人的主觀因素在里面，缺乏一種客觀性。例如對(duì)一個(gè)疾病的證型分類，也會(huì)有不同的看法。這里面，因?yàn)槿狈σ环N有效的標(biāo)準(zhǔn)，所以并沒有一個(gè)真正的規(guī)范。迄今為止，目前建立的一系列診療規(guī)范并未被臨床廣泛接受、應(yīng)用。
2.3 拘泥理想，難以臨證
目前，很多醫(yī)院，其制定出來(lái)的中醫(yī)診療規(guī)范，基本上處于一種理想狀態(tài)，完全忽略臨床。中醫(yī)臨證，除了辨證論治和整體觀念之外，還需要運(yùn)動(dòng)觀念。在臨床上，疾病是變化多端的，很少見到單一的證候，不少時(shí)候出現(xiàn)診療規(guī)范當(dāng)中沒有的癥狀，但是，不少中醫(yī)醫(yī)院為了所謂的病歷規(guī)范化，就在病歷當(dāng)中強(qiáng)制性將某個(gè)證候安置在病名之后。
目前，我們要進(jìn)行中醫(yī)規(guī)范化診療，面對(duì)的不足之處太多了，這都需要我們一一解決的。
3 中醫(yī)規(guī)范化診療方案初探
在找到問題的所在，如何解決問題，才是目前要做的。如何才能避免上述的問題？關(guān)鍵還是在于選擇具備典范性、權(quán)威性、臨床性的著作，那就是仲景的《傷寒雜病論》，也就是“經(jīng)方”。經(jīng)方，其定義非獨(dú)指仲景方，而是指在經(jīng)方組方理論原則下形成，并在經(jīng)方框架理論指導(dǎo)下辨證應(yīng)用、可重復(fù)驗(yàn)證的方劑，其特點(diǎn)為組方嚴(yán)謹(jǐn)、量宏力專、效如桴鼓、應(yīng)用性強(qiáng)。所以，經(jīng)方具備以下特點(diǎn)：（1)具備經(jīng)方組方理論原則；（2)臨床辨證以經(jīng)方框架理論為指導(dǎo)；（3)具備循證醫(yī)學(xué)特征，可重復(fù)驗(yàn)證。所以，只有仲景經(jīng)方，是理論統(tǒng)一規(guī)范的，可重復(fù)驗(yàn)證的，才能夠勝任中醫(yī)規(guī)范化。以下，簡(jiǎn)要是筆者對(duì)經(jīng)方在中醫(yī)規(guī)范化診療當(dāng)中的方案進(jìn)行初步探討。
3.1 疾病名稱的使用
《傷寒雜病論》目前分為兩部，一是《傷寒論》，另一是《金匱要略》�！秱摗肥且浴叭幦�(yáng)”（以下簡(jiǎn)稱“六綱”)為綱，以“太陽(yáng)”、“少陽(yáng)”、“陽(yáng)明”、“太陰”、“厥陰”、“少陰”作為病名。而《金匱要略》基本上都是以臨床癥狀為目，以此定為病名。在臨床上，經(jīng)方對(duì)于疾病名稱的使用，可以兩者結(jié)合使用，在辨證與論治上都會(huì)有不同的提示。例如
胸痹，是一個(gè)臨床癥狀，在《金匱要略》中作為病名來(lái)使用，往往提示“滯”，是辨證的病機(jī)之一；而在《傷寒論》的“六綱”當(dāng)中，往往屬于“三陰”—“少陰”、“太陰”、“厥陰”之一，這個(gè)也是病機(jī)的提示。將兩者結(jié)合起來(lái)，往往可以得到快速選用方證的目的。
3.2 診療設(shè)備的運(yùn)用
診療設(shè)備，往往是使用西醫(yī)的，以化驗(yàn)、B超、CT的多用。這個(gè)屬于西醫(yī)的診斷手法，但是，是可以拿來(lái)借用到中醫(yī)上面。例如“經(jīng)方五診”（望、聞、問、脈、腹)中的望診，僅是建立在我們?nèi)庋劭梢姷幕A(chǔ)上，對(duì)于我們?nèi)庋劭床坏降�，例如微量蛋白尿、體內(nèi)腫瘤等，我們就無(wú)法用肉眼看到。這個(gè)時(shí)候，可以借助西醫(yī)的診療設(shè)備作為我們?cè)\法的延伸。
3.3 中醫(yī)診療方案細(xì)則
3.3.1 六綱辨證分類標(biāo)準(zhǔn)
3.3.1.1.六綱分類標(biāo)準(zhǔn)
對(duì)于六綱辨證分類，主要從病位、病性、病態(tài)、臨床表現(xiàn)來(lái)進(jìn)行規(guī)范，分為六大類證。例如：太陽(yáng)綱，其病位為陽(yáng)之表，病性為熱，病態(tài)為實(shí)，臨床表現(xiàn)：惡寒、
發(fā)熱（或未發(fā)熱)、
頭痛（或頭暈)、身痛項(xiàng)犟、鼻塞流體、無(wú)汗（或有汗)、咽癢（或咽痛)
咳嗽、聲音嘶啞、脈浮（或緩或緊)或脈促等。
3.3.1.2 方證對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)
什么叫“方證”？方證就是方證相應(yīng)。也就是說(shuō)，你所開具的處方，必須和你對(duì)治的疾病證候，要絲絲入扣，彼此相應(yīng)，才能達(dá)到顯著的預(yù)期效果。方證相應(yīng)中的“證”，應(yīng)該有兩層含義，一個(gè)是“證候”，另一個(gè)是臨床“癥狀”，換句話來(lái)講，方與證相應(yīng)，就是方子除與證候相對(duì)應(yīng)外，還要與臨床癥狀相對(duì)應(yīng)。不過(guò)，重點(diǎn)還是在于證候，這個(gè)是必須要具備的。以
吳茱萸湯證為例，本方原文主治“食谷欲嘔者，屬陽(yáng)明也”，“少陰病，吐利，手足厥冷，煩躁欲死”，“干嘔，吐涎沫，頭痛”。首先，此是太陰病的方子，這是其根本病機(jī)啊，而“吐、利、手足厥冷、煩躁、頭痛”則是使用
吳茱萸湯的重要指征。這個(gè)就是“吳茱萸湯證”。如果不守住“太陰病”這個(gè)證候，凡見“手足厥冷、煩躁、頭痛”，就用吳茱萸湯，這個(gè)是失去根本，動(dòng)手便錯(cuò)。陽(yáng)明的
大承氣湯證也可以出現(xiàn)“手足厥冷、煩躁、頭痛”啊。所以，對(duì)方證對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化制定，必須以六綱為基準(zhǔn)。
3.3.1.3 藥癥對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)
藥癥標(biāo)準(zhǔn)，必須以《神農(nóng)本草經(jīng)》為規(guī)范。而藥癥對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，則是從四氣五味、升降沉浮、六綱來(lái)進(jìn)行規(guī)范。在藥癥方面，更是要求細(xì)辨某個(gè)癥狀的確切病機(jī)，屬于六綱中的哪一綱的癥狀，然后選藥，要與癥狀的病機(jī)絕對(duì)的符合，主治絕對(duì)的恰當(dāng)，才允許加入原方當(dāng)中，完成一個(gè)完善的辨證施方的過(guò)程。如
桂枝加
葛根湯證，就是具備典型的太陽(yáng)中風(fēng)證，是
桂枝湯方證，但是，同時(shí)還有一個(gè)癥狀，就是“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”，是因?yàn)樘?yáng)中風(fēng)后導(dǎo)致陽(yáng)明津液不足而出現(xiàn)的癥狀。而葛根，正是陽(yáng)明的生津解痙藥，可以對(duì)治，這叫“藥癥符合”。
3.3.2 望診與脈診標(biāo)準(zhǔn)
3.3.2.1 望診標(biāo)準(zhǔn)
《難經(jīng)》上說(shuō)：“望而知之謂之神”。我們也主要從神色形態(tài)、舌象、分泌物幾個(gè)方面來(lái)規(guī)范，選取了重要的、常見的部分，與陰陽(yáng)、或者六綱進(jìn)行結(jié)合，從而有利于經(jīng)方辨證。例如望色，我們摒棄了五色對(duì)應(yīng)五行、五臟的學(xué)說(shuō)，直接將五色按照陰陽(yáng)寒熱進(jìn)行分類，更通俗易懂，有利于學(xué)習(xí)與實(shí)踐。
3.3.2.2 脈診標(biāo)準(zhǔn)
脈法，指的是經(jīng)方六綱的脈法，屬于陰陽(yáng)脈法體系，可以候知疾病的表里、虛實(shí)、寒熱，以及半表里，半虛實(shí)和半寒熱。例如脈浮，病在表。脈沉，病在里。脈遲，為寒，脈數(shù)，為熱。脈虛，是正氣不足，脈實(shí)有力，是邪氣有余。脈弦，多為半表里或者是寒熱虛實(shí)夾雜。
4 結(jié)語(yǔ)
制定中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)，是一項(xiàng)艱巨而復(fù)雜的任務(wù)，需要解決其共性技術(shù)問題，首先要實(shí)現(xiàn)中醫(yī)四診信息定性定量規(guī)范、中醫(yī)證類診斷規(guī)范、中醫(yī)證候規(guī)范基礎(chǔ)上的方證對(duì)應(yīng)，在癥狀、證候、方劑規(guī)范的基礎(chǔ)上，建立中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)制定模式，最終制定有據(jù)可循的中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)程序與規(guī)范。
