中西匯通:洪鈞醫(yī)案——我的大劑量

頑固尿失禁

孫jq，男，59歲，威縣邵固村人，2007年12月21日初診。
尿頻、尿急、尿失禁逐漸加重5年。近2年終年不愈。白天一般可以走到廁所，夜間則天天尿床。自稱尿床不是大脬，而是睡眠中點滴不斷。又稱夏天輕、冬天重，好天輕、變天重，但即便是夏天也是夜夜尿床�；颊咦约赫f：我這小便不正常的癥狀什么都有：尿頻、尿急、尿失禁、尿不盡、尿中斷、尿滴答（尿不成線)早就全備了。就診時，大約5分鐘去廁所一次。他說，平時在家沒有這么勤，但也很難超過20分鐘就要去一次廁所。又，白天每次小便都有大便——盡管量都很小。近5年來一直在治療，從無明顯療效。在邢臺鋼鐵公司醫(yī)院做過膀胱鏡，在河北醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院做過尿動力。均懷疑前列腺肥大，曾經(jīng)住院準(zhǔn)備手術(shù)，因為主治大夫無把握臨時取消手術(shù)。服西藥、中成藥不計其數(shù)，又曾服某中醫(yī)開的中藥60多付，似乎一度略輕，但不見大好。停藥后很快如前。體型高瘦，面色蒼黃。食欲可、睡眠可。又自幼好犯口瘡——口腔潰瘍，半個月沒有潰瘍的情況很少。精神可，可以勞動。脈象略見沉弦，舌暗淡潤苔白水滑。又稱已經(jīng)完全沒有性功能，偶爾想到過去的經(jīng)驗就有小腹和外陰不嚴(yán)重的墜疼。
處理如下：
黨參15黃芪20五味子10山萸肉10附子10生山藥20桂枝20陳皮20生甘草5。
水煎日一付。
補中益氣丸9克日3次
金匱腎氣丸9克日3次
12月29日再診：服上方的前3天似乎病情加重，近3天略輕，總之不是大好。盡管如此，患者頗欲繼續(xù)治療。蓋因為我略有虛名，他認(rèn)為我必然有辦法控制病情——盡管開始服藥似乎病情加重。他懇請我想辦法——病情太痛苦了，晚上睡覺要騎著便盆，還是要尿床。成藥如前，煎劑加干姜6生姜30肉蓯蓉15當(dāng)歸8白芍20川芎10懷牛膝20補骨脂15生三仙各10，五味子加至15，黃芪加至30。

按：該患者的病機就是腎陽大虛。西醫(yī)一般會診為前列腺肥大。但是，肥大的前列腺不足以解釋何以會以尿失禁為主要表現(xiàn)。近十多年來，我治此證的方藥均大體如上，從未見無效者——該患者是療效最差的。
歡迎討論。

我用的大劑量

此案已經(jīng)作為主體帖子貼過，但此前用的不是大劑量�，F(xiàn)在先把此前的病歷重新扼要交代一下。
頑固尿失禁

孫jq，男，59歲，威縣邵固村人，2007年12月21日初診。
尿頻、尿急、尿失禁逐漸加重5年。近2年終年不愈。白天一般可以走到廁所，夜間則天天尿床。自稱尿床不是大脬，而是睡眠中點滴不斷。又稱夏天輕、冬天重，好天輕、變天重，但即便是夏天也是夜夜尿床�；颊咦约赫f：我這小便不正常的癥狀什么都有：尿頻、尿急、尿失禁、尿不盡、尿中斷、尿滴答（尿不成線)早就全備了。就診時，大約5分鐘去廁所一次。他說，平時在家沒有這么勤，但也很難超過20分鐘就要去一次廁所。又，白天每次小便都有大便——盡管量都很小。近5年來一直在治療，從無明顯療效。在邢臺鋼鐵公司醫(yī)院做過膀胱鏡，在河北醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院做過尿動力。均懷疑前列腺肥大，曾經(jīng)住院準(zhǔn)備手術(shù)，因為主治大夫無把握臨時取消。服西藥、中成藥不計其數(shù)，又曾服某中醫(yī)開的中藥60多付，似乎一度略輕，但不見大好。停藥后很快如前。體型高瘦，面色蒼黃。食欲可、睡眠可。又自幼好犯口瘡——口腔潰瘍，半個月沒有潰瘍的情況很少。精神可，可以勞動。脈象略見沉弦，舌暗淡潤苔白水滑。又稱已經(jīng)完全沒有性功能，偶爾想到過去的經(jīng)驗就有小腹和外陰不嚴(yán)重的墜疼。
處理如下：
黨參15黃芪20五味子10山萸肉10附子10生山藥20桂枝20陳皮20生甘草5。
水煎日一付。
補中益氣丸9克日3次
金匱腎氣丸9克日3次
12月29日再診：服上方的前3天似乎病情加重，近3天略輕，總之不是大好。盡管如此，患者頗欲繼續(xù)治療。蓋因為我略有虛名，他認(rèn)為我必然有辦法控制病情——盡管開始服藥似乎病情加重。他懇請我想辦法——病情太痛苦了，晚上睡覺要騎著便盆，還是要尿床。成藥如前，煎劑加干姜6生姜30肉蓯蓉15當(dāng)歸8白芍20川芎10懷牛膝20補骨脂15生三仙各10，五味子加至15，黃芪加至30。
2008-1-15日四診：病情仍不見大好，但自覺體力精神較前好�；颊哂盅a充說，常感四肢冰涼，雙踝部尤甚。脈象略見沉弱，舌略淡。

改方如下：

黃芪120人參20黨參20熟地40五味子20山萸肉15附子20干姜15桂枝20陳皮20茯苓20白術(shù)15金櫻子15生甘草5生姜50。水煎日一付。
補中益氣丸9克日3次
金匱腎氣丸9克日3次
囑咐鍛煉提肛肌，方法從略。

上方對我來說，是很少用的大劑量。
效果如何，仍無把握——此證太頑固了。
故我告訴他：如果5天后不見大效，即不再使用大劑量。即此證不可能急取，要改為緩圖。但方子的藥味還是大體如上，只是減少劑量。
是否繼續(xù)治療，讓患者自己決定。
他還是希望我繼續(xù)盡力。
下次他來，將給他另加生硫磺0.5～1g口服，日一二次。

按：該患者的病機就是腎陽大虛。西醫(yī)一般會診為前列腺肥大。但是，肥大的前列腺不足以解釋何以會以尿失禁為主要表現(xiàn)。近十多年來，我治此證的方藥均大體如上，從未見無效者——該患者是療效最差的。
歡迎討論。

劑量確實夠大了，這個病人是否能夠先用導(dǎo)尿，并訓(xùn)練膀胱，輔以服中藥，療效是否會更好呢？因為如果不持續(xù)導(dǎo)尿，根本沒有辦法來鍛煉提胱肌。

引用第2樓羅本遜于2008-01-16 16:02發(fā)表的  :
劑量確實夠大了，這個病人是否能夠先用導(dǎo)尿，并訓(xùn)練膀胱，輔以服中藥，療效是否會更好呢？因為如果不持續(xù)導(dǎo)尿，根本沒有辦法來鍛煉提胱肌。

內(nèi)行的見解。

1月20日患者再診：自稱癥狀明顯好轉(zhuǎn)。白天小便共約4、5次——接近常人。夜間也明顯好轉(zhuǎn)——但仍尿床。我準(zhǔn)備給他保留尿管、中藥改服小劑量，他愿意再服大劑量。他說，這是他到處求治以來療效最好的一次。我對大劑量最后結(jié)果如何沒有信心，但只好照顧患者的要求。
下次不見繼續(xù)好轉(zhuǎn)，仍改為中西醫(yī)結(jié)合綜合療法。

樓主好案，關(guān)注學(xué)習(xí)中／

更正：
主帖中有一處明顯的筆誤：
不是50％的葡萄糖，而是10％的葡萄糖。
此外還有不很重要的疏忽。

關(guān)注學(xué)習(xí)中

脈沉弦，舌暗淡苔水滑，此水停下焦，宜五苓散

贊成zhaihaitao的意見,小便不利者,多考慮太陽氣化不利,內(nèi)經(jīng)有云:膀胱者,州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。小便不利,乃膀胱氣化不利而已.

可加麻黃和蜂房。

配合活血化瘀通經(jīng)活絡(luò)中藥坐浴，每日三次，可能會見些效果。