《圣方治驗錄》學術經驗研究——“血得水谷之精乃行”之我見
鄧森濤
鄒趾痕被任應秋先生明確列為近代善用經方的四位醫(yī)家之一, 其代表著作《圣方治驗錄》記載鄒氏醫(yī)案20 則、醫(yī)論醫(yī)話9 則。其治病不拘于成說, 而是以辨證論治為準繩, 其特點不僅體現(xiàn)在對女子“血不宜涼”觀點的批判( 見本刊2013 年第1 期54 頁) , 還體現(xiàn)在鄒氏根據(jù)自己對《內經》的研究提出了“血得水谷之精乃行”的觀點, 他說: “營行脈中, 衛(wèi)行脈外,皆營衛(wèi)之氣, 與流行之精液, 合和而后流行, 非單獨熱氣加入, 便能流行矣。今俗醫(yī)之邪說曰, 得熱則行,則是不知得水谷之精液乃能流行之理也�！惫P者認為鄒氏所說的流行, 除了指營血的正常運行之外, 更多的是指婦女月經的生理功能的正常表達。鄒氏指出營血的運行, 是營氣、衛(wèi)氣、津液一起運行周身, 并不是只要有熱氣的推動, 營血就能夠正常流行, 在這個過程中, 要有水谷津液的不斷加入、補充, 營血的運行才能夠正常。而正是由于水谷津液的不斷補充, 婦女的一些生理現(xiàn)象才能夠正常表達。例如月經不至, 此時若不明白“血得水谷之精乃行”的道理, 而不加辨證地妄用熱藥, 以求血行, 則會產生諸如干血等變證。根據(jù)《內經》的相關論述可知, 營血的產生與流行是多臟腑功能互相配合的結果, 如《素問?陰陽應象大論》指出: “南方生熱, 熱生火, 火生苦, 苦生心,心生血, 血生脾�！薄端貑�?六節(jié)藏象論》指出: “肝者罷極之本, 魂之居也。其華在爪, 其充在筋, 以生血氣�！贝藙t指出心肝兩臟具有生血的功能。但是, 中醫(yī)學更強調中焦脾胃運化水谷之精華而化生的營血。《靈樞?決氣》篇指出: “何謂血? 岐伯曰: 中焦受氣取汁, 變化而赤, 是謂血�！彼^“中焦受氣取汁”則是指中焦脾胃運化水谷吸收精微的過程�！鹅`樞?營衛(wèi)生會》篇指出: “中焦亦并胃中, 出上焦之后, 此所受氣者, 泌糟粕, 蒸津液, 化其精微, 上注于肺脈, 乃化而為血, 以奉生身, 莫貴于此, 故獨得行于經隧, 命曰營氣�！贝硕谓浳囊鄰娬{了營血的生化過程中中焦脾胃接受水谷之氣, 進而泌糟粕、蒸津液、化精微的過程,正是由于有了水谷之精的不斷滋養(yǎng), 才能有精微上注于肺脈, 化而為血�！秲冉洝氛J為這種由水谷之精直接化生而來, 奉養(yǎng)全身的營血是相當寶貴的, 故曰“莫貴于此”。鄒氏提出“血得水谷之精乃行”的觀點,批判了那種把婦女月經不至的治療簡單地依賴于溫熱藥物運用的作法, 從而指出營衛(wèi)津一體流行, 需要水谷津液不斷補充, 這種認識從本質上講是重視氣血化生的源頭, 是重視中焦脾胃的正常生理功能在婦女月經正常表達中的重要作用, 具有積極的臨床指導意義。
筆者謹遵鄒氏教誨, 將其理論用于指導臨床, 獲效滿意。如治丁某, 女, 22 歲, 2009 年8 月23 日初診。右寸不滿, 關稍數(shù), 較大, 尺下部不應; 左弱。舌淡, 苔白厚膩。自述曾有淺表性胃炎。自訴已停經3個月,紊亂7+ a, 13歲初潮, 未婚, 有性生活史, 無小產史。
現(xiàn)見胃脹, 飯后為甚, 大便2～3 d 一次, 干結, 偶有肛門出血, 肢冷, 冬為甚, 小便正常。處方: 川
桂枝15g ,
白芍25 g , 生
白術20 g,
云苓15 g, 炙
甘草15 g ,
當歸15 g, yin羊藿15 g ,
肉蓯蓉15 g , 法
半夏10 g, 干
姜10 g ,
薏苡仁20 g , 潞
黨參20 g 。8月30 日二診: 右脈齊取關浮, 單取寸上不滿, 按關寸下亦消失, 尺去( 先按尺部, 再按關部, 尺下部增大但無力, 下同) ; 左弱。舌淡紅苔白厚膩, 分布不均。
服前方后大便每天1～2 次, 不干結, 排便后無疲倦等不適。胃脹, 飯后為甚, 自覺如有物塞。處方: 川桂枝15g , 白術15 g , 云苓15 g,
干姜片15 g, 潞黨參20 g ,
葛根20 g , 制附片10 g,
炙甘草20 g ,
菟絲子10 g 。
9 月6 日三診: 右脈舉之關浮, 單取寸上不滿, 尺去; 左弱, 尺去。舌尖紅, 苔白腐。服前方大便1 次/ d,胃脹好轉, 僅飯后稍覺痞悶。處方: 川桂枝12 g, 白芍15 g , 干姜15 g, 白術15 g, 潞黨參20 g ,
當歸片15 g, 葛根20 g ,
薏苡仁20 g, 云苓15 g , yin羊藿15 g,
菟絲子15 g, 炙甘草15 g ,
韭子10 g 。
9 月13 日四診: 右脈寸滿位, 偏外, 尺去; 左脈弱稍改善, 尺弱。舌尖紅, 苔白腐。諸癥好轉, 無不適,納佳, 惟覺唇干。處方: 川桂枝12 g, 白芍15 g, 干姜15 g , 白術15 g, 潞黨參20 g , 當歸片15 g, 葛根20 g,薏苡仁20 g, 炙甘草15 g , 韭子10 g , 菟絲子15 g , yin羊藿15 g ,
鹿角霜10 g,
桑葉20 g 。
之后始終以上方為基礎, 根據(jù)兼癥, 略微加減�；颊咴诮浹ｉ]5+ 月之后于2009 年10 月4 日經來,9 日干凈, 色正常, 量稍多, 有血塊, 第1 天
痛經。后繼續(xù)調理而愈。
按: 初診時患者右關脈大, 稍數(shù); 舌淡, 苔白厚膩; 胃脹, 大便2～3 d 一次且干結,提示脾運不健,濕邪內阻, 腐穢不去。右寸不滿, 提示中氣虛不能充養(yǎng)上焦; 右尺下部不應, 肢冷, 提示腎陽不足; 左脈弱提示血分不足。綜合考慮證屬太陰虛滿, 濕邪內阻,腐穢不去, 兼有血虛, 其本在于太陰脾虛。故治療從調理太陰入手, 以求運脾陽、泄?jié)彡�、去腐穢、養(yǎng)陰血之功。方取桂枝加
芍藥湯合
苓桂術甘湯加減。二診時大便每天1～2 次, 不干結, 排便后無疲倦等不適,提示脾家實, 腐穢去; 右脈齊取關浮, 提示病位主要在中焦; 單取寸上不滿, 按關寸下亦消失, 提示病情雖較上次有所改善, 但中氣仍虛; 尺去較上次尺下部不應也有改善。腐穢已去, 宗仲景“太陰為病, 脈弱,其人續(xù)自便利, 設當行
大黃、芍藥者, 宜減之, 以其人胃氣弱, 易動故也”之訓, 去芍藥, 加葛根升提中氣,加
附子加強溫運脾陽, 加菟絲子益腎陽養(yǎng)陰精增天癸。三診時患者大便正常, 胃脹明顯改善; 右脈舉之關浮, 單取寸上不滿, 尺去, 提示病位仍主要在中焦,按關寸部已不失, 提示病情好轉, 兩尺見去象, 提示應加強益腎之力。四診時患者諸癥好轉, 右脈寸有外偏之象, 提示其人有外感之象, 但其人體質偏虛, 脾虛為甚, 其他癥狀不明顯, 故僅加一味桑葉散之。其經來時痛經, 正如張錫純所說: “女子月信, 若日久不見, 其血海必有堅結之血。治此等證者, 但知用破血通血之藥, 往往病猶未去, 而人已先受其傷�！惫什挥渺铕鲋ǘ冀K以治太陰脾虛為主, 兼顧少陰腎陽的不足。鄒氏在《內經》相關論述的基礎上悟出血之所以能正常流行, 關鍵不在于運用溫熱藥與否, 最重要的是常有水谷之精微的加入, 營血的正常生理功能才能夠表達出來, 基于這樣的認識鄒氏提出“血得水谷之精乃行”的觀點。筆者認為鄒氏的觀點在臨床中有一定的指導意義, 特別是對一些
月經后期, 甚或
閉經的病案, 提示臨床不可妄用溫熱之藥, 強行逼迫經血來行, 應該重視“得水谷之津液乃能流行之理”, 如若患者本身就有脾胃功能障礙的癥狀, 則更應給予足夠的重視。
