經(jīng)方讀書社:向你推薦《名家教你讀醫(yī)案》

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向你推薦《名家教你讀醫(yī)案》
一套值得向初入中醫(yī)臨床醫(yī)生推薦的書—《名家教你讀醫(yī)案》
這套書共6本，從2010年6月開始出版第1輯，今年3月隨著第6輯的出版，該書已經(jīng)出齊。每一輯均是從醫(yī)案中領(lǐng)會名醫(yī)理法方藥思路的18堂課。在當(dāng)當(dāng)網(wǎng)這套書熱銷已久，且得到讀者的一致好評�。╤ttp://product.dangdang。com/main/product.aspx?product_id=20883343)
該書是作者在認(rèn)真閱讀了近百位名老中醫(yī)的醫(yī)案類學(xué)術(shù)著作后，遴選出原著中最精華的醫(yī)案進行了詳細(xì)研讀并予以畫龍點睛的評述，使這些名老中醫(yī)在醫(yī)案中蘊涵的理法方藥經(jīng)驗得以較好的傳承和弘揚。。。。。。

第6輯目錄

第1講  領(lǐng)航中醫(yī)是經(jīng)方——黃煌內(nèi)科經(jīng)方醫(yī)案理法方藥思路評述
  一、經(jīng)方臨證，發(fā)揚仲景
  二、經(jīng)方闡奧，還本出新
第2講  集創(chuàng)良方祛百病——陳樹森經(jīng)驗方醫(yī)案理法方藥思路評述
第3講  內(nèi)外證治本才目通——吳震西內(nèi)病外治醫(yī)案理法方藥思路評述
第4講  巧用時方馭雜病——承忠委時方治雜病醫(yī)案理法方藥思路評述
第5講  幼人之幼善治幼——何世英兒科醫(yī)案理’法方藥思路評述
第6講  思接仲景重扶陽——徐小圃兒科醫(yī)案理法方藥思路評述
第7講  仲景余韻響杏壇——董廷瑤六經(jīng)診治發(fā)熱醫(yī)案理法方藥思路評述：
第8講  妙合眾法謂之乖L一王伯岳“和”法治療小兒病醫(yī)案理法方藥思路評述
第9講  小八，諸疾從肺治——劉弼臣調(diào)肺法治療肺外疾病醫(yī)案理法方藥思路評述
第10講  宏涉約取拯孩嬰——王鵬飛兒科醫(yī)案理法方藥思路評述
第11講  膽識兼具挽急危——章次公小兒急性熱病醫(yī)案理法方藥思路評述
第12講  承前啟后樹一幟——韋文貴眼科醫(yī)案理法方藥思路評述
第13講  妙手解惑辨治新——陸南山眼病醫(yī)案理法方藥思路評述
第14講  江南日眼科一奇葩——姚和清眼病醫(yī)案理法方藥思路評述
第15講  真積力久醫(yī)乃成——干祖望耳鼻喉病醫(yī)案理法方藥思路評述
第16講  方寸之間鑄岐黃——蔡福養(yǎng)耳鼻病醫(yī)案理法方藥思路評述
第17講  彈丸之地顯神通——張贊臣咽喉病醫(yī)案理法方藥思路評述
第18講  善于走馬看咽喉——言庚孚咽喉病醫(yī)案理法方藥思路評述

第7講  仲景余韻響杏壇——董廷瑤六經(jīng)診治發(fā)熱醫(yī)案理法方藥思路評述（節(jié)錄)
一、太陽病及其并病合病證治按評
1. 太陽陽明并病案（麻杏石甘湯證)
案1  溫毒犯肺熱閉案 朱某，男，9個月。1962年6月30日住院治療。
發(fā)熱咳嗽氣急2日，體溫39.5℃。兩肺散在性濕啰音。胸透：右上肺片狀陰影，合并右上后段肺不張。診斷為腺病毒肺炎，西藥治療4天無效。體溫更趨上升，出現(xiàn)煩躁氣急、面色蒼白、唇口青紫，7月4日請中醫(yī)會診。
現(xiàn)證：咳嗽日久，發(fā)熱5日（39.5℃)；汗出而喘，痰阻不暢，煩吵不安，面白唇青，哭則無淚，便溏溲少，舌紅苔潤，二脈浮數(shù)。指紋青紫，直通三關(guān)。溫毒犯肺，里熱郁閉。處方：麻黃、生甘草各2.4 g，杏仁、生黃芩各6 g，生石膏（先煎)24 g；另熊膽1.5 g，麝香0.09 g，研末化服，1劑。
翌日熱減，體溫38.5℃，涔涔汗出，氣急較緩，咳嗽尚多，胃氣稍動，大便溏粘，舌紅潤，脈滑數(shù)。清火解毒，再以原法。處方：麻黃、生甘草各2.4 g，杏仁、生黃芩各6 g，生石膏（先煎)15 g，川連2.4 g，葛根、竹茹各6 g，橘紅3 g，熊膽1.5 g，麝香（化服)0.06 g，1劑。
7月6日三診：昨曾大汗，形體較軟，今晨活潑，余熱未盡（38.2℃)，痰稠便溏，舌紅，苔灰薄黃。癥勢大緩，病入坦途。續(xù)以清肺化痰，以桑葉、枇杷葉、竹茹、紫菀、杏仁、麥冬、川貝、百部之類調(diào)治而愈。
原按：患兒高熱5天，汗出而喘，煩躁不安，是為溫毒犯肺，邪熱壅閉，故用麻杏石甘湯發(fā)越郁熱，加熊麝散解毒瀉火、清心豁痰。1劑熱即漸降，因大便溏粘，氣急較緩，續(xù)予前方合葛根芩連湯。三天后諸癥趨平。
評述：1.本案腺病毒肺炎，煩躁氣急、面色蒼白、唇口青紫諸證示已并發(fā)呼吸、循環(huán)衰竭，病情危重。2.《傷寒論》：“發(fā)汗（下)后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”汗出而喘為主證，汗出后通常熱減，本案高熱故加大石膏與麻黃的藥量比例。初診加黃芩清肺熱。3.二診大便溏粘，熱邪得入陽明，故合入葛根芩連湯，再加竹茹、橘紅疏化熱痰。三診病急已緩，予宣肺請熱、化痰潤肺善后。4.熊麝散：為董老創(chuàng)制治療腺病毒肺炎等導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的專方，相對于“溫病三寶”、抱龍丸等清熱解毒、涼心豁痰、醒腦鎮(zhèn)痙之品，熊麝散則集中于清火解毒、開郁除壅。取其方小力專效宏，專擅治療腺病毒肺炎的痰、熱、昏、痙。熊麝散的應(yīng)用須在實證之始，原則上不超過3劑。寒涼而香竄，當(dāng)中病即止，否則損胃傷正。5.董老所創(chuàng)，對于今人治療非典、禽流感等急重肺系傳染病提供了寶貴的臨床經(jīng)驗。

2.太少兩感、久熱不退案（附子湯合加味桂枝湯證)
案2  郭女，６歲。１９９４年１１月１７日診。
 患兒自今年５月起間歇性弛張發(fā)熱，每次４至７天，最高體溫達４０℃，發(fā)熱時神萎，乏力，納呆，并伴有寒戰(zhàn)。先住市一醫(yī)院診治，查無確診，后兒科醫(yī)院經(jīng)血培養(yǎng)、胸片、Ｂ超、心掃描、肝脾ＣＴ，以及查找瘧原蟲、紅斑狼瘡細(xì)胞、肥達反應(yīng)、骨髓象等各項檢查，均無陽性發(fā)現(xiàn)，惟血沉３０ｍｍ／小時。曾請院外專家二次大會診，經(jīng)各種西藥治療，發(fā)熱依然如故。因病無好轉(zhuǎn)，診斷仍為“發(fā)熱待查”，又要“腰穿刺”檢查，家屬不允，自訴已耗資７萬余元，要求出院，轉(zhuǎn)請中醫(yī)治療。有人曾作少陽證治，用小柴胡湯而無功，以少陽證不可能逗留如此之久也。今辨證：見經(jīng)常寒顫發(fā)熱，熱甚時４０℃以上，汗出淋漓，肢冷。住院７個月，持續(xù)發(fā)熱。來診時精神萎靡，面色無華，舌淡苔薄，神安不躁，脈微細(xì)，但重按尚有力。根據(jù)上述情況，從“久”字著眼，以久病必虛，深入少陰；又根據(jù)形神、脈象，則為內(nèi)有郁陽，故治以附子湯，甘溫以和少陰之熱，加桂枝以通陽，而制寒戰(zhàn)高熱大汗也。處方：桂枝３g，淡附片５g，炒白芍、太子參各６g，茯苓、青蒿、白薇、花粉各９g，炙甘草３g，５劑。
二診：服上藥２劑后，熱度不作，舌凈無苔，胃納正常，便下通調(diào)。再以附子湯加味。處方：太子參９g，淡附片４g，炒白芍６g，焦白術(shù)、茯苓、青蒿、白薇各９g，川石斛、炙甘草各３g，５劑。
三診：病情穩(wěn)定，下方調(diào)理之。處方：白參須（另燉代茶)６g，焦白術(shù)、茯苓、生扁豆、炒谷麥芽各９g，清甘草３g，７劑。
原按：患兒間歇發(fā)熱已７個月，辨證首先從“久”字著眼，以久病必“虛”也。又經(jīng)細(xì)察詳辨，患兒精神萎靡，面色無華，脈息微細(xì)，但重按有力，此乃病邪雖已深入少陰，而形體尚有實處，且中有郁陽，而發(fā)熱乃系假象。少陰病主證為脈微細(xì)，但欲寐，寐字作活看，亦可作靜而不躁解。本例患兒的脈證符合少陰證，故治從少陰，方用仲景附子湯主之，甘溫退大熱，熱病用熱藥，為反治之法。方中附子溫陽扶正；白芍和血；太子參、茯苓、甘草益氣健脾；花粉補虛安中；用桂枝一藥者，因內(nèi)有郁陽，取其通陽，以制寒戰(zhàn)高熱，且使有汗能止也；配以青蒿、白薇，乃可治陽氣浮越熱盛之要藥，故有熱者倍之。辨證精確，投藥中的，故２劑熱退。復(fù)診再予上方化裁，發(fā)熱不作，療效鞏固。再經(jīng)調(diào)理，康復(fù)而安。
評述：本案為太少兩感證，董老取附子湯與加味桂枝湯合方�；純弘m然西醫(yī)檢查重要臟器未發(fā)現(xiàn)明顯病變，但已內(nèi)呈少陰陽氣虧耗，外現(xiàn)太陽中風(fēng)桂枝加附子湯證（其方證表現(xiàn)如寒顫高熱、汗出肢冷、面色無華、舌淡苔薄等)�！秱�寒論》原文：“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”；“太陽病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)者，桂枝湯主之”；“病人藏?zé)o他病，時發(fā)熱，自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯主之”。董老治療小兒久熱、汗出，營衛(wèi)已虛弱之“發(fā)熱不清、營衛(wèi)已耗”者，常予桂枝湯加白薇、青蒿捷效，名之加味桂枝湯。
二診時熱度不作、舌苔已化、納振便暢，治法由兩解表里改為附子湯溫健少陰，青蒿、白薇、石斛護津透邪。久熱當(dāng)固護陽氣，又當(dāng)防范傷陰；扶正還應(yīng)注意殘留外邪的透達。

3.太少兩感、陽亡欲脫案（真武湯合麻附辛湯證)
案3  唐女，2歲。
主訴：素體羸弱，近日發(fā)熱（就診時體溫38℃)。
診查：咳逆喘促，鼻煽面青，痰聲漉漉，自汗淋漓，眼眶凹陷，四末厥冷，大便泄利，舌苔白膩，脈沉細(xì)數(shù)。
辨證：證屬陰盛于內(nèi)，陽亡于外，正虛欲脫。
治法：急擬麻黃附子細(xì)辛湯以救其逆。
處方:麻黃（帶根節(jié))4.5g，淡附片、細(xì)辛各2.4g， 茯苓9g， 淡干姜3g ，五味子2.4g ，焦白術(shù)9g ，1劑。
二診：藥后陽氣漸回，面色稍潤，二目見淚，自汗亦減，舌苔轉(zhuǎn)膩，發(fā)熱未除（體溫38℃)，咳逆，便泄一天五六次，小溲短少，四肢不溫，脈象細(xì)數(shù)。里寒有溫化之機，尚未離乎險境。宗原法真武湯為主出入。處方：淡附片3g， 淡干姜2.4g，茯苓、焦白術(shù)各9g，細(xì)辛、五味子各2.4g，陳皮3g，姜半夏9g，桂枝2.4g， 川貝粉（包)3g， 1劑。
服藥后陽回肢溫，面潤泄瘥，唯痰咳氣逆，苔膩脈滑。乃腎不納氣，痰飲未化。以二陳合三子，參入黑錫丹，2劑告平。
原按：本例之病，起于太少兩感，旋呈陽亡欲脫，故勉以麻黃附子細(xì)辛合真武。因其下利，去芍藥而用五味子，以干姜代生姜，守中陽而納腎氣。一劑癥見好轉(zhuǎn)，續(xù)予原法，去麻黃易以桂枝，重在安表。藥下陽回肢溫，已出險境矣。
評述：1.復(fù)習(xí)《傷寒論》相關(guān)原文：第91條：“傷寒醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里，后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表，救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。”第281條：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也。”第283條：“病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰。” 第285條：“少陰病，脈細(xì)沉數(shù)，病為在里，不可發(fā)汗�！钡�286條：“少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽故也�！钡�300條：“少陰病，脈微細(xì)沉，但欲臥，汗出不煩，自欲吐，至五六日，自利，復(fù)煩躁，不得臥寐者，死�！钡�301條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之�！�
 2.什么叫太少兩感？就是太陽和少陰感寒而同時發(fā)病。前案屬少陰陽虛兼太陽表虛證，本案屬少陰陽虛兼太陽表寒證。為兩經(jīng)兼病亦即表里同病，當(dāng)視其表里證之輕重緩急而確定治療側(cè)重點或具體步驟，是先表后里還是先里后表，抑或表里同治。尚未見下利清谷、手足厥冷等少陰陽虛陰盛之證，可用麻黃細(xì)辛附子湯表里同治，溫陽發(fā)汗；如證見下利肢厥，則少陰陽虛較甚，里虛為急，當(dāng)側(cè)重先溫其里，急救少陰之陽。
3.何以會太陽與少陰同��？乃素體陽虛體弱之人感受寒邪直中而病。
4.陽虛而見發(fā)熱，還可見陰盛于內(nèi)而格陽于外的格陽證和脫陽亡陽證，其雖有發(fā)熱，但手足厥逆，身反不惡寒，同時必有下利清谷、脈微欲絕之里虛寒盛。
5.本案素體羸弱、面青厥冷、脈沉細(xì)數(shù)為少陰里病，發(fā)熱咳喘、鼻煽痰鳴、舌苔白膩，為太陽之表。病至汗多目陷、四末厥冷、虛痰上壅為微陽外亡，已呈少陰厥脫之勢，且大便泄利，下元失固。真武湯固護真陽、救內(nèi)外之虛寒，制水氣上逆。陽虛表寒之證，以麻附辛助陽解表、定喘平逆。
6.董老用細(xì)辛配麻黃既可祛痰利水又可治咳逆上氣，因有汗多用帶根節(jié)的麻黃發(fā)中有收。

二、陽明病證治按評
陽明經(jīng)熱、腑實津傷案（加味白虎湯證)
案4  楊女，10歲。1962年6月3日初診。
主訴：壯熱不退，已有一周(39.5～40℃)，神志昏迷，狂妄不安，便結(jié)九天，矢氣頻轉(zhuǎn)，手足掣搐，汗少溲赤。
診查：兩脈數(shù)實，舌苔黃膩。
辨證：治法：是陽明經(jīng)腑實熱，擬通腑結(jié)，下實熱。
處方：川厚樸3g，生枳實6g，西大黃9g，玄明粉（沖)6g，紫雪丹（化服)3g，1劑。
二診：6月4日。神志仍昏，大便未下，汗出較多，小溲赤澀。脈象同前而舌絳苔燥。為實熱逗留腸胃，勢已化燥。改用白虎加味以透邪清熱，生津潤燥。
處方：生石膏（先入)60 g,知母6g，生甘草3g，陳粳米（包)、鮮生地各30g，花粉9g，鮮竹葉50片，鮮菖蒲6g，紫雪丹（化服)3g， 1劑。
三診：6月5日。藥后解大量宿糞，熱和神清，知饑索食，津津有汗。舌轉(zhuǎn)滋潤，脈象平靜。然余熱未清，防其死灰復(fù)燃。擬竹葉石膏湯2劑。
藥后熱清神安，調(diào)理而愈。
 原按：本例急驚昏迷掣搐，是因陽明經(jīng)腑實熱所致．用大承氣釜底抽薪，未見顯效，大便不下。此時病邪化火化燥之勢轉(zhuǎn)甚，故改進白虎湯加味清透泄熱，增液潤燥。藥后腑氣得通，熱勢頓和，神識即清，驚搐就定。此亦吳鞠通氏增水行舟之變法也。
評述：1.本案初診用大承氣湯攻下未下，二診方未用承氣類方而反得“大量宿糞”，值得推敲。
2.初診方治有誤，問題出在辯證。看到陽明經(jīng)腑實熱的凸顯一面，忽略了津傷液耗的隱蔽一面。
3.壯熱不退已一周、手足掣搐、便結(jié)九天、汗少溲赤，顯然除了陽明病經(jīng)熱、腑實外，還當(dāng)考慮津液已經(jīng)虧耗，清退陽明經(jīng)熱與攻下陽明腑實是不夠的。陰液不足輒祛邪無力。
4.陽明經(jīng)之盛熱急需白虎，陽明腑實矢氣頻轉(zhuǎn)當(dāng)承氣急下，陰液不足當(dāng)顧護。故初診時當(dāng)考慮用增液白虎承氣湯來護津清熱通腑實。
5.二診時“神志仍昏，大便未下，汗出較多，小溲赤澀，脈象滑實，”舌絳苔燥已陰涸化燥。此時，就不能再用苦溫燥烈之大承氣湯，改用以清代下之法斡旋。且邪熱已入營分，雖陽明胃實便秘而忌大下，宜辛涼與清解相合，以疏達之品使內(nèi)結(jié)之熱邪松化。據(jù)“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”法則，董老用生地、花粉、鮮竹葉、鮮菖蒲來養(yǎng)陰滋液、涼營透熱、化痰醒神。配紫雪丹清熱鎮(zhèn)痙、解毒開竅。當(dāng)然，初診的大承氣湯雖未得下，但里結(jié)已有松動，使結(jié)熱有外達之機，也是不能忽視的。
6.此案是否可以傷寒“痙病”論治？初診時熱盛腑實津虧三個病理環(huán)節(jié)關(guān)聯(lián)，陽明痙病已成�？煽紤]從傷寒痙病論治，方出大承氣湯合白虎湯加栝樓根，或再合用紫雪丹。

三、少陽病及其兼夾病證治按評
1.少陽氣郁案（加味四逆散證)
案5 程男， 6歲。1983年1 月26日診。
低熱五月，體溫37.5℃-38.5℃，夜間為髙。四末不溫，納少便干，眠中寢汗，脈弦細(xì)，苔浮膩。西醫(yī)理化檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。證屬氣機不舒，邪熱內(nèi)郁，治以四逆散。處方：柴胡3 g，枳殼6 g，清甘草3 g，赤芍、青蒿、地骨皮各9 g，陳皮3 g，茯苓9 g，生姜2片，紅棗3枚，5劑。
藥后夜熱漸降，復(fù)診時體溫37.2℃。再予銀柴胡、地骨皮、青蒿、白薇、石斛、甘草等5劑，半年發(fā)熱，迅即獲安。
2.少陽募原濕熱案（達原飲合三仁湯證)
案6  喬女，9歲。1984年4月14日診。
反復(fù)發(fā)熱，遷延不愈，已有半年。上周熱度又起，近日在38℃?39℃之間。痰咳咽紅，面?頭昏，納少作惡，尿黃混濁，腹痛欲便，一天數(shù)次，兩脈濡細(xì)，舌苔白厚膩濁。濕熱久伏，夾有穢濁，治擬清化濕濁，滌穢和中。藥用：檳榔6 g，川樸3 g，草果仁4.5 g，條芩9 g，杏仁6 g，白蔻仁（后下)3 g， 苡仁12 g，藿佩各、連翹、赤苓各9 g，碧玉散（包)12g，3劑。
藥后其熱即退，大便調(diào)和，咳減納開，舌苔薄膩。續(xù)用清熱利濕劑而安。
原按：蒿芩清膽湯和達原飲，亦屬和解祛邪之良劑。蒿芩清膽湯適于小兒寒熱往來，或午后陣熱，脘痞納呆，嘔吐惡心，便通尿黃，脈弦滑緩，舌邊尖紅而苔白膩者。達原飲則主于濕熱穢濁之深藏蘊結(jié)，往往久熱不退，發(fā)則陣作寒熱，口氣臭濁，嘔惡時見，胸脘不舒，舌苔白膩有如積粉。在寒熱往來，或陣發(fā)高熱，其癥屬濕熱羈戀者，若已投柴胡或清熱利濕又現(xiàn)反復(fù)，仍可選用兩方。臨證之際，靈活加減，運用得當(dāng)，退熱甚速。
3.少陽里急案（柴胡建中湯證)
案7  李男，７歲。１９７４年８月２２日診。
患兒因脘腹疼痛，久治無效，后服小建中湯，其痛始解。然近日低熱陣發(fā)，脘腹又見作痛，出汗較多，納少作惡，脈細(xì)帶弦，舌苔薄白。原屬土虛里寒，今又熱結(jié)少陽。故擬小建中小柴胡合方以溫建中土，外達樞機。處方：桂枝2.4 g，白芍9g，生姜3片，紅棗3枚，清甘草2.4g，飴糖（沖)30g，黨參、柴胡、條芩各4.5 g，半貝丸（包)9g，４劑。
藥后再診：低熱已平，腹痛大減，原法既效，仍予前方，７劑。藥后諸癥均愈，隨訪未見復(fù)發(fā)。
原按：氣機之條達通暢是人體維持正常生理的條件之一。若有外邪侵犯，在產(chǎn)生種種病變的同時，亦必阻滯氣機；因此，疏解達邪在治療不少外感病中是一個基本治則。尤在伏邪潛藏的情況下，只有逐步疏松透達，轉(zhuǎn)動氣機，才能使邪外解。吳又可達原飲之類用檳、樸以疏達氣機，即是此理。同樣的，少陽樞機不利時亦可見；仲景柴胡諸方及后世溫膽、清膽之屬，亦為疏通氣機而和解泄邪。本例則是另一情況，因患兒久久腹痛里急，曾投小建中湯而得初安，其后腹痛又作，伴有低熱作惡，脈弦，從氣機動靜分析，乃太陰寒邪勢欲外解，而少陽樞機阻結(jié)不利。故宗經(jīng)旨：“傷寒陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之”（《傷寒論》102條)，即予小建中小柴胡合方，一以溫里散寒，一以和解少陽，使寒邪隨氣機之條達而疏泄外解，其癥自愈。
4.少陽病兼太陽案（柴胡桂枝湯證)
案8  朱男，18歲。1977年3月1日診。
發(fā)熱五六天，因高熱40℃入院。血常規(guī)、胸透均無異常，西醫(yī)擬診“發(fā)熱待查”。現(xiàn)發(fā)熱、微惡寒，寒熱往來，汗出不徹，咽干口苦，胸脅滿悶，小溲短赤，便結(jié)兩天，舌紅苔薄白，脈弦數(shù)。癥屬少陽而太陽表證未罷，擬柴胡桂枝湯主之。處方：桂枝3 g，柴胡4.5 g，白芍6 g，條芩9 g，清甘草3 g，生姜2片，紅棗3枚，3劑。
3月5日二診：汗出較多，熱度已退，寒熱不作，稍有咳嗽，舌紅苔薄黃，脈緩。表邪初解，上焦余熱未清。治以輕宣理肺。處方：桑葉、蜜枇葉、杏仁、連翹各9 g，薄荷2.4g，象貝9 g，條芩4.5 g，陳皮3 g，生草2.4g，3劑。藥后病愈出院。
原按：《傷寒論》146條云：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之�！贝藶樾叭肷訇柖�太陽證尚未罷的證治。本例的病情屬這一類型。其寒熱往來、口苦咽干、胸脅苦悶、脈象弦數(shù)為一系列少陽見癥；又有微惡寒、汗出不徹的太陽表證，故宜于柴桂湯。其加減之處，以不嘔而去半夏，不渴而去人參，悉遵仲師之法度。由于辨證精確，見效甚速，服后二天熱退；余邪不清，戀肺作咳，遂以輕清宣肺，三日而安矣。
5.少陽郁結(jié)夾暑案（加味小柴胡湯證)
案9  徐女，18歲。1976年9月25日診。
發(fā)熱月余不退，其癥寒熱往來，胃納不佳，便下間隔，形色萎倦，舌苔白薄，脈象細(xì)數(shù)。邪戀少陽，治以小柴胡加味。處方：黨參4.5 g，制半夏9 g，柴胡4.5 g，條芩9 g，生姜2片 紅棗3枚 炙草3 g， 枳實4.5 g，青蒿9 g，佩蘭9 g，3劑。
9月28日二診：發(fā)熱升降不退，納少便澀，脈舌略同。仍宗原法。
上方去枳實，加白芍9 g，黨參用9 g，4劑。
10月5日三診：發(fā)熱已和（37℃)，胃納亦動，大便暢下，舌淡苔白，脈象細(xì)弱。原方既合，續(xù)予和解。處方：黨參9g，半貝丸（包)9g，條芩6 g，白芍9 g，炙草3g，生姜3片，紅棗3枚，柴胡4.5g， 陳皮3g，青蒿9g，4劑。
藥后熱平而愈。
原按：仲景論少陽病，云：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”該患者初診所見，寒熱往來，不欲飲食之少陽病證，故可與小柴胡湯。加枳實以下氣利便；加蒿、佩以清其兼夾暑濕之邪，乃因時制宜者也。一周后其熱果退。大便隨之而通暢，仲師所謂“上焦得通，津液得下，胃氣因和”，遂使清升濁降也。
6.少陽陽明合病案（大柴胡湯證)
案10梁男，2歲。1983年12月15日診。
發(fā)熱3天，現(xiàn)肛溫39℃，熱勢起伏，大便秘結(jié)，肢末清涼，咳嗽痰多，苔根薄膩，脈滑納呆，邪郁少陽，腑有實積，治擬表里雙解。藥用：柴胡4.5g，黃芩6g，半貝丸（包)9g，前胡、杏仁各6g，川樸4.5g，枳實6 g，生軍(后下)3 g，生姜3片，紅棗5枚，3劑。
3天后復(fù)診，其熱即清。評述：1.上述6案均為邪結(jié)少陽之機轉(zhuǎn)案例。發(fā)熱病證，尤其是小兒髙熱，董老六經(jīng)辨證準(zhǔn)確、方證思路清晰、方藥任用切當(dāng)、治病退熱神速。反映了發(fā)熱邪結(jié)少陽臨床多見之事實，體現(xiàn)了董老少陽辨治發(fā)熱的匠心獨運。2.其證寒熱往來，時高時低，煩擾不寧，納少作惡，舌邊尖紅，脈弦而滑，治宜小柴胡湯和解退熱。若上證伴微惡寒，骨節(jié)疼痛，乃少陽兼太陽表證，治宜柴胡桂枝湯，和解少陽，兼散外邪。3.應(yīng)用小柴胡湯常遵仲景意，中氣不虛者去黨參；納呆苔膩加陳皮、枳殼；熱勢較高加連翹、蘆根；夜間熱重參以青蒿、白薇諸品，以增退熱疏宣之力。4.以柴胡劑退少陽發(fā)熱，另一常用方為四逆散。指征在于寒熱時作，而肢末清冷，每見遷延日久，納少煩躁。證屬少陽氣結(jié)，熱郁于內(nèi)。以四逆散為主疏達樞機、解郁泄熱，其加味法同前。5. 案7柴胡建中湯與案8柴胡桂枝湯兩方對比，小柴胡合小建中湯與桂枝湯，藥味相差無幾，然病理、方證之異如同霄壤，仲景經(jīng)方配伍之嚴(yán)謹(jǐn)可見一斑。

四、太陰少陰病證治按評
1.太陰水停、少陰不振案（附子五苓散證)
案11  楊男，7個月。1983年9月21日診。
主訴：上月初開始發(fā)熱，大便泄利，小溲短少。
診查：現(xiàn)體溫尚平，9月初囟門高突，納呆作惡，神志清晰，大便干結(jié)，小溲仍少。面色萎黃，舌苔淡白。夜睡尚安。
辨證與治法：證屬腎陽不振，水飲阻結(jié)。治以五苓散加附子。
處方：桂枝3 g ，米泔浸茅術(shù)、赤苓、豬苓、澤瀉各9 g，淡附片6 g，通草3g， 炒谷芽9g，7劑。
藥后小便通利，囟門已平，續(xù)以溫化調(diào)治。
原按：囟填即嬰兒囟門凸起，古人有：“解顱者，上下囟不合，乃腎氣不足之故”；“囟腫者，臟腑不調(diào)，其氣上沖，為之填脹囟突而高”之說。治療當(dāng)辨寒熱虛實，熱者用清熱解毒法，虛者用健脾益氣法，本例患兒辨證較特殊，考慮到患兒因發(fā)熱以后大便泄利，小溲短少，囟門高突，是由于腎陽不振影響膀胱的氣化功能，水蓄不行，故用五苓散加附子，溫陽利水，水道利則囟填得以平軟。
評述：囟填一證首當(dāng)辨別陰陽，此案神清夜安、面黃舌淡，為陰證無疑。
1.本案囟填為水停所致，但辨為“腎陽不振，水飲阻結(jié)”值得商榷，如確為“腎陽不振，水飲阻結(jié)”之證，當(dāng)選真武湯、金匱腎氣丸、濟生腎氣丸等苓附劑治療。苓桂劑的治療側(cè)重在太陰脾，而苓附劑的治療側(cè)重在少陰腎。仲景五苓散原文：“若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之（071)；中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆。五苓散主之074)；霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之(386)。 ”可見五苓散證可表現(xiàn)為外有表證、內(nèi)有水停，上多有嘔渴、中可有痞、下常尿不利。選方要點是抓住了病初信息，“發(fā)熱，大便泄利，小溲短少”。可以肯定病起于外感，且有“納呆作惡”的中焦太陰水痞之征象，從董老所出效方來看，確是定為五苓散證。 2. 水濕內(nèi)停必賴通陽而化，五苓散加附子為溫化太陰脾土之水濕。3. 處方中重用附子為針對患兒精神萎頓所加，病的重點仍然在太陰脾，并加通草為溫補脾腎、化氣利水，加谷芽和胃健脾。

2.少陰陽脫、太陰冷積案（千金溫脾湯合桂枝加大黃湯證)
案12  郭女，7歲。
主訴：下痢赤白兩天，里急后重，日10余行。
診查：高熱神昏汗淋（體溫39.5～40℃)，納呆作惡，脈伏微細(xì)，舌苔厚膩。
辨證：是為疫毒下痢，積熱蘊郁，冷實不清，內(nèi)閉欲脫也。
治法：病勢危重，亟須溫脾湯溫通下達，以力挽之。
處方：淡附子4.5g ，干姜3g ，肉桂1.5g ，酒浸大黃、玄明粉（分2次立服)各9g，炙甘草3g ，當(dāng)歸4.5g ，黨參6g ，炒白芍9g，2劑。
二診：二進溫脾湯，熱毒外泄，痢次反增，日十七八次之多，赤白粘凍，兼夾綠色。熱和神清(體溫38.3℃)，陽回肢溫，吐惡亦戢，脈象細(xì)數(shù)，舌紅苔化薄。病有轉(zhuǎn)機，然郁滯未清，尚須苦寒泄熱。處方：葛根、酒炒黃芩各6g ，炒川連2g，白頭翁、川黃柏各4.5g，秦皮、馬齒莧、銀花炭、扁豆花、車前子各9g，2劑。
 三診、四診：服藥后，癥情遞減，仍宗前義，上方去秦皮、川黃柏，加酒炒赤芍、酒炒苦參，加減增損，續(xù)服藥7劑。
五診：熱度已平，痢下初和，胃納轉(zhuǎn)佳，但大便溏泄，面浮形萎，舌淡苔厚，脈滑軟數(shù)。此為痢后土虛，脾陽不振也。再擬溫中消滯，以化余濕。處方：黨參4.5g， 焦白術(shù)9g， 炮姜2.4g， 肉桂1.5g， 廣木香2.4g， 陳皮、 川厚樸各3g， 山楂炭9g，煨葛根6g，酒炒黃芩4.5g，7劑。
六診：痢愈腹軟，大便仍溏（糞培養(yǎng)3次陰性)，兩脈細(xì)弱，舌根尚膩，胃納轉(zhuǎn)佳。是脾陽虛耗，須溫運固澀以善其后。處方：黨參4.5g， 焦白術(shù)9g， 生姜炭3g， 粳米15g， 山藥9g， 煨木香3g， 扁豆花、石蓮子、石榴皮炭、赤石脂各9g，5劑。
服上方藥后諸恙均和而出院。
原按：患兒下痢赤白，高熱神昏，屬疫毒痢（西醫(yī)診斷中毒性菌痢)。病勢危重，非常法所勝。董氏辨其熱高神昏，肢厥面白，脈伏苔厚，雖似熱盛厥盛，卻為冷實與濕熱疫毒錯雜蘊郁而成內(nèi)閉欲脫之象也。謂其內(nèi)有實積，非攻不去；里有陰寒，非溫難解。故選用千金溫脾湯寒溫互施，補瀉并用。以桂、附、姜、草溫中回陽；參、歸、白芍調(diào)和氣血；投硝、黃泄熱開結(jié)，蕩滌積滯。俾陽氣得回，陰寒之邪即夾濕滯下泄也。繼以葛根芩連合白頭翁湯，參入理氣化滯之品，苦寒泄熱，導(dǎo)滯和痢。繼后再用溫中法為主，或參消滯或參固澀，惟見證辨治，終獲全功。
評述：1.下痢頻急、舌苔厚膩，痢無止法、通因通用。初診時證現(xiàn)陽虛欲脫、攻補兩難。此時必當(dāng)回陽固本而攻積亦急，故須兩相不誤，董老予《千金》溫脾湯合桂枝加大黃湯。二診時陽回本固，少陰熱化、太陰外傳陽明。方隨證轉(zhuǎn)，選葛根芩連湯合白頭翁湯。
2.本案病勢危急、虛實錯雜，董老膽大心細(xì)、處置熟稔，辨治理法清晰、轉(zhuǎn)方層次井然。
3.綜觀董老醫(yī)案，重大危急之病證均用經(jīng)方力挽狂瀾，發(fā)熱后期輒多以益氣健脾或益氣養(yǎng)陰善后。董老有《外感熱病擇途逐盜論》甚為精辟，為方便我輩學(xué)習(xí)，特附錄于此：“嘗云中醫(yī)治外感熱病理法有二，一是為病邪找出路，一是給病人存津液。病邪初入，當(dāng)汗時而汗之，邪熱傳里，當(dāng)下時而下之，濕熱阻滯，當(dāng)滲利之，都是給邪以出路，使邪毒排除后，表里得和，津液自保。即使因病受損，病去亦可緩復(fù)。董老擅救小兒各種熱病急癥，既自六經(jīng)分辨?zhèn)�寒，又從溫病衛(wèi)氣營血論治，識病有定法，療疾有主方，感證高熱，邪自外入，初起邪在淺表，強調(diào)祛邪安正，曰：譬如盜至人家，近大門則驅(qū)從大門出，近后門則驅(qū)從后門出，乃宗經(jīng)旨‘其在皮者汗而發(fā)之’，‘其在下者引而竭之’，‘開鬼門’、‘潔凈府’給病邪以出路。諸如高熱驚厥、麻疹、乙腦等不同熱病以發(fā)汗、攻下、利尿、涌吐，甚至發(fā)疹布痧、痘疹引漿等不同方法都為給邪毒以出路也。臨床上更有見傷寒蓄血證用抵當(dāng)湯、桃核承氣湯，乃取‘血實宜決之’之經(jīng)旨。傷寒熱病若治不及時，邪傳三陰，如賊已逼近寢室，倘能由陰轉(zhuǎn)陽，回歸陽明，不失時機則仍可驅(qū)從后門出，故曰三陰亦有可下之證也。熱病的‘開門逐盜’是不令病邪深入也，若驅(qū)賊不給出路，關(guān)門與之斗，即或賊敗，能不損及器皿乎？設(shè)或不勝，必兩敗俱傷，甚或反被賊害，禍莫大焉！故曰‘治熱病不可關(guān)門殺賊也’�！蔽⒀源罅x，回味無窮。

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