| 關(guān)於溫病“新感”與“伏邪”的討論 李致重 /香港 在外感溫?zé)岵〉倪^(guò)程中，有一部份溫?zé)岵∈菑男l(wèi)分或上焦階段開(kāi)始的，然後才一個(gè)層次一個(gè)層次向前演進(jìn)。另一部分溫病，一開(kāi)始就表現(xiàn)出一派裏實(shí)熱證，若救治不及時(shí)，往往立轉(zhuǎn)危殆。這到底是什麼原因？又應(yīng)如何對(duì)待呢？ 一. 新感和伏邪產(chǎn)生的具體原因 提出新感與伏邪的第一個(gè)原因是，希望對(duì)“非其時(shí)而有其病”作一解釋。在一般情況下，按照風(fēng)寒暑濕燥火六yin外邪，或者從四時(shí)各有所主氣的觀點(diǎn)來(lái)說(shuō)，春季多風(fēng)病、夏季多暑病、長(zhǎng)夏多濕病、秋季多燥病、冬季多風(fēng)寒。但在溫病裏，如吳鞠通“九種溫病”中的伏暑、冬溫，就不是出現(xiàn)在暑期或者夏季裏的。冬季本來(lái)應(yīng)該出現(xiàn)以寒邪為主，或以風(fēng)寒為主的外感病，卻反而出現(xiàn)以溫?zé)釣橹饕蒯绲耐飧胁 ７铑?lèi)同暑溫，不管它以濕象為主，或以熱象為主，其出現(xiàn)在冬季這一點(diǎn)，這在四時(shí)主氣和病因上講，不免令人困惑。 提出新感與伏邪的第二個(gè)原因是，希望對(duì)病情與傳變特點(diǎn)加以解釋。以春溫為例，它起病急，傳變快，而且病情重，在很短的時(shí)間內(nèi)，危象蜂起，痙、厥、神昏並見(jiàn)，甚至頃刻斃命。從它的病機(jī)演變來(lái)說(shuō)，最容易傷津化燥，進(jìn)一步傷及營(yíng)血或陰精。所以對(duì)這些防不勝防、危機(jī)四起的病情急變，人們不免會(huì)問(wèn)：“究竟為什麼會(huì)這麼快？” 提出新感伏邪說(shuō)的第三個(gè)原因，出於對(duì)疫癘之氣的思辯。這裏所講的思辯，指缺乏客觀依據(jù)的主觀想像。疫癘之氣引發(fā)的溫疫，有廣泛的傳染性和流行性，“無(wú)問(wèn)大小，病狀相似，不及救療”。所以人們意識(shí)到很可能有一種致病的特殊東西存在，這一點(diǎn)的確是難能可貴的。痹徽西醫(yī)的致病因子，我們知道有病毒、細(xì)菌等，但是溫病中所講的癘氣究竟是什麼呢？能像西醫(yī)說(shuō)的細(xì)菌、病毒那樣，在顯微鏡下，在試管中看得見(jiàn)、摸得著嗎？當(dāng)然不能。固然，中醫(yī)對(duì)於癘氣所引致的溫疫，在辨證上按照衛(wèi)氣營(yíng)血和三焦的理論和方法，在治療上按照有關(guān)治療原則和方藥，都是經(jīng)受了歷史和實(shí)踐檢驗(yàn)的。但是談到溫疫的發(fā)病問(wèn)題，疫癘之氣和風(fēng)寒暑濕燥火六yin外邪兩者之間，的確有明顯分別。六yin在發(fā)病上一般表現(xiàn)為“相關(guān)性”特點(diǎn)；疫癘之氣的傳染則與西醫(yī)致病因子相似，在發(fā)病上有一定的“決定性”。因此，人們對(duì)這一點(diǎn)困惑不解，於是才有了伏邪之說(shuō)。 新感與伏邪說(shuō)的核心，其實(shí)主要出於對(duì)伏邪的說(shuō)明。所謂伏邪的意思，即人早就感染了疫癘之氣，並已伏藏在體內(nèi)，到了一定的時(shí)候，才突然暴發(fā)而為病。因此在治療的時(shí)候，要針對(duì)伏邪才能解決問(wèn)題。況且，聯(lián)繫到整個(gè)溫病的發(fā)展過(guò)程，有的來(lái)勢(shì)比較快，有的來(lái)勢(shì)比較慢，有的先從衛(wèi)分開(kāi)始，有的則一發(fā)病便表現(xiàn)為氣分或營(yíng)分。因此為解釋諸多溫病的病因、發(fā)病、病情、轉(zhuǎn)歸等問(wèn)題，便逐步形成了新感和伏邪兩種說(shuō)法。 二. 對(duì)新感和伏邪立論的質(zhì)疑 對(duì)於新感和伏邪之說(shuō)，到底有多大的客觀合理性。我們從三方面作以討論。 １. 邪伏何處 要談邪伏何處，先要問(wèn)所伏之邪到底是什麼？前面說(shuō)過(guò)，伏邪是人們看不見(jiàn)、摸不到。既然看不見(jiàn)、摸不到，那麼關(guān)於伏邪藏伏部位的說(shuō)法，就不能不令人質(zhì)疑。比如：晉代王叔和認(rèn)為伏邪在肌膚、肌肉間；隋代巢元方認(rèn)為邪伏在肌肉和骨頭裡；明代的吳又可提出邪伏在膜原；清代柳寶貽提出邪伏在少陰。這四種說(shuō)法都難以信服。 另外，進(jìn)一步分析吳又可所說(shuō)的膜原。他從頗似解剖學(xué)的意義上提出膜原之說(shuō)，卻沒(méi)把膜原的具體部位講清楚。於是，後來(lái)的醫(yī)家又對(duì)膜原提出了種種解釋。有的說(shuō)膜原在腹之內(nèi)、腸之外；有的說(shuō)膜原在肥肉之裏，瘦肉之外；還有的說(shuō)膜原在皮之下、肉之外。但是上述種種含有西醫(yī)解剖學(xué)意義的膜原，今天人們從解剖的角度看到了沒(méi)有？答案是沒(méi)有。可見(jiàn)，關(guān)於邪伏何處之說(shuō)，關(guān)於膜原之說(shuō)，原來(lái)都是由主觀思辯而來(lái)的。也可以說(shuō)，是在缺乏解剖學(xué)根據(jù)下的一種頗似解剖意義上的猜想。這當(dāng)然也是站不住腳的。 再分析一下柳寶貽所講的邪伏少陰問(wèn)題。柳寶貽的說(shuō)法，其意源於《內(nèi)經(jīng)》�！秲�(nèi)經(jīng)》曾提到“冬傷於寒，春必病溫”，亦講過(guò)“藏於精者，春不病溫”。先看“冬傷於寒，春必病溫”。這句話的意思是，冬季寒氣當(dāng)令，氣候寒冷，對(duì)於辛苦勞役之人或生活貧困之人來(lái)說(shuō)，由於食不裹腹，衣不蔽體，則易造成寒傷陽(yáng)氣。在整個(gè)冬季，又要消耗了大量的精血以禦寒，於是到了春季，他已是一個(gè)氣血陰陽(yáng)俱虛之體了。於是春季風(fēng)氣當(dāng)令，陽(yáng)氣升發(fā)之時(shí)，其人容易感受外邪而為溫病。對(duì)於膏粱厚味的富貴之人來(lái)說(shuō)，由於冬季衣被厚裹，圍爐近火，並嗜食辛熱補(bǔ)益，以求禦寒，因而使體內(nèi)積熱太重。於是到了春季，內(nèi)熱加上外感，兩陽(yáng)相合，因此發(fā)為溫病。再看“藏於精者，春不病溫”。這句話的意思是，冬季寒氣當(dāng)令，萬(wàn)物都處在封蟄狀態(tài)，人當(dāng)然也要固秘，要藏精。反之，冬季恣情縱慾，陰精大傷，致陰虛而內(nèi)熱，到了春季，自然容易因時(shí)而發(fā)為溫病�？梢�(jiàn)，“邪伏少陰”之說(shuō)其實(shí)是對(duì)《內(nèi)經(jīng)》原意的曲解。內(nèi)外相因才是《內(nèi)經(jīng)》關(guān)於溫病發(fā)病原因的正確解釋。 可見(jiàn)，關(guān)於伏邪和邪伏之處的說(shuō)法，今天看來(lái)，顯然是思辯的想像。 ２. 何緣化熱 談到伏邪化熱的時(shí)候，不能不想到劉河間“六yin皆可化火”的說(shuō)法。從發(fā)病的角度上講，中醫(yī)歷來(lái)強(qiáng)調(diào)疾病是內(nèi)因和外因相互作用的結(jié)果。而就內(nèi)因和外因的關(guān)係來(lái)說(shuō)，內(nèi)因是起決定作用的，外因則是發(fā)病的一方面條件。仍以上面提到的《內(nèi)經(jīng)》兩句話為例：若一個(gè)人在冬季不過(guò)分的圍爐近火，不過(guò)分的膏粱厚味，則不致造成自己陽(yáng)熱太盛，積熱太重。若一個(gè)人又能緊守封蟄之本，不過(guò)分耗損陰精，怎麼會(huì)在春季易感溫病呢？所以說(shuō)內(nèi)因是發(fā)病的根據(jù)，外因是發(fā)病的條件，外因是通過(guò)內(nèi)因而起作用的。這是中醫(yī)發(fā)病學(xué)的基本觀念。如果在分析發(fā)病的過(guò)程時(shí)忽視內(nèi)因，單從外因方面按圖索驥、刻舟求劍，這就自己把自己困在脫離客觀實(shí)在的思辯裏去了。可見(jiàn)“六yin皆可化火”的“化”，如果忽視了內(nèi)因，那就是“外因絕對(duì)決論”下的思辯。這當(dāng)然不符合中醫(yī)的思想。 後世好多人在碰到《傷寒論》少陰熱病時(shí)，常習(xí)慣於用“寒化證”或“熱化證”這些說(shuō)法來(lái)解釋。事實(shí)上，寒化證、熱化證，就是少陰病的寒證、熱證。要講講寒化、熱化，當(dāng)然離不開(kāi)對(duì)病人腎陰、腎陽(yáng)的準(zhǔn)確辨識(shí)。一個(gè)真陽(yáng)虛衰的人，由於陽(yáng)虛則生內(nèi)寒，病至少陰，自然容易演變?yōu)楹C；而一個(gè)真陰虛弱的人，陰虛則生內(nèi)熱，病至少陰，自然多演變?yōu)闊嶙C。這本來(lái)是非常簡(jiǎn)單的問(wèn)題，人們卻以一個(gè)“化”字，繞了一個(gè)大彎，忽視了內(nèi)因?yàn)楸镜乃枷�。所以，在“何緣化熱”的�?wèn)題上，如果片面強(qiáng)調(diào)外因論，這個(gè) “緣” 和“化”不是講不通，就是講偏了。 為了進(jìn)一步說(shuō)明內(nèi)、外因相互作用而為病的道理，這裏不妨請(qǐng)大家再想一個(gè)問(wèn)題。如果講溫病只從外來(lái)邪氣立論，那麼夏季暑熱之邪遇到的是陽(yáng)虛寒盛的人，或者一個(gè)陰陽(yáng)平衡的人，或者一個(gè)陰虛內(nèi)熱的人時(shí)，三者發(fā)病以後的臨床表現(xiàn)會(huì)一樣嗎？所以，如果放棄了對(duì)病人體質(zhì)特點(diǎn)的基本考查，只從單純的外來(lái)邪氣去解釋?zhuān)瑒t“六yin皆可以化熱”這個(gè)說(shuō)法，無(wú)論如何也講不明白。因?yàn)榱鵼in皆化為熱，必須以?xún)?nèi)在的體質(zhì)特點(diǎn)為根據(jù)的嘛！ ３. 病急之由 為什麼有時(shí)候溫病的病情會(huì)那麼急呢？過(guò)去人們的習(xí)慣說(shuō)法，是因?yàn)榉暗木壒省５�，�?duì)於所伏的邪是什麼邪、伏在何處、為什麼會(huì)伏，這三個(gè)問(wèn)題說(shuō)不清楚，要解釋發(fā)病快、病情急的道理，就難自圓其說(shuō)了。要理解病情為什麼危急，應(yīng)當(dāng)考慮到三個(gè)方面：第一，是個(gè)人的體質(zhì)和內(nèi)因的問(wèn)題。若某人是陽(yáng)熱偏勝的體質(zhì)，或體內(nèi)有鬱熱，那麼他可能在感受外界溫?zé)釙r(shí)就會(huì)立即暴發(fā)為溫病。第二，是誤治的問(wèn)題。臨床上很多病都是大夫“送給” 病人的。前幾天看一個(gè)報(bào)道，說(shuō)內(nèi)地一些醫(yī)院誤治率（診斷差錯(cuò)率)竟達(dá)40%。果真如此，因醫(yī)生“誤治”而造成的病情逆轉(zhuǎn)，一定也多得可怕。《傷寒論》第111條說(shuō)： “太陽(yáng)病中風(fēng)，以火劫發(fā)汗，邪風(fēng)被火熱，血?dú)饬饕�，失其常度。兩�?yáng)相熏灼，其身發(fā)黃。陽(yáng)盛則欲衄，陰虛小便難。陰陽(yáng)俱虛竭，身體則枯燥”……這一條所講的，就是那個(gè)治“太陽(yáng)病中風(fēng)”而“以火劫發(fā)汗”的庸醫(yī)造成的“壞病”。第三，是病人感邪的輕重。若外來(lái)的邪氣太重，當(dāng)然也是導(dǎo)致病情危急的重要原因之一。 綜合以上所說(shuō)，對(duì)一個(gè)病的考慮，要注意到人的體質(zhì)和內(nèi)在因素，同時(shí)要注意到外來(lái)邪氣的輕重和醫(yī)生的誤治等因素。如果我們不從這幾個(gè)方面去找原因，反而借伏邪之說(shuō)，在“外因決定論”的思辯中兜圈子，是不能理解溫病“何源化熱”和“病急之由” 的。這當(dāng)然也不是中醫(yī)的觀點(diǎn)。 三. 討論和啟示 講到這裏，對(duì)於新感與伏邪之說(shuō)的結(jié)論問(wèn)題，我們可以概括為三點(diǎn)。 第一，關(guān)於伏邪之說(shuō)及其基本含義。伏邪溫病與新感溫病所不同的是，伏邪溫病病起即出現(xiàn)氣分證或中焦證，甚至直接出現(xiàn)營(yíng)分或血分證。所以病情重，傳變快。其實(shí)，所謂的伏邪溫病，與《傷寒論》所講的太陽(yáng)陽(yáng)明合病、太陽(yáng)少陽(yáng)合病、三陽(yáng)合病、陽(yáng)明直中以及太少兩感病等，本來(lái)就是一回事。而且，不論從理論上講，還是從實(shí)踐上看，《傷寒論》“合病”、“直中”、“兩感”之說(shuō)是關(guān)於“伏邪”的最合理解釋。 第二，只要把握住溫病衛(wèi)氣營(yíng)血辨證和三焦辨證的基本原則，以?xún)?nèi)、外因相互作用的觀點(diǎn)來(lái)認(rèn)識(shí)其發(fā)病，以辨證體系來(lái)判斷其病機(jī)，以臨床表現(xiàn)來(lái)預(yù)測(cè)其病情轉(zhuǎn)歸，就可把握溫病全過(guò)程的各個(gè)方面�！秱摗�、《溫病條辨》、《外感溫?zé)嵴摗肪蚜⒗K範(fàn)在先，因此不必再囿於伏邪之說(shuō)，而自誤誤人了。 第三，早在高等中醫(yī)院校第二版的溫病教材裏，已經(jīng)不再提伏邪溫病這個(gè)說(shuō)法了。30年後在“普通高等教育中醫(yī)藥類(lèi)規(guī)劃教材”中，又用大量篇幅重提這一問(wèn)題，其實(shí)是理論認(rèn)識(shí)上的倒退。最大的弊端還在於，人為地製造了《傷寒論》和溫病學(xué)之間的矛盾，造成學(xué)生認(rèn)識(shí)上的混亂。因此我們認(rèn)為：新感與伏邪之說(shuō)，取不如捨——應(yīng)當(dāng)把這些思辯性的東西，從溫病學(xué)教材中刪除。 通過(guò)以上的討論，我以為還有三點(diǎn)啟示，更值得大家注意。 第一，對(duì)待歷史，我們要站在哲學(xué)的高度上看；對(duì)不同階段的學(xué)說(shuō)，要作客觀的、實(shí)事求是的分析。在讀書(shū)做學(xué)問(wèn)上，有兩種方法：一種是爬在書(shū)本上讀，另一種是站在書(shū)本上讀。也有人比喻為蚯蚓式讀法和蜜蜂式讀法。所謂蚯蚓式讀法，即吃進(jìn)去的是泥土，生產(chǎn)出來(lái)的是土粒。這相當(dāng)於我們中醫(yī)裏所講的“完穀不化”。而所謂蜜蜂式讀法，即博採(cǎi)百花，釀出蜂蜜來(lái)。站在書(shū)本上讀書(shū)，要分析、要消化，這一點(diǎn)很重要。讀中醫(yī)歷代醫(yī)家的書(shū)，從其歷史跨度而言，上下三千年，從其著作浩繁而言，可謂汗牛充棟。沒(méi)有站在書(shū)本上的哲學(xué)高度，沒(méi)有蜜蜂的精神和方法，是不行的。 第二，運(yùn)用科學(xué)觀和方法論來(lái)決定取捨�？茖W(xué)觀和方法論對(duì)於我們理解中醫(yī)來(lái)說(shuō)是十分重要的。中醫(yī)研究人的整體運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，西醫(yī)研究人的結(jié)構(gòu)形態(tài)。這一點(diǎn)，一定要認(rèn)識(shí)清楚。從古到今，伏邪為何物，邪伏於何處，這不是中醫(yī)病因?qū)W所要研究的問(wèn)題。用西醫(yī)“致病因子”之說(shuō)，比如細(xì)菌、病毒的觀念來(lái)理解中醫(yī)的病因?qū)W理論，那叫做科學(xué)觀念的錯(cuò)位。要想從西醫(yī)的框框裏走出來(lái)，只有從中、西醫(yī)學(xué)的科學(xué)觀和方法論著手，在比較中加以鑒別。研究細(xì)菌的結(jié)構(gòu)形態(tài)時(shí)，不能離開(kāi)解剖、分析，不能沒(méi)有物理學(xué)、化學(xué)方法，否則只會(huì)一籌莫展。而研究中醫(yī)的病因，不能離開(kāi)中醫(yī)的觀念和理論思維，不能沒(méi)有系統(tǒng)科學(xué)方法，否則也將無(wú)所適從。伏邪的問(wèn)題從明清時(shí)期說(shuō)到今天，實(shí)際上是醫(yī)學(xué)觀念錯(cuò)位的產(chǎn)物。以西醫(yī)的觀念來(lái)思考中醫(yī)的病因問(wèn)題，所以使這一思辯糾纏了人們數(shù)百年，不知白白的浪費(fèi)了多少代、多少人的多少個(gè)腦細(xì)胞。應(yīng)該說(shuō)，這是因?yàn)榭茖W(xué)觀和方法論的貧困而形成的歷史教訓(xùn)，值得大家注意。醫(yī)學(xué)是研究健康和長(zhǎng)壽的學(xué)問(wèn)，因?yàn)榭茖W(xué)觀和方法論的貧困而浪費(fèi)醫(yī)學(xué)工作者的生命，與我們自己所從事的學(xué)科精神相悖，實(shí)在有點(diǎn)可笑、可悲了。 第三，“學(xué)而不思則罔”�？鬃诱f(shuō)過(guò)：“學(xué)而不思則罔，思而不學(xué)則殆”。讀書(shū)做學(xué)問(wèn)，不能滿(mǎn)足於當(dāng)記錄器，當(dāng)筆記本，要學(xué)會(huì)獨(dú)立思考，要在讀書(shū)中善於質(zhì)疑�？茖W(xué)研究就是理性思維。故思考和質(zhì)疑，是讀書(shū)做學(xué)問(wèn)最可寶貴的基本的素質(zhì)。這就要求我們今天的大學(xué)生必須努力訓(xùn)練和提高自己獨(dú)立思考的能力。 通過(guò)新感和伏邪問(wèn)題的討論，如能從中得到這樣一些啟示，對(duì)於大學(xué)學(xué)習(xí)來(lái)說(shuō)，我以為更為重要。同學(xué)們，中醫(yī)的書(shū)其實(shí)並不難讀。從醫(yī)四十多年來(lái)，如果讓我講體會(huì)，要講的話可能很多很多。但這句話是我最基本的，或者是第一條體會(huì)。只是我們要儘早地訓(xùn)練出學(xué)習(xí)、研究中醫(yī)的必須的思維習(xí)慣或思維方法，不要把自己困到死胡同裏就好了。 |
