嶺南名醫(yī)易巨蓀《集思醫(yī)案》之研究
許國敏 張橫柳
易巨蓀，近代嶺南著名
傷寒派醫(yī)家，與專研仲景經(jīng)方之新會(huì)陳伯壇、順德黎庇留、南海譚星緣合稱為“四大金剛”。著《集思醫(yī)編》與《集思醫(yī)案》兩書。但據(jù)文獻(xiàn)記載：前者已失傳，后者亦未刊行。筆者于2003年9月參加嶺南醫(yī)學(xué)研討會(huì)，獲知易氏《集思醫(yī)案》仍有線裝手抄本孤本存世，現(xiàn)將調(diào)查研究所得材料，加以整理，分述如下。
一、易巨蓀《集思醫(yī)案》“四大金剛”名考
此處“四大金剛”指近代嶺南四大經(jīng)方派醫(yī)家。易巨蓀(?一1913)，名慶棠，號(hào)巨蓀，亦作巨川，廣東省鶴山縣人。查粵省各地方志均無其傳，惟從《集思醫(yī)案》易氏序言中得知，他出身醫(yī)學(xué)世家，“自弱冠受先大父(注：即祖父)庭訓(xùn)，即嗜讀神農(nóng)黃帝扁
鵲仲景諸圣之書”，于中醫(yī)經(jīng)典著述精通諳熟。及長，執(zhí)業(yè)于廣州西關(guān)龍津橋腳，后遷往小半甫，榜其門日“集易草蘆”，兼客串省城十全堂贈(zèng)醫(yī)局醫(yī)席。中醫(yī)經(jīng)典著作文字深?yuàn)W，非儒醫(yī)者不能精通其說。仲景《傷寒》、《金匱》，方藥濟(jì)世，尤為儒醫(yī)者所推崇，故清末嶺南讀書人出身的中醫(yī)生，其時(shí)均以通曉仲景圣賢書為時(shí)尚。光緒甲午(1894)年冬，易巨蓀任廣州十全堂贈(zèng)醫(yī)局主席，與黎庇留、譚昂緣主持局中醫(yī)務(wù)，邀陳伯壇談?wù)撝倬搬t(yī)學(xué)心得，每于燈殘人靜、酒酣耳熟之際，暢談《靈樞》、《素問》論略之理。四人經(jīng)常在一起，故有“四大金剛”美譽(yù)傳世。
“四大金剛”之說，源出《集思醫(yī)案》蘇任之序：“清季之末廣州醫(yī)林中，以專研經(jīng)方著名者有四人焉，當(dāng)時(shí)稱為‘四大金剛’乃陳英畦、黎庇留、譚彤暉、易巨蓀是也。”英畦乃陳伯壇號(hào)，廣東新會(huì)人，光緒甲午科舉人，著述《讀過傷寒論》、《讀過金匱》、《麻痘蠡言》；黎庇留，名天佑，儒而通醫(yī)，著有《傷寒崇正編》；譚彤暉，號(hào)星緣，亦作星沅，光緒南海舉人，著述未詳。易巨蓀診務(wù)雖繁忙，然于治驗(yàn)案例多有記述。光緒甲午年(1894)冬至，將其輯錄成書，名日《集思醫(yī)案》。集思者，集眾思，廣忠益也，取王夫之《宋論?英宗》：“集思廣益，而功不必自己立，”L4 語意。
《集思醫(yī)案》即集中眾人運(yùn)用仲景經(jīng)方智慧，推而廣之使其效果更為昭著。
二、易巨蓀《集思醫(yī)案》版本
《集思醫(yī)案》現(xiàn)存世之手抄本為民國初年蘇任之橘香書樓藏版，不分卷，1冊，線裝本。全書順序?yàn)椋禾K任之序、易巨蓀序例、醫(yī)案、蘇任之讀后手記、程裕初識(shí)等共5部分。書首蘇任之序言日：易巨蓀“其運(yùn)用經(jīng)方比英庇兩公(注：即陳伯壇、黎庇留)更為靈活，書未付梓。前見友人存手稿一冊，因借抄一本，以資玩索。本省醫(yī)籍中以醫(yī)案為最少見，得此一冊，為本省醫(yī)林著述中生色不少。次為易巨蓀序例，易氏云：《傷寒》、《金匱》有體有用，尤極心摹力追，每于無字無方處著眼。爰將平日所治各癥，自癸未(1883)至甲午(1894)，擇其與經(jīng)旨相發(fā)明者，輯為1卷，名日《集思醫(yī)案》”。又說：“宋元以后，劉、李、朱、張四大家，雖各有所偏，然擇其所長，亦可治病。予因經(jīng)方駭入耳目，每借時(shí)方以取效。然切脈辨證，法必衷諸仲圣，所謂以古文手筆，為時(shí)文體裁，故集中亦錄時(shí)方一二。從以上兩段序例中，我們可以看出易巨蓀讀仲景書著重領(lǐng)會(huì)其精神，臨證治病于無字無方處闡述發(fā)揮；又對金元四大家時(shí)方有所長者融匯吸收，可見他的治學(xué)態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)且又客觀。
醫(yī)案即正文部分，約5萬字，占全書篇幅95以上，乃全書精華所在，內(nèi)容十分豐富。醫(yī)案雖無篇章目錄，但分作49個(gè)段落，計(jì)錄病案62例，其中內(nèi)兒科46例，婦產(chǎn)科9例，
鼠疫7例。所處方藥，除有時(shí)方
補(bǔ)中益氣湯之外，其余均為仲景經(jīng)方。醫(yī)案之書寫，字句樸實(shí)簡練，主證重點(diǎn)突出，有記有議，夾雜粵語方言。既繼承了歷代中醫(yī)病案體例優(yōu)良傳統(tǒng)，又具有鮮明嶺南地方特色。
書末有蘇任之讀后手記及程裕初識(shí)兩段文字，屬后跋性質(zhì)。蘇任之后記云：“本書書內(nèi)夾圈系原著人自行圈定。又甲午大疫，人皆謂黎庇留用
升麻鱉甲湯存活甚眾，閱讀此書則知此方是易巨川所手訂”。程裕初識(shí)：“易公善用經(jīng)方，議論亦超脫，蓋學(xué)有淵源也�！奔�(xì)細(xì)披讀易巨蓀《集思醫(yī)案》全書，我們認(rèn)為易氏對仲景經(jīng)方運(yùn)用非常靈活，有膽有識(shí)，其所治病證，主要有兩大類，一是危重病證，二是急性流行性傳染疾病(主要是鼠疫)。在嶺南地區(qū)敢于運(yùn)用仲景經(jīng)方治療以上兩類的疾病，尤其是
溫疫熱性病，沒有堅(jiān)實(shí)的臨床基礎(chǔ)及過人膽識(shí)，是難以做到的。所以當(dāng)代著名老中醫(yī)鄧鐵濤教授說：“廣東有四大傷寒名家，表面看來是泥古的，但確能挽救危重病者。曹穎
甫的《金匱發(fā)微》中提及陳伯壇治療經(jīng)驗(yàn)時(shí)，也提到這個(gè)問題。
三、易巨蓀運(yùn)用經(jīng)方救治疑難危重病案析
易巨蓀《集思醫(yī)案》特點(diǎn)之一，就是活用經(jīng)方搶救危、急、重證于傾刻之間。例如對
血證的救治，醫(yī)案里共計(jì)有
吐血6例，
便血4例，婦科出血4例，衄血l例，均屬急性或反復(fù)多次出血，臨床表現(xiàn)為寒熱虛實(shí)夾雜、證候危急的疑難危重病。
患者呂叔駿其長女，丙戌(1886)五月忽患吐血，每吐則盈盆盈斗，氣上沖不得息，
眩暈無胃，舉室倉惶。請易巨蓀診治，易氏日：“沖任脈起于血海，挾臍而上，
沖氣上逆，故血隨而上也。擬旋復(fù)
代赭湯，以炮
姜易
生姜，
五味子易
大棗，囑其連服2劑，復(fù)以柏葉湯1劑，睡時(shí)先服，是晚氣順血止。細(xì)觀易氏治療吐血證(包括咯血)，多以旋復(fù)代赭湯與柏葉湯合用，《金匱》有云：“吐血不止者，柏葉湯主之”。而瘀熱之吐血(包括咯血)證，多用
大黃黃連瀉心湯，《金匱》亦有云：“吐血衄血，瀉心湯主之”�？梢娨资线\(yùn)用經(jīng)方既遵循先哲要旨，又靈活多變。
婦產(chǎn)科出血在100年前也頗為棘手，其來勢兇險(xiǎn)，稍有不慎即有喪身之虞。醫(yī)案中有李孝廉其妻張氏，庚寅(1890)五月，未足月生產(chǎn)，血下陷，咳嘔痰多，眩暈
心悸，無胃。易氏與黎庇留公合診，以大劑真武湯加
吳茱萸、
蘄艾、法
半夏，日兩服，病少減，再服前藥，卒收全效。易氏認(rèn)為婦女月事下陷，
崩漏不止，多屬陽(氣)虛陰(血)走之證。他說：“陽虛陰必走，故漏下，用大劑真武湯。?? 此癥氣不統(tǒng)血也”。因而他十分重視對
附子(自行炮制后，食至一兩以上)、蘄艾、
炮姜、
鹿茸等溫陽益火藥應(yīng)用，認(rèn)為“惟溫其剛氣，塞其漏卮，俾陽氣充足，得以磨化水谷，中焦取汁奉心化赤而成血，此即補(bǔ)火致水之義，道理最精。易氏這些理論及方藥，即使在今天，對婦產(chǎn)科臨床某些出血性疾病還是很有指導(dǎo)意義的。
其次是對
暈厥、
昏迷等危重病證的救治，易氏《集思醫(yī)案》里有5例“昏不知人”病案，患者都表現(xiàn)有意識(shí)模糊不清、或者喪失的兇險(xiǎn)證候。特選3例分述如下：例1，李某，上吐下利，惡寒，盛暑亦復(fù)被，面目青，昏不知人，延予診視，斷為陰癥。甫訂方，擬
桂枝湯服而痊愈。例2，李氏患外感，醫(yī)者用清散藥過多，干嘔，吐涎沫，頭癇而眩，心悸胸滿，眩悸之甚，昏不知人。延予診視，予日：此厥陰風(fēng)木，挾寒飲而上逆，以大劑
吳茱萸湯治之，眩嘔止，以附子理中湯收功。例3，歐妾，患
心痛，每痛則周身動(dòng)搖，昏不知人，牙關(guān)緊閉，手足冷，且平日身體甚弱，胃口不佳，食物常嘔，醫(yī)家多用補(bǔ)藥，間有用附、桂等，具未效。后薦予往診，予日：此非心痛，乃
心包絡(luò)痛矣。心包主血亦主脈，血脈不流通，故痛不知人，不流行于四肢，故振動(dòng)逆冷。心包乃火穴，雖其人弱，附、桂仍非所宜，擬
當(dāng)歸四逆加
吳萸生姜湯，再加
蘇梗小枝，原條不切，二服痊愈。
以上3例“昏不知人”危重案例，易氏對其癥狀體征之描述十分直觀，行文樸實(shí)，不尚浮華，以治病求，不當(dāng)以文字求。分別處以仲景經(jīng)方
桂枝湯、吳茱萸湯、當(dāng)歸四逆加吳萸生姜湯加減治療而愈。足見易氏辨“昏不知人”證能謹(jǐn)守病機(jī)，把握辨證要點(diǎn)，靈活用藥，治而取效。難怪后人讀之，不得不發(fā)出易公“善能發(fā)前人所未發(fā)，欽佩之至”。
四、經(jīng)方升麻
鱉甲散防治烈性傳染病
《集思醫(yī)案》之下半部，真實(shí)地記述了甲午歲(1894)粵省鼠疫流行之情況，易氏等嶺南傷寒名家運(yùn)用仲景經(jīng)方原則，創(chuàng)制升麻鱉甲散，在防治烈性流行性瘟疫傳染病中起到重要作用。仲景《傷寒論》原先就是一部防治外感熱病專著，白虎、承氣輩治療熱性病療效確切，久用不衰。然鼠疫一癥，孰當(dāng)何治?仲景經(jīng)方未載，有賴于后世醫(yī)家之 。易巨蓀寫道：“吾粵疫癥流行，始于老
城，以次傳染，漸至西關(guān)，復(fù)至海邊而止。起于二月，終于八月，凡疫疾初到，先死鼠，后及人。有一家而死數(shù)人者，有全家復(fù)絕者，死人十萬有奇，父不能顧子，兄不能顧弟，夫不能顧妻，哭泣之聲，遍于閭里。疫癥初起，即
發(fā)熱惡寒，嘔逆，眩暈，甚似傷寒少陽病，惟發(fā)熱如蒸籠，眩暈不能起。??有先發(fā)核后發(fā)熱者，有發(fā)熱即發(fā)核者，有發(fā)熱甚或病將終而后發(fā)核者，有始終不發(fā)核者。核之部位，有在頭頂者，有在肋腋者，有在少腹者，有在手足者，又有手指足趾，起紅氣一條，上沖而發(fā)核者，見癥不一”。
從上述文字中，我們可以看出易巨蓀對鼠疫，尤其是腺型鼠疫證候的記載，經(jīng)過非常仔細(xì)的臨床觀察。當(dāng)時(shí)尚不知有鼠疫桿菌，但中醫(yī)已經(jīng)觀察到其病因是“疫疾初到，先死鼠，后及人”；臨床上有腹股溝、腋窩、頸項(xiàng)等全身部位淋巴結(jié)腫大迅速的特點(diǎn)，故中醫(yī)命其病名為“疫核”，是一種烈性傳染病。鼠疫大流行，中醫(yī)當(dāng)救星。當(dāng)時(shí)嶺南地區(qū)對鼠疫的防治，有仿王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》活血化瘀之治法，如儋州羅
汝蘭《鼠疫匯編》(1897年刊行)；又有仿吳鞠通
清營湯、化斑湯治之，如羊城林慶銓《時(shí)疫辨》(1900年刊)。而易巨蓀對鼠疫之論說均比上兩書早，并認(rèn)為鼠疫癥有輕重之分，“大約以先發(fā)熱為輕，熱核并發(fā)次之，熱甚發(fā)核又次之，病將終發(fā)核、始終不發(fā)核為重。核之部位，以在頂、在肋腋、在少腹為重，在手足為輕。經(jīng)日：人臟者死，出腑者愈。臟，心腎也。在心則譫語
神昏，直視。在腎則牙關(guān)緊閉，失音難治。腑，胃也，在胃雖譫語，乍有清時(shí)，口渴
便閉，此病甚輕，白虎承氣可治，即生草藥亦能愈之”。而入心腎之重者，則非白虎承氣輩所宜，他類似于《金匱》陰陽毒一癥，“見癥雖未盡相同，而病源無異。方中以升麻為主，鱉甲、當(dāng)歸、
甘草、
川椒、
雄黃次之。陰毒去雄黃、川椒。復(fù)讀《千金方》，有嶺南惡核，朝發(fā)暮死，病癥與近患疫癥無殊，其方有五香散，亦以仲師升麻鱉甲為主，而以香藥佐之。? ? 因升麻一味，駭人聞見，改湯為散，活人無算。
易氏運(yùn)用升麻
鱉甲湯治疫核，當(dāng)然不是原方照搬，而是根據(jù)病情采用多種劑型或給藥途徑。一般來說，將自行研制之散劑(升麻必重用)常規(guī)口服，湯劑隨證加入各藥，主要有：紅條
紫草、
銀花、
桃仁、
紅花、
竹茹、
柴胡、
枳實(shí)、
桔梗等。外用
酒糟、
蓖麻、
蘇葉敷核上。易氏以上述之散劑、湯劑、外敷三法合用防治鼠疫，救治患者無數(shù)，得以名聲大噪。今天，鼠疫雖然已經(jīng)基本上被消滅，但易巨蓀等嶺南傷寒名家防治鼠疫的寶貴經(jīng)驗(yàn)，在當(dāng)時(shí)的確起到了拯救危厄
的作用，豐富發(fā)展了中醫(yī)學(xué)急性傳染病和危重感染性疾病的理論和臨床治療內(nèi)容。
參考文獻(xiàn)
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技出版社，1979，143．
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5～9 易巨蓀．《集思醫(yī)案》民國年間橘香書樓藏．手抄本?蘇任之
序，易巨蓀序，易巨蓀序，蘇任之序，程裕初識(shí)．
1O 鄧鐵濤．鄧鐵濤醫(yī)集．北京：人民衛(wèi)生出版社，1995，206．
11～17 易巨蓀．《集思醫(yī)案》民國年間橘香書樓藏．手抄本．6，14，
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