仲景脈證淺談（劉景祺《經(jīng)方驗(yàn)》)
《
傷寒雜病論》原序中以批評(píng)的語(yǔ)氣說(shuō)：“觀今之醫(yī)，……省疾問(wèn)病，務(wù)在口給，相對(duì)斯須，便處湯藥，按寸不及尺，握手不及足，人迎趺陽(yáng)，三部不參�！比绱藢�(duì)病人不負(fù)責(zé)任。而張仲景本人則是：“勤求古訓(xùn)，博采眾方，……并平脈辨證，為《傷寒雜病論》。”書中標(biāo)題均以××脈證并治為名，由此可知仲景對(duì)脈診的重視。
1.寸關(guān)尺三部：陳修園說(shuō)：“按論中言脈，每以寸口與趺陽(yáng)、少陰并舉。又自序云：按寸不及尺，握手不及足，人迎趺陽(yáng)，三部不參等語(yǔ)，是遍求法，所謂撰用素問(wèn)九卷是也。然論中言脈，不與陽(yáng)少陰并舉者尤多，是獨(dú)取寸口法，所謂撰用八十一難是也�！泊缈谂c趺陽(yáng)、少陰對(duì)舉者，其寸口是統(tǒng)寸、關(guān)、尺而言也。與關(guān)、尺并舉者，是單指關(guān)前之寸口而言也�！易闾▽倌I，足趺陽(yáng)穴屬胃，仲景用少陰、趺陽(yáng)字眼，猶云腎氣、胃氣，少陰診之于尺部，趺陽(yáng)診之于關(guān)部，不拘泥于穴道上取診，亦未始不可也�！睋�(jù)此論點(diǎn)，在經(jīng)內(nèi)如見趺陽(yáng)脈則察兩關(guān)，見少陰脈則察兩尺。如《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食》中：“趺陽(yáng)脈微弦，法當(dāng)腹?jié)M，不滿者必便難，兩胠疼痛。”《金匱要略·
消渴小便不利
淋病》中：“趺陽(yáng)脈數(shù)，胃中有熱�！薄督饏T要略·水氣病》：“少陰脈緊而沉，緊則為痛，沉則為水，小便即難。”又如同篇：“水之為病，其脈沉小，屬少陰�！�
寸口脈的劃分與其所主：一般脈書均把寸口脈分為寸、關(guān)、尺三部，左心肝腎，右肺脾命。而仲景在《金匱要略·五臟風(fēng)寒
積聚》中記述則有不同：“寸口，積在胸中，微出寸口，積在喉中；關(guān)上，積在臍旁；上關(guān)上，積在心下；微下關(guān)，積在少腹；尺中，積在氣沖。脈出左，積在左，脈出右，積在右；脈兩出，積在中央，各以其部處之。”比寸、關(guān)、尺之分更如細(xì)致具體。
由于仲景把寸口脈(橈動(dòng)脈)采用上述劃分法，也就是寸前有“微出寸口”，寸關(guān)之間有“上關(guān)上”，關(guān)尺之間有“微下關(guān)”這樣的提法，所以在《傷寒論》中又有：“脈浮大，上關(guān)上……”《金匱要略·血痹
虛勞》：“關(guān)上小緊……”“寸口、關(guān)上微，……”
2．《金匱要略·
胸痹心痛短氣》有：“夫脈當(dāng)取太過(guò)、不及�！薄秲�(nèi)經(jīng)·玉機(jī)真藏論》中說(shuō)：“其氣來(lái)實(shí)而強(qiáng)，此謂太過(guò)，病在外；其氣來(lái)不實(shí)而微，此為不及，病在中�！睆埩钌卣f(shuō)：“陽(yáng)氣剛則有余，大浮滑動(dòng)數(shù)，具剛之體，而主有余，故名陽(yáng)；陰氣柔軟不足，沉澀弱弦微，具柔之體，而主不足，故名陰�！�
經(jīng)文中常提到某證所具某脈，有的是指寸、關(guān)、尺三部而言，有的則為某部脈的突出表現(xiàn)。前者如《傷寒論》中之：“太陽(yáng)之為病，脈浮。”以及：“傷寒，脈弦細(xì)，
頭痛發(fā)熱者，屬少陽(yáng)。”《金匱要略·痰飲
咳嗽》：“膈間支飲，其人喘滿，……其脈沉緊�！焙笳呷纭督饏T要略·驚悸吐衄》：“師曰：夫脈浮，目睛暈黃，衄未止�！薄督饏T要略·血痹虛勞》：“血痹陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊。”《傷寒論》：“少陰脈不至，腎氣微，少精血。”“寸脈下不至關(guān)，為陽(yáng)絕；尺脈上不至關(guān)，為陰絕�！薄督饏T要略·
黃疸》：“尺脈浮，為傷腎，……趺陽(yáng)脈緊為傷脾�！薄督饏T要略·驚悸吐衄》：“寸口脈動(dòng)而弱，動(dòng)即為驚，弱則為悸�！�
3，仲景診脈不但注意脈搏的位置(浮沉)、速率(遲數(shù))、強(qiáng)弱(虛實(shí))、形態(tài)(弦滑洪細(xì)澀)、節(jié)律(結(jié)代促)等，而且注意各部位的脈動(dòng)形狀。如《傷寒論》：“若數(shù)脈見于關(guān)上，上下無(wú)頭尾，如豆大，厥厥動(dòng)搖，名日動(dòng)也�！薄秱摗愤�說(shuō)：“動(dòng)則為痛�！比缭谖鸽洳砍霈F(xiàn)不適時(shí)，上關(guān)上脈形變粗，滑動(dòng)也較其余各部明顯，因而定名為上關(guān)上滑”。又如胃的幽門和十二指腸部出現(xiàn)梗阻時(shí)，微下關(guān)脈形變粗，滑動(dòng)較明顯，因而定名為“微下關(guān)滑”。如心下有痰飲的病例，在整個(gè)關(guān)部(包括上關(guān)上、_關(guān)上、微下關(guān))脈形如紡錘體，兩端較細(xì)，中間粗，出現(xiàn)滑脈。又如經(jīng)文說(shuō)：“少陰之為病，脈微細(xì)……”在臨床上所遇到的多為左尺部微細(xì)，兩寸、關(guān)不一定微細(xì)。另外，寸尺的太過(guò)和不及，在不同的病證中也有明顯的不同，應(yīng)當(dāng)四診合參。
4．脈證合參：診脈是診斷疾病的手段之一，為診斷確切，就應(yīng)當(dāng)脈與證合參，以免有誤�！夺t(yī)宗金鑒·傷寒論·平脈法》云：“病人若發(fā)熱，身體痛，病人自臥，師到診其脈，沉而遲者，知其差也，何以知之？若表有病者，脈當(dāng)浮大，今脈反沉遲，故知愈也。假令病人云腹內(nèi)卒痛，病人自坐，.師到脈之，浮而大者，知其差也，何以知之？若里有病者，脈當(dāng)沉而細(xì)，今脈浮大，故知愈也。”《金匱要略·婦人雜病》說(shuō)：“其雖同病，脈各異源，子當(dāng)辨記，勿謂不然�！蓖强却捎诿}有浮沉，則其處方全然不一，如《金匱要略·肺痿肺
癰》說(shuō)：“咳而脈浮者，
厚樸麻黃湯主之。脈沉者，
澤漆湯主之�！�
5，為了進(jìn)一步說(shuō)明仲景脈學(xué)在臨床上的應(yīng)用，現(xiàn)舉例說(shuō)明如下：
（1)上關(guān)上滑，脈形表現(xiàn)已在前面說(shuō)過(guò)，這種脈象可出現(xiàn)于胃脘不適的多種疾病中，脈雖相同，但臨床癥狀不同，治療時(shí)采用的方法就不同。如病人心下悸欲得按者，應(yīng)采用
桂枝甘草湯；胃脘有頑痰，精神錯(cuò)亂，罵詈不避親疏者，則宜用
瓜蒂散；如為胃脘部按之疼痛較硬的
小結(jié)胸證，則宜用
小陷胸湯；如為發(fā)熱汗出，口渴心煩，上
腹痛拒按，甚或譫語(yǔ)，不大便的陽(yáng)明腑實(shí)證，則宜用
調(diào)胃承氣湯；如為嘔而不渴，或有眩悸，心下痞的心下支飲證，則宜用小
半夏湯或小半夏加
茯苓湯；如為胃脘憋脹，按之濡軟，納呆，有的腹中雷鳴，有的于嘔食臭，有的惡寒汗出，則依不同病情而采用不同的
瀉心湯。
(2)寸尺細(xì)，關(guān)脈中間粗，略呈紡錘體形的滑脈在臨床上也經(jīng)常遇到。如病人上腹部脹滿，胸部憋悶，氣短，甚至咳喘者，宜用厚樸
大黃湯；若心下滿硬，發(fā)熱惡寒，下利者，宜用桂枝
人參湯；如為婦女瘀
血證，少腹冷痛拒按，口唇干燥，
手掌煩熱，月經(jīng)不調(diào)，有血塊，
痛經(jīng)，則宜用
溫經(jīng)湯；如為發(fā)熱，全身發(fā)黃，腹脹
便秘，小便不利，納呆厭油，惡心，但頭汗出的黃疸證，則宜用
茵陳蒿湯；如為頭暈?zāi)垦＃孛{支滿，
心悸的心下痰飲證，則宜用《金匱要略·痰飲篇》的
苓桂術(shù)甘湯；如出現(xiàn)
上熱下寒，食入口即吐，并下痢時(shí)，則宜用干
姜黃芩黃連人參湯。
（3)六脈沉緊，臨床上常見于幾種疾病，具體選方大致如下：①耳源性
眩暈時(shí)，宜用《傷寒論》苓桂術(shù)甘湯加味治之；②喘滿，心下痞堅(jiān)，而色黧黑的膈間支飲證時(shí)，則宜采用
木防己湯；③如腹部脹滿，消化不良，納呆的脾胃疾病，則宜采用厚樸
生姜半夏甘草人參湯。
上述脈例為臨床上最常遇到的，其余脈象，可根據(jù)此理和經(jīng)文類推，不再贅述。
