黃煌教授臨證病案:20080017舌體外陰灼痛案

某女，47歲。2008年5月26日初診。
形體中等，臉色黃暗而少光澤。
患者1998年起出現(xiàn)外陰瘙癢，后逐漸出現(xiàn)燒灼感，疼痛不適，而婦科檢查無異常發(fā)現(xiàn)。近來患者舌體出現(xiàn)麻木及灼痛，痛苦不堪，多方治療少效。

初診時(shí)患者抑郁狀，自述下體不適，舌痛時(shí)不可忍，吃東西及睡覺后能稍有好轉(zhuǎn)。周身不適疼痛，有蟻行感。經(jīng)前乳脹，視物模糊，時(shí)有眩暈，睡眠差，而白天精神狀態(tài)不佳。大便偏干，月經(jīng)帶下幾無。舌暗淡苔薄膩，脈細(xì)。處方----【1】-----；
藥后一周，患者舌灼痛依然，為消除患者異常的感覺，改善睡眠狀態(tài)，
處方----【2】----；
繼續(xù)服用一周，依然無效，舌體疼痛難忍。
細(xì)察患者精神狀態(tài)不佳而白天哈欠連天，頭部昏昏沉沉而不能做主，腰背酸痛，下腹有下墜感，白帶幾無。處方----【3】---；
藥后五天復(fù)診，曰有效，藥后第二天開始舌痛緩解，頭腦清爽，精神狀態(tài)轉(zhuǎn)佳，而下部亦有好轉(zhuǎn)。
（請(qǐng)按順序逐一回答，要求寫出處方名、藥物組成及劑量，并談?wù)勀�的用方思路及�?duì)本案的思考)

可考慮用麻黃附子細(xì)辛湯。

1.考慮淤血證用桂枝茯苓丸加大黃
2.前方無效，夜眠較差，先求一睡，柴胡加龍牡湯。
3.治本：溫經(jīng)湯。

先用柴胡加龍骨牡蠣湯，再用苓桂姜甘湯（腎著湯)合附子湯加減
，

3、麻黃附子細(xì)辛湯合甘麥大棗湯
麻黃10附子15細(xì)辛6炙甘草20小麥120大棗30 700)this.width=700;" >

本病以舌體麻木疼痛和外陰瘙癢為主要表現(xiàn)，麻木疼痛多從氣血不榮或脈絡(luò)不通辨證，外陰可考慮血虛生風(fēng)或濕熱下注，結(jié)合金匱要略中之狐惑病的臨床表現(xiàn)，可從中焦辨證，因胃不和則臥不安，調(diào)理中焦亦可起到幫助睡眠的作用，故考慮以甘草瀉心湯加減，具體如下：
甘草15g 黃連5g淡黃芩10g姜半夏10g干姜5g黨參10g大棗5枚土茯苓15g川懷牛膝各15g初步考慮是這樣，不對(duì)之處還請(qǐng)黃教授及各位師兄妹指教，謝謝！

但從患者白天昏昏欲睡，腰部酸痛，下腹墜脹來說確有腎著證，到底該怎么辨證呢，請(qǐng)指教！

或許本病當(dāng)考慮為下焦寒濕偏盛，浸漬外陰而出現(xiàn)外陰瘙癢，陰寒偏盛虛火上炎而出現(xiàn)舌體疼痛，濕性重濁而出現(xiàn)周身不適，濕邪困脾而出現(xiàn)白天昏昏欲睡的癥狀，答案是什么，請(qǐng)賜教！

揣測(cè)黃師初診考慮患者為柴胡體質(zhì)，用柴胡加龍骨牡蠣湯；
2診為消除異常感覺、改善睡眠質(zhì)量選8味除煩湯；
3診立馬開出葛根湯。

這種醫(yī)案是揣度黃師怎么作出失誤的選擇的,最后才篩選選對(duì)了嗎?如果不那么選是不是有一種方藥一開始就會(huì)出現(xiàn)好療效呢?

考慮選用麻黃附子細(xì)辛湯加刺蒺藜,連翹,炒山梔,肉桂

1:小柴胡湯加當(dāng)歸,白芍,桃仁,紅花2:柴胡加龍骨牡蠣湯3:酸棗仁湯加百合地黃湯.考慮患者肝郁血虛,肝經(jīng)郁熱,灼傷脈絡(luò)

1、桂枝茯苓丸+瀉心湯
2、大柴胡湯+瀉心湯
3、麻黃附子細(xì)辛湯

1.桂枝附子湯去桂加白術(shù)茯苓百合地黃湯。
2.前方合酸棗仁湯。
3.上方加葛根，天花粉，懷牛膝。

同意小榮兄的方案，但第三方依小弟之拙見是否應(yīng)為葛根湯與溫經(jīng)湯合方呢？

看到合方，王兄覺得黃師二診時(shí)會(huì)合用到溫膽湯嗎？

1.抓住外陰灼痛和舌痛用甘草瀉心湯,抑郁和經(jīng)前乳脹用小柴胡湯.故1方為兩方加減.
2.百合地黃湯加減.婦人年近七七陰血虧虛發(fā)生神志行為感覺失調(diào),類百合病
3.補(bǔ)中益氣湯加減,中氣下陷氣不養(yǎng)清竅則無神哈欠連連下腹墜.用經(jīng)方的話可能溫經(jīng)湯和葛根湯加減

我是看到該患者年屆天命，白帶幾無，這是否是雌激素水平下降所呢？由此我才想到是否可合用溫經(jīng)湯的，不知小榮兄用溫膽湯用、、意何在呢？













‘

1柴胡加龍骨牡蠣湯
2八味解郁湯
3葛根湯

請(qǐng)問黃波兄：本期病案怎么沒有看到黃師的處方？

對(duì)不起，回復(fù)晚了。
黃師處方，供參考：
處方【1】
制半夏30克，茯苓20克，川樸15克，蘇梗15克，柴胡20克，枳殼20克，白芍20克，生甘草10克，干姜6克，紅棗20克

處方【2】
制半夏30克，茯苓20克，陳皮10克，生甘草6克，枳殼20克，竹茹6克，酸棗仁30克，川芎10克，知母10克，干姜6克，紅棗20克

處方【3】
生麻黃10克，制附片10克，北細(xì)辛10克，葛根30克，白芍12克，肉桂6克，生甘草6克，干姜10克，紅棗30克

看明白了
1八味解郁湯
2溫膽湯合酸棗仁湯
3葛根湯合麻黃附子細(xì)辛湯

我看一方有不少人選用柴胡加龍骨牡蠣湯

不知 八味解郁湯 和 柴胡加龍骨牡蠣湯 怎么區(qū)別運(yùn)用

有勞黃波講解一下

我曾治過一狐惑病，其人云每用pp粉洗外陰就口潰，上下灼痛，后得元明粉而諸癥悉退，跟本例相似。

引用第22樓空穴來風(fēng)于2008-06-24 11:41發(fā)表的  :
我看一方有不少人選用柴胡加龍骨牡蠣湯
不知 八味解郁湯 和 柴胡加龍骨牡蠣湯 怎么區(qū)別運(yùn)用
有勞黃波講解一下

        兩方均見于柴胡體質(zhì)患者。
      八味解郁湯是解痙止痛、除脹化痰劑，并能緩解心理壓力所導(dǎo)致的軀體癥狀。特別是消除腹痛腹脹，緩解怕風(fēng)，降低敏感度，消除異常感覺等有良效�；颊哕|體癥狀甚多，而癥狀的輕重與精神因素相關(guān)。主治疾病以慢性胃炎、腸道易激綜合征、低血壓、抑郁癥、慢性咽炎、偏頭痛、眩暈癥、肋間神經(jīng)痛、乳腺疾病等為多。
        柴胡加龍骨牡蠣湯是精神神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑，主治煩驚類疾病，如失眠、慢性疲勞綜合征、抑郁癥、精神分裂癥、癲癇、腦血管癡呆、帕金森病、甲亢、慢性胃炎、腸道易激綜合征、心臟神經(jīng)官能癥、慢性前列腺炎等，患者以意欲低下、失眠、心悸易驚等精神神經(jīng)癥狀突出者。

還是不做評(píng)論吧。

個(gè)性簽名：
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橫空出世，莽昆侖，閱盡人間春色。 飛起玉龍三百萬，攪得周天寒徹。 夏日消溶，江河橫溢，人或?yàn)轸~鱉。 千秋功罪，誰人曾與評(píng)說？而今我謂昆侖：不要這高，不要這多雪。 安得倚天抽寶劍，把汝裁為三截？一截遺歐，一截贈(zèng)美，一截還東國。 太平世界，環(huán)球同此涼熱。FFXI Gil

厲害！反其道治之

此案甚是疑難，最終還是被經(jīng)方拿下

本案初觀似肝陰虛兼氣滯，不想以麻黃附子細(xì)辛湯為主方治之而愈，陰極似陽，有必要再復(fù)習(xí)一下燥癥的理論

舌頭疼，外陰瘙癢=
月經(jīng)幾無，經(jīng)前乳張=
事物模糊，眩暈=
白天精神狀態(tài)不好，晚上好=

答辯干燥=

答辯干燥應(yīng)該和月經(jīng)有關(guān)系