黃煌教授醫(yī)話:茯苓桂枝五味甘草湯治心衰

最近，助手告訴我，那位患有特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的少年病情穩(wěn)定了，咳喘平，腹水退，下肢浮腫消失，心律雖然不齊，但心率已經(jīng)減為80次。我很高興。這位少年是我特別關(guān)注的病人。他自幼有哮喘，后經(jīng)常發(fā)作，檢查提示：肺動(dòng)脈高壓（90mmHg)，右心擴(kuò)大，二尖瓣、三尖瓣輕度返流，肝腫大。診斷為特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，支氣管哮喘。這幾年發(fā)作頻繁，導(dǎo)致退學(xué)在家，每夜不得平臥，動(dòng)則喘促。去年年初開始在我門診治療，我用桂枝茯苓丸丹參、川芎、牛膝，癥狀逐步好轉(zhuǎn)，能下樓活動(dòng)，大家都非常欣喜。不料去年年底感冒發(fā)熱，咳喘大作。我先用小青龍湯去麻黃，癥狀有好轉(zhuǎn)，改用木防己湯，癥狀加重，咳喘痰多，整夜無法平臥，復(fù)診時(shí)竟然坐輪椅進(jìn)入。少年精神萎靡，脈數(shù)無倫，而且腹大如鼓，下肢浮腫，心功能極差！我改用如下配方：茯苓30克、桂枝30克、五味子10克、生甘草5克、干姜10克、細(xì)辛5克、紅棗30克、白芍15克，服藥后當(dāng)夜咳喘即緩，后此方白芍改為赤芍，五天一轉(zhuǎn)，連續(xù)服用半月，病情完全穩(wěn)定。
  
肺動(dòng)脈高壓是各種原因引起的靜息狀態(tài)下右心導(dǎo)管測得的肺動(dòng)脈平均壓≥25mmHg的一組臨床病理生理綜合征。肺動(dòng)脈高壓可以作為一種疾病而獨(dú)立存在，更常見的是很多疾病進(jìn)展到一定階段的病理生理表現(xiàn)。由于肺血管重塑引起肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)改變，最終可導(dǎo)致右心衰竭，甚至死亡。在我的門診上，肺動(dòng)脈高壓不是很多，但還是可以見到的，特別是那些患有咳喘宿疾的中老年人，氣喘吁吁，唇暗面紫的，我經(jīng)常用桂枝茯苓丸加味治療。少年的肺動(dòng)脈高壓唯此一例。按照方證相應(yīng)的原理，少年眼圈黑、舌底靜脈稍曲張，下肢皮膚暗浮腫，我依然用桂枝茯苓丸加味，效果依然滿意。但這次大發(fā)作，是外感引發(fā)肺部感染，心衰加重，咳喘不休，痰多腹水，桂枝茯苓丸就難以控制了，最終以經(jīng)方茯苓桂枝五味甘草湯迅速控制了病情。
茯苓桂枝五味甘草湯簡稱苓桂味甘湯，是一張治療充血性心力衰竭的有效方。此方見于《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》。用于那種“咳逆倚息不得臥”的患者在服小青龍湯后，出現(xiàn)“多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從少腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難，時(shí)復(fù)冒者”。以上描述，與充血性心力衰竭的臨床表現(xiàn)十分相似。以往的經(jīng)驗(yàn)，對于右心衰的患者，茯苓桂枝五味甘草湯單用就有效，但我還經(jīng)常加入紅棗。如果咳喘痰多清稀，也可以加干姜、細(xì)辛；舌紫目暗黑加赤芍，肌膚甲錯(cuò)便秘加桃仁。此案之所以值得總結(jié)，是因?yàn)榛颊咴诎l(fā)作期間未住院，也未輸液及服用抗生素，只是加服雙克等利尿劑。這說明經(jīng)方可治療急癥重癥。另外，病家的配合十分關(guān)鍵，經(jīng)過治病求醫(yī)的艱難歷程，這位少年和父母已對經(jīng)方堅(jiān)信不疑，所以，雖然病情嚴(yán)重，面對病人和家屬信任的目光，我依然能夠敢于用中藥應(yīng)對。可見，優(yōu)良的醫(yī)患關(guān)系對于臨床療效的獲得是何等的重要！

黃老師，您辛苦了，這么早就發(fā)帖，代表沙龍學(xué)員向您致敬！天寒地凍的您要注意休息。

為什么白芍改赤芍？“五天一轉(zhuǎn)”的意義何在？煩請您百忙之中，教授于后學(xué)，謝謝您！
字太小了，王曉軍看著很吃力，估計(jì)又得我讀了，呵呵

樓上的，現(xiàn)在的網(wǎng)絡(luò)瀏覽器都有放大的功能。按住左下角的ctrl，然后滾動(dòng)鼠標(biāo)的滾輪你就會(huì)發(fā)現(xiàn)驚喜。

社區(qū)醫(yī)生:為什么白芍改赤芍？“五天一轉(zhuǎn)”的意義何在？煩請您百忙之中，教授于后學(xué)，謝謝您！
字太小了，王曉軍看著很吃力，估計(jì)又得我讀了，呵呵?(2013-01-08 06:32)?700)this.width=700;" >

對于有瘀血體征的心衰患者，赤芍必白芍適宜。五天一轉(zhuǎn)就是每次給以五天的量，然后通過助手聯(lián)系轉(zhuǎn)方。

近日正在總結(jié)經(jīng)方治療間質(zhì)性肺病，也使用到桂苓丸，效果還還不錯(cuò)，從病理和癥狀的改善都明顯，看來瘀血喘的經(jīng)方應(yīng)用大有前途！謝謝黃師的教導(dǎo)！

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苓桂味甘湯合苓甘五味姜辛湯，加紅棗，白芍（赤芍)治療肺動(dòng)脈高壓，好案。
黃老師剖析的太精辟了。

黃老師：您好！能講一下合方應(yīng)用，謝謝！期待！

真是巧！我表弟近段時(shí)間經(jīng)常突發(fā)心慌氣短，發(fā)作時(shí)則面部潮熱泛紅，頭皮麻脹。有時(shí)雙下肢覺得發(fā)涼時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)類似發(fā)作。元旦在某院檢查提示：室性早搏、房性早搏。當(dāng)時(shí)想建議他服用二加龍牡湯。昨晚讀大冢敬節(jié)先生《漢方診療三十年》，讀到第337頁，“多量滲出液的中耳炎”，23歲婦人，右耳閉塞疼痛，有面部發(fā)熱、氣往上沖感，同時(shí)覺得有什么東西蓋在頭上。出現(xiàn)這種現(xiàn)象時(shí)兩下肢非常冷。脈象沉微。
大冢敬節(jié)先生投予苓桂五味甘草湯。
效果：只服用了一天的藥物，耳痛、耳堵塞感、面部轟熱感、兩下肢發(fā)冷諸證均減輕。
正準(zhǔn)備建議他服用苓桂五味甘草湯，現(xiàn)在就看見了黃老師這篇文章。真乃及時(shí)雨也！

誒，年紀(jì)輕輕就這么重的病，也不知道是胎里就有問題還是從小生活習(xí)慣不好養(yǎng)成的

好案，學(xué)習(xí)！

是啊，黃教授這么早，，令小輩汗顏啊。。學(xué)習(xí)您的精神，要更加用功努力才是。

老師最后的總結(jié)，更是點(diǎn)睛之處！

不錯(cuò)，學(xué)習(xí)了。宅人也豐富了此貼的內(nèi)容。謝謝。

黃師您好；精神萎靡，腹大如鼓，下肢腫脹，脈數(shù)無倫，屬陰證，可否加桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯，謝謝期待。

苓桂味甘湯合苓甘五味姜辛湯合桂枝湯，治療肺動(dòng)脈高壓，好案。
我也同意14樓的意見！

我是新手學(xué)習(xí)了，看到了經(jīng)方的厲害。謝謝!

太精彩了！

病魔纏身的少年很不幸，幸運(yùn)的是遇到了良醫(yī)！經(jīng)方的魅力，又一次綻放。

精辟啊，

黃教授  我深信中醫(yī)  可是婆婆還是被拉去做全胃切除了 想起婆婆將要受的苦 忍不住大哭了一場  前天婆婆還說吃了您的藥 一覺睡到五點(diǎn)呢 之前半夜總會(huì)難受醒來一陣

最近才重聽黃師去年在臺灣的講演提到這位小朋友用桂枝茯苓丸，現(xiàn)在又看到這個(gè)CASE後續(xù)發(fā)展。多謝黃師！更希望今年還有機(jī)會(huì)在臺灣聆聽黃師教導(dǎo)！感恩！

好案，不知赤芍的用量18？  30？

黃晚生:好案，不知赤芍的用量18？??30？?(2013-01-09 06:44)?700)this.width=700;" >

還是15克。

謝謝黃老師，經(jīng)方十分精彩。

每次復(fù)診時(shí)都是媽媽帶著兒子，自從服用黃老師開的中藥后病情很平穩(wěn)而且療效很顯著，所以現(xiàn)在看病只會(huì)找黃老師，感激之情溢于言表！

一個(gè)宅人:真是巧！我表弟近段時(shí)間經(jīng)常突發(fā)心慌氣短，發(fā)作時(shí)則面部潮熱泛紅，頭皮麻脹。有時(shí)雙下肢覺得發(fā)涼時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)類似發(fā)作。元旦在某院檢查提示：室性早搏、房性早搏。當(dāng)時(shí)想建議他服用二加 ..?(2013-01-08 09:55)?700)this.width=700;" >

好啊，學(xué)而用之善莫大焉

黃煌:還是15克。?(2013-01-09 08:54)?700)this.width=700;" >

前一段忙，這么好的貼子，剛剛看到，自己正在想這方面的問題。謝謝老師。

ldylzl:近日正在總結(jié)經(jīng)方治療間質(zhì)性肺病，也使用到桂苓丸，效果還還不錯(cuò)，從病理和癥狀的改善都明顯，看來瘀血喘的經(jīng)方應(yīng)用大有前途！謝謝黃師的教導(dǎo)！?(2013-01-08 08:05)?700)this.width=700;" >

久喘必有瘀。胡希恕老治哮喘，多用桂枝茯苓丸合大柴胡湯。當(dāng)然，要有是證才能用是方。

這是一個(gè)令人牽掛的孩子，去年2月27日初次見到他，至9月24日遇見他來就診，再到黃師所講的去年底大發(fā)作，我們都見證了經(jīng)方的神奇療效！

茯苓桂枝五味甘草湯治心衰，難得的經(jīng)驗(yàn)！

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好案例，誰說中醫(yī)只能治療慢性病，

謝謝黃師

謝謝黃師精彩的醫(yī)案。

這例患者是特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓伴有支氣管哮喘，按理說應(yīng)有胸悶一癥，按仲景慣例一般不用芍藥，但黃師于方中反加入了白芍，哪位賢士達(dá)人能告知其中奧妙？3Q！

不知道對慢阻肺的動(dòng)則喘甚，效果如何？

好醫(yī)案。黃師的經(jīng)方簡單明了。

謝謝   收獲了