我們?cè)\治多種疾病,經(jīng)常須根據(jù)辨證中之四診八綱和患者的體質(zhì)情況,以確立藥用之法則與規(guī)范。寒證用溫劑,熱證用寒涼之品,“虛則補(bǔ)之,實(shí)則瀉之”,幾乎為臨床醫(yī)師所共識(shí)。但其中我們應(yīng)十分重視患者的體質(zhì)現(xiàn)狀。如忽視于此,難以在施治中獲得滿意的療效,往往可能產(chǎn)生“施治不效”或“過猶不及”,甚至產(chǎn)生不良的副作用或加重病情之弊。清代名醫(yī)趙濂從整體出發(fā),闡明醫(yī)者在辨證后,如何掌握恰當(dāng)施治時(shí),曾分析患者的體質(zhì)情況和藥用之寒熱、溫涼、補(bǔ)瀉之間的關(guān)系。他在《醫(yī)門補(bǔ)要》中說:“人體質(zhì)有虛實(shí)之分,稟性有寒熱之異。屬寒體者,病時(shí)宜用涼藥中微加溫和之品以監(jiān)之,若太苦寒則敗胃,有欲吐瀉、胃寒腹痛之患。屬熱體者,病時(shí)宜用熱藥者,惟溫平之品以緩治,若太燥烈,恐激起本源之火,致煩渴、狂暴、失血之患。屬實(shí)體者,或因病變虛,宜用補(bǔ)劑,須少少與之,若太呆補(bǔ),致不食、腹脹、中滿、逆氣之患。屬虛體者,病時(shí)宜克伐,尤宜性緩之品,若太峻利,致虛脫多汗,肢冷懶言,煩躁欲入水之患!庇纱瞬浑y體會(huì),中醫(yī)診療中辯證思維和因人制宜的圓機(jī)活法,也是衡量醫(yī)者診治水準(zhǔn)高低的一桿尺規(guī)。希望讀者能對(duì)趙濂這段名言,予以深入學(xué)習(xí)和體驗(yàn)。
早歲,余開業(yè)于阜寧時(shí),有東北鄉(xiāng)王某者,年且六十有奇,患水腫證,時(shí)當(dāng)七月,抬來城中求治,入北門,即詢之道途中人曰:“城中醫(yī)生,善于內(nèi)科者為誰!比顺筛嬷唬骸坝杏嗄痴,中西醫(yī)家也,盍試之!辈〖壹刺砬笾巍S嗖炱浒Y狀,為之咋舌。腰以下腫勢(shì)最盛,兩腿如象足,兩腳如冬瓜,陰囊如懸瓠。胸部以上則較輕,兩手及頭面均腫,腿皮腫如胡桃。凡腫處,均明如玻璃,彈之即可立破,捫之冷如冰,呼吸短促,喘聲如哮,舌苔白滑,粘膜均呈白色,脈按之而不可得,小便甚短少,且陰莖完全縮人囊內(nèi),視之幾如葫蘆上一小孔耳。詢其既往癥,則謂“五月問,曾途行遭大雨,后即發(fā)腫,且不思食,先由兩足腫起,漸次向上,而膝、而股、而會(huì)陰、而腹、而腰、而胸、而上肢、而頭面,迭延多醫(yī),服藥均無效,以迄于今,不食且十余日矣。先生其有良法否?”余以年高癥重,有難色。病者再四乞?yàn)橹委。余乃告之曰:“危險(xiǎn)殊甚,中醫(yī)用利水健脾諸劑,既不見效,再施類似治法,亦難見功。西藥有發(fā)汗劑,名匹羅卡品(Piloarpin)者,姑試之,效則吉矣!鄙w余恐患者多日不食,用此猛烈之發(fā)汗劑,恐其隨汗而脫也。然病者命在朝夕,與其坐而待斃,不如含藥而亡。取得病家同意,余乃為之注射匹羅卡品1毫升。無何,大汗淋漓,由頭至足,無處無汗,拭之粘指,腥臭觸鼻。約一句鐘,汗出如洗,床下聞?dòng)械未鹇。至是喘聲漸微,患者似減輕苦楚,惟疲憊異常,呼之只微聲應(yīng)耳。無何,索便桶,小便亦大利,患者大快。再察其全身腫勢(shì),消去一半,旋即進(jìn)流動(dòng)、易消化之食物少許,勿使多食,一夜甚安。次日,余即改以中醫(yī)治水腫名方——實(shí)脾飲(嚴(yán)用和《濟(jì)生方》方)與服。過五日,已quanxiangyun.cn/shiti/能扶杖行動(dòng)。余又quanxiangyun.cn以匹羅卡品注射0.5毫升,復(fù)又出汗,惟不若前兩次之多耳。余以其病既退,不能再用猛烈之發(fā)汗劑。即以實(shí)脾飲為主方,再加重利水之品,十帖而康健如初。由此可見,中西藥可以并治以提高療效。
余歸納薛生白、吳鞠通二家之言,結(jié)合個(gè)人臨床所見,濕溫病之主證為:始惡寒,后但熱不寒,頭痛,身重而疼,舌白或潤黃,面色淡黃,汗出,胸中痞悶,不食不饑,口渴不欲飲,午后身熱,狀若陰虛,脈弦細(xì)而濡。中醫(yī)于濕溫之治療,約分為二門。(一)其學(xué)說以濕溫為病原,故以解熱利濕為主,此為其原因療法。(二)因濕溫之變證多端,險(xiǎn)候百出,即因其變證險(xiǎn)候而治之,此為其對(duì)證療法。
濕溫相當(dāng)于西醫(yī)所說的“腸傷寒”,中醫(yī)施治以排泄清 解為主。前人的經(jīng)驗(yàn)方頗多,我在診療中也創(chuàng)用了濕溫新 方,經(jīng)常選用以下諸方施治。
方藥組成及用法:飛滑石十五兩 綿茵陳十一兩 淡黃芩十兩 石菖蒲六兩 川貝母、木通各五兩 藿香、射干、連翹、薄荷、白豆蔻各四兩
各藥曬燥,生研為末。每服三錢,開水沖服,一日二次;蛞神曲糊丸,如彈子大,開水化服亦可。王孟英曰:每年春分以后,天乃漸溫;芒種以后,地乃漸濕。溫濕蒸騰,更加烈日之暑,爍石流金,人在氣交之中,口鼻吸受其氣,留而不去,乃成濕溫疫癘之病。初起尚在氣分時(shí),悉以此丹治之,立效。
方藥組成及用法:杏仁三錢 飛滑石六錢 白通草二錢 白蔻仁二錢 厚樸二錢 生薏苡仁六錢 半 五錢 竹葉二錢 甘瀾水八碗
上藥以甘瀾水八碗,煎取三碗,每服一碗,一日三次。
此方為吳鞠通治療濕溫之首選方,以濕溫不能過汗,故以輕清為治。病輕者,每可治愈;病重者,力有不及。吳錫璜《中西溫?zé)岽狻分^此方與濕溫初起不甚相合,慮其服之燥渴,此言亦非確論。若果知燥渴,則里濕已祛,而熱獨(dú)盛 矣,再單洽其熱可耳。此方名日三仁,而實(shí)以滑石為主藥,使?jié)駨男”愣觯嗫缮缘梦⒑,故諸家多用之。惟厚樸一 味,究嫌欠妥,吳氏慮其燥渴,或在此點(diǎn)。余意若以治痞、 理氣、寬中、祛濕之目的,去厚樸而易以瓜萎皮,則得之矣。
方藥組成及用法:淡豆豉三錢 佩蘭葉二錢 飛滑石四錢 蒼術(shù)皮一錢 茯苓皮三錢 陳皮二錢 藿香葉二錢 連翹三錢 銀花三錢 通草一錢 甘草八分 竹葉二錢 (如惡寒無汗者,加杏仁)
以上三方,皆輕清之劑。然立方以甘露消毒丹為第一,且研成末服,能容留腸中較久。三仁湯次之,此方更次之,存之備參考耳。
治濕溫初起之重者: 生麻黃(先煎)二錢至三錢 生石膏二兩至三兩 粉葛根三錢至四錢 凈連翹三錢至四錢 制半夏三錢至四錢 生山梔、六一散各二錢至四錢 薏苡仁、茯苓皮各四錢至五錢 此方服后,必能取得“(執(zhí)/水)(執(zhí)/水)微似汗出”。在身體已有微 汗約二三小時(shí)后,再連服二煎,務(wù)使微汗至四五小時(shí)以上, 則表熱必可隨汗而解。若初起一二日間,惡寒甚者,仍可加入桂枝一二錢。無惡寒者則不加。
方藥組成及用法:生石膏(先煎)一兩至二兩 粉葛根三錢 凈連翹三錢 生黃芩三錢 上川連一錢 錦紋軍一錢至二錢 六一散四錢 生山梔三錢 冬瓜皮子各三錢 炒粳米一酒杯
此方目的,在取得大便微利,小便大利。蓋大黃與滑石同用,其泄熱解毒之力,半走小便也。
前舉數(shù)方,可見諸家于濕溫之治,不能速速汗解,故力 求輕清取巧。對(duì)該病之初起、病勢(shì)較輕者,每可獲效。若病 勢(shì)之較重者,胸悶特甚者,則前方不易見功,必當(dāng)以經(jīng)方為 本,合時(shí)方以化裁之。遵仲景治風(fēng)濕之方,取其微微汗出, 續(xù)續(xù)下行,則汗利兩解,濕溫之邪,自分兩路而去矣。
余之第一方,首用麻黃,或以為夏令不可用麻黃,慮其大汗以害事,且麻黃為辛溫藥,以之治濕溫,寧非抱薪救火耶?不知麻黃一品,味性雖屬辛溫,若不與桂枝同用,則不能大汗。故麻杏石甘湯則別治肺炎,麻黃連翹赤小豆湯則別治黃疸,越婢湯則別治風(fēng)水作腫。即以越婢湯言之,系麻黃與石膏并用,能治水腫,其妙在此。日本學(xué)者以麻黃熱服則發(fā)汗,冷服則利尿,此即仲景方配合之妙義也。蓋辛溫之麻黃與辛涼之石膏同用,則開發(fā)皮毛之力少,通利三焦之力多,故用治風(fēng)水之邪,十之三四;由皮膚緩緩而解,十之五六。由腎與膀胱續(xù)續(xù)下行,其風(fēng)水腫有不消哉!且有體質(zhì)特異、皮毛固密之人,感冒風(fēng)寒而服麻黃,竟有皮膚無汗而小便大利,因以獲愈者。哥知麻黃不但發(fā)汗,且同時(shí)有利水之力也。總之腎臟、膀胱,與皮膚汗腺,同屬于排泄系統(tǒng)。而麻黃一品,亦能促進(jìn)其排泄機(jī)能也。但麻黃必須用生者,水炙者則無效。故余之處方,以越婢湯為主干,而佐以葛根者,以其能清解胃腸及腦脊系統(tǒng)之熱,可防治腦脊髓膜炎也。仲景于風(fēng)寒之邪,一見有項(xiàng)背強(qiáng)幾幾之癥候,即用葛根。有汗者,則葛根與桂枝并用;無汗者,則葛根與麻黃并用。在中醫(yī)舊說,謂其能清督脈之熱。督脈,即腦脊系統(tǒng)之謂。督脈之熱既清,則腦脊病自不作矣。因濕溫一病,熱高之時(shí),最易上沖于腦,而致腦脊炎癥,故加之而預(yù)防,以免加重后更難治也。用連翹者,取其清心胸、涼膈膜也。用半夏者,取其瀉心胸、利水濕也;有濕熱內(nèi)蘊(yùn)而作嘔者,尤宜。用六一散、生山梔者,取其涼膈清熱、泄出于腎,膀胱也。諸家多用滑石,此六一散以滑石為主,故用之。用薏苡仁、茯苓皮者,取其滲濕下行,并可祛皮膚之濕也。且茯苓有益氣之功效,故用之。如此配合,所謂原因療法、對(duì)癥療法,兼而有之。而余之第二方,完全以清里為治。解毒祛熱之品,隨錦軍以微利大腸,隨梔子、滑石以直走小便,此分利法也。余用此法治之而愈者,已有多人,只要取得緩緩微汗,大便微利,小便暢行,則濕祛熱除,病自可愈矣。但此為濕溫初病之主癥而設(shè)。若延久誤治,變證百出,則又當(dāng)隨其變證而治之,不能用初起之法矣。至于每藥分量,用至幾錢則不予肯定。蓋體有強(qiáng)弱,病有輕重。示人以變通活套, 不可以算學(xué)之公式,刻舟求劍,以致僨事耳。
癰疔百效丸,原名疔瘡丸,或名巴豆二黃丸。余常用之,百發(fā)百中。推而用之于一切癰毒、癤腫,皆獲奇效。余以其治療之效既彰,而治癰之效,由余經(jīng)驗(yàn)而得,乃改以今名——癰疔百效丸。
疔瘡?fù)柙瓰榍宕t(yī)家盧成琰氏方,陳修園醫(yī)書中亦予附載。方用巴豆(去皮膜)三錢、明雄黃三錢、生大黃三錢。 各研細(xì)末,再共研極細(xì)末,加飛羅面,醋糊為丸如梧桐子大。輕者每服四五丸,重者每服七八丸。如極重或疔瘡走黃者,可服十至十一二丸,用白開水送下。務(wù)使患者得三五次 之大瀉,癥乃可愈。體虛,俟瀉二三次后,與以冷開水或稀 薄粥以飲之,瀉可立止。每瀉一次,則痛苦與腫勢(shì)必減輕一 次。即已走黃者,亦可救治,真為疔瘡之特效方。茲列舉以下四例,作為佐證。
余于醫(yī)學(xué)書籍,素喜旁搜雜覽,合理者悉志之以待試 用。七八年前,余見《傅青主男女科>中有“破傷”方一 則,殊不令人注意。其原文如次。 “蟬蛻去盡頭足,為末五錢,用好酒一碗,煎滾入末,調(diào)勻,服之立生。”
余審視者再,以為蟬退為散風(fēng)清熱之品,今“破傷”用 之,殊屬不當(dāng),且末云:“服之立生”。若謂破傷出血,迨至將死,服蟬退可以立生,尤為不合醫(yī)理。反復(fù)思量,忽然悟曰:此必破傷風(fēng)也。而印書者脫去一“風(fēng)”字耳,故蒜之以待驗(yàn)證。
病例一:劉紹初,以拉黃包車為業(yè),于民國廿年(1931年)十一月間,在哈同路被卡車撞傷頭骨、鼻梁等處,出血頗多,骨質(zhì)已略損,經(jīng)巡捕車送白克路某醫(yī)院救治。次日,劉父以醫(yī)院聲稱傷重危險(xiǎn),乃抬回家中。捕房查知,仍令轉(zhuǎn)送海格路某醫(yī)院,在該院三星期,傷口收斂出院。當(dāng)未出院 時(shí),精神即覺不適。到家后,即發(fā)熱不安。次日更甚,漸發(fā) 痙攣、強(qiáng)直等現(xiàn)象,牙關(guān)拘緊,角弓反張,腹部陷若舟狀,硬固如板,按之作痛,氣急微喘,破傷風(fēng)癥狀悉具,傷處復(fù)又破開,乃改延余診。余以蟬衣為末五錢,囑令黃酒送服, 促其出汗。服后,果腥臭之汗淋漓不已,約近二小時(shí)方止。病者即覺舒適,痙攣不作。次日,余復(fù)以巴豆二黃丸下之, 與服十二粒,攻下之糞,腥臭異常,如膠而黑污,于是更覺 爽快。不意其父即不再延余續(xù)診。余心疑之,再經(jīng)旬日,則 報(bào)載劉紹初死矣,其父與開卡車者涉訟矣。又旬日,劉之戚 告余云:劉紹初雖為車夫,但有一小星,久與劉父通。劉父 因有次子在江北原籍,故其心中甚盼紹初之死,一則寡媳可 為己有,再則有人命銀子可用,故前臺(tái)端治之有效,反為劉 父所不滿。為之治療,實(shí)掩人耳目也。其后牽延反復(fù),而至 于死。惹起訴訟,不料法官斥其詐財(cái),反具結(jié)領(lǐng)尸自殮、人 財(cái)兩空云。余聞之,甚憤此療法之未竟全功,姑再試之異 日。
病例二:張姓婦,年六十余,住西門路西門里。于民國 廿一年(1932年)四月間,由樓梯上跌下,頭頂受傷,皮開肉綻,出血不少,經(jīng)醫(yī)生療治,已將愈矣。一日,忽發(fā)破傷風(fēng)癥狀,時(shí)輕時(shí)重,即送某大醫(yī)院醫(yī)治,數(shù)日無效,癥且加劇,醫(yī)院告以無法療治,車接回家,復(fù)請(qǐng)中西醫(yī)多人診療,皆稱不治,已為之備衣冠矣。余戚韓某,與張子友好,介余往診。余診其傷處有膿,面部潮紅浮腫,猶如丹毒之狀,口舌不和,牙關(guān)緊急,項(xiàng)脊強(qiáng)直,痙攣時(shí)作,角弓反張,腹部如鼓,腹皮青黑,按之如板,呼吸喘促。余曰:“證危矣,姑一試之。乃以蟬蛻末五錢,使之用酒和服,牙關(guān)不開,慢慢灌下。服后即汗出如洗,腥臭異常,以手捫 之。粘如膠水,約近二時(shí)而汗止。額面腫消,惟頤下及口圍未消,腹腫如鼓,乃繼以巴豆二黃丸十二粒與服,攻下粘黑糞甚多,有如球狀,有如膠狀,有如魚凍魚腸,下五六次,以冷稀粥一碗服下止之。腹部腫硬消去大半,喘亦不作。次日又服蟬蛻末三錢,出汗如昨,面部紅腫消清。第三日,又 與巴豆二黃丸九粒一服,續(xù)下膠粘腥黑之糞甚多,腹脹盡消,按之不痛矣。于是起坐均佳,后再服調(diào)理之劑而全愈。其后又治療數(shù)人,均獲奇效。
注:巴豆二黃丸,即癰疔百效丸。
《醫(yī)宗金鑒.外科心法》載述:“百會(huì)疽,發(fā)于巔頂正中,自面?zhèn)扔^之,正對(duì)耳尖。初起形如粟米;漸腫,根大如錢,形如葡萄,堅(jiān)硬如鐵,高尖紅腫,掀熱疼痛,瘡根收束,憎寒壯熱,大渴,隨飲隨干,便秘、煩躁。脈見洪數(shù)者,屬實(shí);若漫腫平塌,紫暗堅(jiān)硬,掀痛根散,惡寒便瀉,脈見細(xì)數(shù)者,屬虛。若腫連耳項(xiàng),痰如拽鋸,七日無膿者死!焙鲈唬骸鞍贂(huì)穴前后生毒,最易侵犯腦髓,腦髓一陷,最不易治!弊鳛橥饪浦刈C,其治法宜予初起二三日內(nèi),尚未成膿時(shí),將患處之發(fā)剪去并消毒,以抑陽散外敷,內(nèi)服醒消丸,以熱陳酒送服三錢。不善飲酒者,以水、酒各半送服,其痛即止,夜間得睡。次日患皮起皺,再一服全消。如過四五日,患處作膿,亦以醒消丸與服,消其四圍腫硬,毒息痛散,雖出膿亦少,此以大變小之法,在壯實(shí)之人,以癰疔百效丸下之,亦可消散。方治及具體用法如下。
《靈樞.寒熱》篇云:“黃帝問于岐伯曰:寒熱瘰鬁在于 頸腋者,皆何氣使生?岐伯曰:此皆鼠瘺寒熱之毒氣也,留 于脈而不去者也。黃帝曰:去之奈何?岐伯曰:鼠瘺之本, 皆在于臟,其末上出于頸腋之間……”。《外科證治全生集》 謂:“小者為瘰,大者為鬁,生于項(xiàng)間,初起一小核,在皮 里膜外,不覺疼痛,皮色不異,漸大如桃李,旁增不一。諸 書辨其名類,曰:形軟遇怒則腫甚者,名馬刀瘰鬁;一包而 生數(shù)十枚者,名蓮子鬁;繞項(xiàng)而生者,名蛇盤鬁;其形大小 不一,連接數(shù)枚者,名子母鬁;如黃豆結(jié)莢一般者,名鎖項(xiàng) 鬁;形小多癢者,名風(fēng)鬁;生項(xiàng)間延至胸腋者,名瓜藤鬁; 一枚上疊三五枚者,名重臺(tái)瘰鬁;生如鼠形,名鼠鬁,又名 鼠瘡,累累如串,俗名老鼠串。要皆虛損、氣結(jié)痰凝而成。 主治方藥: