四診抉微教程:3 問診

問診

《靈樞．師傳篇》曰∶入國問俗，入家問諱，上堂問禮，臨病患問所便，使其受病本末，胸中洞然，而后或攻或補(bǔ)，何愁不中乎？

人品起居

凡診病者，先問何人，或男或女（男女有陰陽之殊，脈色有逆順之別，故必辨男女，而察其所合也)，或老或幼（年長則求之于腑，年少則求之于經(jīng)，年壯則求之臟)，或?yàn)槠屯饧�。在人下者，一�?dòng)一靜，不能自由。寡婦僧尼，遭逢不偶，情多郁滯。形之肥瘦，肥人多濕，瘦人多火（男人可望而得，此指女人故問)。次問得病，起于何日，病新可攻，病久可補(bǔ)。飲食胃氣，肝病好酸，心病好苦，脾病好甘，腎病好咸，肺病好辛。內(nèi)熱好冷，內(nèi)寒好溫。安谷者昌，絕谷者亡。夢(mèng)寐有無，陰盛之夢(mèng)，大水恐懼；陽盛之夢(mèng)，大火燔灼；陰陽俱盛，相殺毀傷；上盛夢(mèng)飛，下盛夢(mèng)墮；甚飽夢(mèng)與，甚饑夢(mèng)��；肝盛夢(mèng)怒，肺盛夢(mèng)哭；短蟲若多，則夢(mèng)聚眾；長蟲若多，自擊毀傷。

嗜欲苦樂

問其苦樂，以知其病。好食某味，病在某臟，當(dāng)分逆順，以辨吉兇。心喜熱者，知其為寒；心喜冷者，知其為熱。好靜惡動(dòng)，知其為虛；煩躁不寧，知其為實(shí)。傷食惡食，傷風(fēng)惡風(fēng)，傷寒惡寒，或常縱酒。（縱酒者，不惟內(nèi)有濕熱，而且防其乘醉入房。)或久齋素（清虛固保壽之道，然亦有太枯槁而致病者，或齋素而偏嗜一物，如面筋熟栗之類，最為難化，故須詳察)，始終境遇，須辨三常。封君敗傷，及欲侯王，常貴后賤，雖不中邪，病從內(nèi)生，名曰脫營息，故傷敗結(jié)。留薄歸陽，膿積寒炅，暴樂暴苦，始樂后苦，皆傷精氣，精氣竭絕，形亦尋敗樂，病生于肉，治以針石；形苦志樂，病生于筋，治以熨引；形苦志苦，病生咽嗌，調(diào)以甘藥；形數(shù)驚恐，經(jīng)絡(luò)不通，病生不仁，按摩膠藥。起居何似（起居，凡一切房室之燥濕，坐臥之動(dòng)靜，所包者廣，如肺病好曲，脾病好歌，腎病好吟，肝病好叫，心病好多言之類，當(dāng)一一審之)，曾問損傷（或飲食不當(dāng)，或勞役不時(shí)，或?yàn)橛贯t(yī)攻補(bǔ)失宜之屬)，便利何如（熱則小便黃赤，大便硬塞，寒則小便澄白，下利清谷之類)，曾服何藥（如服寒不驗(yàn)，服熱不靈，察癥與脈，思當(dāng)變計(jì))，有無脹悶（胸腹脹悶，或氣或血或食，或虛或?qū)�，皆�?dāng)以脈參之)，性情常變，一一詳明。

十問篇

（張景岳先生著)一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當(dāng)辨，九因脈色察陰陽，十從氣味章神見。見定雖然事不難，也須明哲毋招怨。

上十問者，乃延醫(yī)之要領(lǐng)，臨癥之首務(wù)也。明此十問，則六變具存，而萬物形情，俱在吾目中矣。醫(yī)者為難，難在不識(shí)病本，而施誤治耳。誤則殺人，天道可畏；不誤則濟(jì)人，陰德無窮。學(xué)人欲明是道，必須先察此要，以定意見，以為階梯，然后再采群書，廣其知識(shí)，又何誤焉？有能熟之胸中，運(yùn)之掌上，非止為人，而為己不淺也，慎之，寶之。

十問篇

問寒熱者，問內(nèi)外之寒熱，欲以辨其在表在里也。人傷以寒，則病為熱，故凡身熱脈緊，頭疼體痛，拘急無汗，而且得以暫者，必外感也。蓋寒邪在經(jīng)，所以頭痛身疼，邪閉皮毛，所以拘急發(fā)熱。若素日無疾，而忽見脈癥若是者，多因外感。蓋寒邪非素所有，而突然見此，此表癥也。若無表癥，而身熱不解，多屬內(nèi)傷，然必有內(nèi)癥相應(yīng)，合而察之，自得其真歟。

• 凡身熱經(jīng)旬，或至月余不解，亦有仍屬表癥者。蓋因初感寒邪，身熱頭痛，醫(yī)不能辨，誤認(rèn)為火，輒用寒涼，以致邪不能散�；螂m經(jīng)解散，而藥未及病，以致留蓄在經(jīng)，其病必外癥多而里癥少，此非里也，仍當(dāng)解散。
• 凡內(nèi)癥發(fā)熱者，多屬陰虛，或因積熱，然必有內(nèi)癥相應(yīng)，而其來也漸。蓋陰者必傷精，傷精者必連臟，故其在上而連肺者，必為喘急咳嗽，在中而連脾者，或妨飲食，或生懊，或?yàn)樵隉┙箍�；在下而連腎者，或精血遺淋，或二便失節(jié)，然必倏然往來，時(shí)作時(shí)止，或氣怯聲微，是皆陰虛證也。
• 凡怒氣七情，傷肝傷臟而為熱者，總屬真陰不足，所以邪火易熾，亦陰虛也。
• 凡勞倦傷脾而發(fā)熱者，以脾陰不足，故易于傷。傷則熱生于肌肉之分，亦陰虛也。
• 凡內(nèi)傷積熱者，在 痞必有形證，在血?dú)獗赜忻髡�。或九竅熱于上下，或臟腑熱于三焦而察者，此當(dāng)以實(shí)火治之。
• 凡寒癥尤屬顯然，或外寒者，陽虧于表；或內(nèi)寒者，火衰于中。諸如前證，但熱者多實(shí)，而虛熱者最不可誤，寒者多虛，而實(shí)寒者間亦有之，此寒熱之在表在里，不可不辨也。

十問篇

問汗者，亦以察表里也。凡表邪盛者，必?zé)o汗。而有汗者，邪從汗去，已無表邪，此理之自然也。故有邪盡而汗者，身涼熱退，此邪去也。有邪在經(jīng)，而汗在皮毛者，此非真汗也。有得汗后，邪雖稍減，而未得盡去者，猶有余邪。又不可因汗，而必謂其無表邪也，須用脈癥而詳察之。

• 凡溫暑等癥，有因邪而作汗者，有雖汗而邪未去者，皆表癥也。總之表邪未除者，在外則連經(jīng)，故頭身或有疼痛；在內(nèi)則連臟，故胸膈或生躁煩。在表在里，有癥可憑；脈緊脈數(shù)，有脈可辨。須察其真假虛實(shí)，孰微孰甚，而治之。
• 凡全非表癥，則或有陽虛而汗者，須實(shí)其氣；陰虛而汗者，須益其精。火盛而汗者，涼之自愈；過飲而汗者，清之可寧。此汗癥之有陰陽表里，不可不察也。

十問篇

問其頭，可察上下；問其身，可察表里。頭痛者，邪居陽分；身痛者，邪在諸經(jīng)。前后左右，陰陽可辨；有熱無熱，內(nèi)外可分。但屬表邪，可散之而愈也。

• 凡火盛于內(nèi)，而為頭痛者，必有內(nèi)應(yīng)之癥�；蛟诤砩�，或在耳目，別無身熱惡寒，在表等候者，此熱盛于上，病在里也。察在何經(jīng)，宜清宜降，高者抑之，此之謂也。若用輕揚(yáng)散劑，則火必上升，而痛愈甚矣。
• 凡陰虛頭痛者，舉發(fā)無時(shí)，是因酒色過度，或遇勞苦，或逢情欲，其發(fā)則甚，此為里癥，或精或氣，非補(bǔ)不可也。
• 凡頭痛屬里者，多因于火，此其常也。然亦有陰寒在上，陽虛不能上達(dá)，而痛甚者，其癥則惡寒嘔惡，六脈沉微，或兼弦細(xì)，諸治不效，余以桂附參熟之類而愈之，是頭痛之有陽虛也。
• 凡云頭風(fēng)者，此世俗之混名，然必有所因，須求其本，辨而治之。
• 凡眩暈者，或頭重者，可因之以辨虛實(shí)。凡病中眩暈，多因清陽不升，上虛而然。如丹溪云∶無痰不作暈。殊非真確之論，但當(dāng)兼形氣，分久暫以察之。觀《內(nèi)經(jīng)》曰∶上虛則眩，上盛則熱痛，其義可知。至于頭重，尤屬上虛�！督�(jīng)》曰∶上氣不足，腦為之不滿，頭為之苦傾quanxiangyun.cn/hushi/，此之謂也。
• 凡身痛之甚者，亦當(dāng)察其表里，以分寒熱。其若感寒作痛者，或上或下，原無定所，隨散而愈，此表邪也。若有定處，而別無表癥，乃痛痹之屬，邪氣雖亦在經(jīng)，此當(dāng)以里癥視之，但有寒熱之異耳。若因火盛者，或肌膚灼熱，或紅腫不消，或內(nèi)生煩渴，必有熱癥相應(yīng)，治宜以清以涼。若并無熱候，而疼痛不止，多屬陰寒，以致血?dú)饽郎�而然。《�?jīng)》曰，痛者寒氣多也，有寒故痛也，必溫其經(jīng)，使血?dú)饬魍�，其邪自去矣�?li>凡勞損病劇，而忽加身痛之甚者，此陰虛之極，不能滋養(yǎng)筋骨而然，營氣憊矣，無能為也。

十問篇

二便為一身之門戶，無論內(nèi)傷外感，皆當(dāng)察此，以辨其寒熱虛實(shí)。蓋前陰通膀胱之道，而其利與不利，熱與不熱，可察氣化之強(qiáng)弱。凡患傷寒而小水利者，以太陽之氣未劇，即吉兆也。后陰開大腸之門，而其通與不通，結(jié)與不結(jié)，可察陽明之虛實(shí)。凡大便熱結(jié)，而腹中堅(jiān)滿者，方屬有余，通之可也。若新近得解，而不甚干結(jié)，或旬日不解，而全無脹意者，便非陽明實(shí)邪。觀仲景曰∶大便先硬后溏者，不可攻�？梢姾箐缯撸�雖有先硬，已非實(shí)熱，色夫純溏而連日得后者，又可知也。若非真有堅(jiān)燥痞滿等癥，則原非實(shí)邪，其不可攻也，明矣。

• 凡小便，人但見其黃，便謂是火，而不知人逢勞倦，小水即黃；焦思多慮，小水亦黃。

  瀉利不期，小水亦黃；酒矧傷陰，小水亦黃。使非有或淋或痛，熱癥相兼，不可因黃，便謂之火。余見逼枯汁而斃人者多矣�！督�(jīng)》曰∶中氣不足，溲便為之變，義可知也。若小水清利者，知里邪之未甚，而病亦不在氣分，以津液由于氣化，氣病則小水不利也。小水漸利，則氣化可知，最為吉兆。

• 大便通水谷之海，腸胃之門戶也；小便通血?dú)庵�海，沖任水道之門戶也。二便皆主于腎，本為元?dú)庵�關(guān)，必真見實(shí)邪，方可議通議下，否則最宜詳慎，不可誤攻。使非真實(shí)，而妄逐之，導(dǎo)去元?dú)�，則邪之在表者，反乘虛而深陷；病因內(nèi)困者，必因泄而愈虧。所以凡病不秘結(jié)旬余，何慮之有？若滑泄不守，乃非虛弱者所宜，當(dāng)首先為之防也。

十問篇

問飲食者，一可察胃口之清濁，二可察臟腑之陰陽。病由外感，而食不斷者，知其邪未及臟。而惡食不惡食者可知，病因內(nèi)傷。而飲食變常者，辨其味有喜惡，而愛冷愛熱者可知。素欲溫?zé)嵴�，知陰臟之宜暖；素好寒冷者，知陽臟之可清，或口腹之失節(jié)，以致誤傷，而一時(shí)之權(quán)變，可因以辨。故飲食之性情，所當(dāng)詳察；而藥餌之宜否，可以因推也。

一、凡諸病得食稍安quanxiangyun.cn/wsj/者，必是虛癥；得食更甚者，或虛或?qū)嵔杂兄�。�?dāng)辨而治之。

十問篇

胸即膻中，上連心肺，下通臟腑。胸腹之病極多，難以盡悉。而臨癥必當(dāng)問者，為欲辨其有邪無邪，及宜補(bǔ)宜瀉也。夫胸腹脹滿，則不可用補(bǔ)；而不脹不滿，則不可用攻，此不知饑飽，似脹非脹，中空無物，乃痞氣耳，非真滿也。此或以邪陷胸中者有之，或脾虛不運(yùn)者有之，病者不知其辨，但見胃氣不開，飲食不進(jìn)，問之亦曰飽悶，而實(shí)非真有脹滿，此在疑虛疑實(shí)之間，若不察其真確，未必不補(bǔ)瀉倒施，必多致誤，則為害不小。

一、凡今人病虛癥者極多，非補(bǔ)不可。但用補(bǔ)之法，不宜造次。欲察其可補(bǔ)不可補(bǔ)之機(jī)，則全在察胸腹之寬否如何，然后以漸而進(jìn)，如未及病，再為放膽用之，庶無所礙，此用補(bǔ)之大法也。

一、凡勢(shì)在危急，難容少緩，亦必先問其胸寬者，乃可驟進(jìn)。若元?dú)庹嫣�，而胸腹又脹，是必虛不受補(bǔ)之癥。若強(qiáng)進(jìn)補(bǔ)劑，非惟無益，適足以招謗耳。此胸腹之不可不察也。

十問篇

耳雖少陽之經(jīng)，而實(shí)為腎臟之官，又為宗脈之所聚，問之非惟可辨虛實(shí)，亦且可知生死。凡人之久聾者，此一經(jīng)之閉，無足為怪，惟是因病而聾者，不可不辨。其在《熱論篇》則曰∶傷寒三日，少陽受之，故為耳聾。此以寒邪在經(jīng)，氣閉而然。然以余所驗(yàn)，則未有不凡病是癥，其屬氣虛者什九，氣閉者什一耳。

一、聾有輕重。輕者病輕，重者病重。若隨治漸輕，可察其病之漸退也，進(jìn)則病亦進(jìn)矣；若病至聾極，甚至絕然無聞?wù)�，此誠精脫之癥。余經(jīng)歷者數(shù)人矣，皆至不治。

十問篇

問渴與不渴，可以察里癥之寒熱，而虛實(shí)之辨，亦從而見。凡內(nèi)熱之甚，則大渴，喜飲冰水不絕，而腹堅(jiān)便結(jié)，脈實(shí)氣壯者，此陽證也。

一、凡口雖渴，而喜熱不喜冷者，此非火證，中寒可知。既非火證，何以作渴？則水虧故耳。

一、凡病患問其渴否，則曰口渴；問其欲飲湯水否，則曰不欲。蓋其內(nèi)無邪火，所以不欲飲湯水，真陰內(nèi)虧，所以口無津液。此口干也，非口渴也，不可以干作渴治。

一、凡陽邪雖盛，而真陰又虛者，不可因其火盛喜冷，便云實(shí)熱。蓋其內(nèi)水不足，欲得外水以濟(jì)，水涸精虧，真陰枯也，必兼脈證細(xì)察之，此而略差，死生立判。余嘗治垂危最重傷寒有如此者，每以峻補(bǔ)之劑，浸冷而服，或以冰水、參附之劑，相間迭進(jìn)，活人多矣。常人見之，咸以為奇，不知理當(dāng)如是，何奇之有？然必其干渴燥結(jié)之甚者，乃可以參附、涼水并進(jìn)，若無實(shí)結(jié)，不可與水。

十問篇

脈色者，血?dú)庵�影也，形正則影正，形邪則影邪，病生于內(nèi)，則脈色必見于外。

故凡察病者，須先明脈色。但脈色之道，非數(shù)言可盡，故得其要，則在乎陰陽虛實(shí)四者而已，四者無差，盡其善矣。第脈法之辨，以洪滑者，為實(shí)為陽；微弱者，為虛為陰，無待言也。然仲景曰∶若脈浮大者，氣實(shí)血虛也。陶節(jié)庵曰∶不論脈之浮沉大小，但指下無力，重按全無，便是陰癥�！秲�(nèi)經(jīng)》以脈大四倍以上為關(guān)，皆屬真虛，此滑大之未必為陽也。形色之辨，以紅黃者為實(shí)熱，青黑為陰寒，而面赤戴陽者，為陰不足，此紅赤之未必為實(shí)也�？傊�，求脈之道，當(dāng)以有力無力辨陰陽，有神無神察虛實(shí)。和緩者，乃元?dú)庵畞�；�?qiáng)峻者，乃邪氣之至。

病值危險(xiǎn)之際，但以此察元?dú)庵�盛衰，邪正之進(jìn)退，則死生關(guān)系，全在乎此，此理極微，談非容易，姑道其要，以見凡欲診病者，既得病因，又必須察脈色，辨聲音，參合求之，則虛實(shí)陰陽，方有真據(jù)，否則得此失彼，以非為是。醫(yī)家之病，莫此為甚，不可忽也。

十問篇

凡制方用藥，乃醫(yī)家開手作用第一要著。而胸中神見，必須發(fā)泄于此。使不知?dú)馕吨�用，必其藥性未精，不能取效，何神之有？此中最有玄妙，勿謂其淺識(shí)易知，而勿加之意也。余少年時(shí)，每將用藥，必逐件細(xì)嘗，既得其理，所益無限。

• 氣味有陰陽。陰者降，陽者升；陰者靜，陽者動(dòng)；陰者柔，陽者剛；陰者怯，陽者勇；陰主精，陽主氣；其于善惡喜惡，皆有妙用，不可不察。
• 氣味之升降。升者浮而散，降者沉而利。宜升者勿降，宜降者勿升。
• 氣味之動(dòng)靜。靜者守，而動(dòng)者走，走者可行，守者可安。
• 氣味之剛?cè)帷Ｈ嵴呒兌�緩，剛者躁而急，純者可和，躁者可劫。而非剛不足以去暴，非柔不足以�?jì)剛。
• 氣味之勇怯。勇者直達(dá)病所，可賴出奇；怯者用以周全，藉其平安。
• 氣味之主氣者。有能為精之母，主精者，有能為氣之根。或陰中之陽者，能動(dòng)血中之氣；或陽中之陰者，能顧氣中之精。
• 氣味有善惡。善者賦性馴良，盡堪擇用；惡者氣味殘狠，何必近之？一、氣味有喜惡。有素性之喜惡，有一時(shí)之喜惡。喜者相宜，取效尤易；惡者見忌，不必強(qiáng)投。

見定雖然事不難，也須明哲毋招怨。

明哲二字，為見機(jī)自保也。夫醫(yī)患不明，明則治病何難哉？而所患者，在人情耳。

人事之變，莫可名狀，如我有獨(dú)見，豈彼所知，使彼果知，當(dāng)自為矣，何藉于我？而每有病臨危劇，尚執(zhí)淺見，從旁指示曰，某可用，某不可用，重之云太過，輕之言不及，倘一不而渠不知覺，忽惑人言，舍此慕彼，凡后至者，欲顯己長，必談前短，及其致敗，反以嫁讒，是當(dāng)見機(jī)之二也。有病入膏肓，勢(shì)必難療，而憐其苦求，勉為舉手，當(dāng)此之際，使非破格出奇，何以濟(jì)急？倘出奇無功，徒駭人目，事后亦招浮議，是當(dāng)見機(jī)之三也。其或有是非之場(chǎng)，爭(zhēng)競(jìng)之所，幸災(zāi)樂禍，利害所居者，近之恐涉其害，是當(dāng)見機(jī)之四也。有輕醫(yī)重巫，可無可有，徒用醫(yī)名，以盡人事，及尚有村鄙之夫，不以彼病為懇，反云為我作興，吁，誠可哂也，此其相輕孰甚，是當(dāng)見機(jī)之五也。有議論繁雜者，有親識(shí)要功者，有內(nèi)情不協(xié)者，有任性反復(fù)者，皆醫(yī)中最忌，是當(dāng)見機(jī)之六也。凡此六者，皆當(dāng)默識(shí)，而惟縉紳之間，尤當(dāng)加意，蓋恐其不以為功，而反以為罪，何從辨哉？此雖曰吾盡吾心，非不好生，然勢(shì)不我由者，不得不見機(jī)進(jìn)止，此明哲自治，所必不可少也。