本草求真:附子的臨床應用【陳蘇生】

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附子為溫陽之主藥，中醫(yī)臨床應用已有幾千年歷史。早在一千多年前的《淮南子》上就已有“天雄、烏頭，藥之大毒也，良醫(yī)以活人”的記述。歷代醫(yī)家在臨床實踐中加深了對其作用的認識，進一步擴大了應用的范圍。本文謹就有關附子性用以及臨床應用方面的歷代部分文獻，結合近代學者的經驗，稍作整理，以供同道備考。
　　關于附子的臨床適應證古代醫(yī)家，善用附子當推漢之張仲景，在其所著《傷寒論》中，用附子者有20方，37條；《金匱要略》有“方，條(內有烏頭、附子并用者未計在內)。其中對附子品種的選擇，以炮附子為最多，用生附子次之，用烏頭者有方、6條，用天雄者只有1方。著名方劑如附子湯、附子桂枝湯、附子瀉心湯、附子理中湯、真武湯、術附湯等，用之得當，頗有立竿見影之效。張介賓推譽附子為藥中之“四維”，指出附子、大黃為藥中之良將，人參、熟地為藥中之良相(《景岳全書》)。好用溫熱藥之窶士材曾說，保命之法，艾灸第一，丹藥第二，附子第三，推崇附子為續(xù)命起死之要藥(《扁鵲新書》)。即以善用輕藥著稱的葉天士而言，在其《臨證指南醫(yī)案》中，也有以附子為主方的醫(yī)案(金壽山《葉案初探》)�！　。劣诮�，常用附子者，更是屈指難數。張錫純曾言，審證既確，用藥以勝病為主，用石膏、附子，不必拘泥常規(guī)，有病則病當之也(《醫(yī)學衷中參西錄》)。陳耀堂曾說：
　　“余臨癥40年，遇太癥、危癥．用附子每收到意外的療效”。
　　由于各家的深入實踐．發(fā)皇古義，融會新知，使應用附子的適應癥不斷有所擴大。譚次仲云：“附子強心，能治輕度心力衰竭，若重癥非合干姜不為功；附子又有鎮(zhèn)痛作用，適用于惡寒疼痛與痙攣”(《中醫(yī)與科學》)。陸淵雷云：“附子為興奮強壯藥”(《傷寒論今釋》)。張贊臣云：“附子為興奮藥，有強壯作用，治心腹冷痛，胃痙攣、腸疝痛、風寒濕痹、虛寒泄瀉、老人冷嗽及其他慢性機能衰弱病”(《本草概要》)。上海中醫(yī)研究班施賽珠總結姜春華用附子的功用有六：一是回陽救逆，為強心回蘇要藥．可治心力衰竭；二是助陽祛濕，為風寒鎮(zhèn)痛藥，治痛風、寒濕痿蹙拘攣；三是通陽止痛，治胸痹、心痛、疝痛、腹痛、神經痛；四是輔陽住瀉，治中焦虛寒泄瀉，完谷不化；五是溫陽逐水，有利尿發(fā)汗作用．治陽虛水腫，痰飲喘嗽；六是強陽攝陰，用于腎陽衰微，機體功能衰退。指出凡是面色蒼白，倦怠無力，身寒足冷，精神萎靡，唇色淡白，大便溏泄．小便清長，呼吸怯弱，嗜睡自汗，脈來虛沉遲或虛大，而舌質淡胖、舌苔白潤等陽虛之癥，皆用之。樊天徒云：“附子的強心作用勝過洋地黃、樟腦，因為西藥強心，藥效不易持久，連續(xù)使用，反致疲勞，且有蓄積作用，不可長用。附子則否�！惫史铣酶阶訐尵嚷躁幒匕Y外，急性熱病如傷寒、麻疹肺炎、惡性瘧疾等，亦常用之，謂能轉逆為順，縮短療程。陸震在上海華東醫(yī)院用附子、龍膽草為主治療慢性肝炎，療效滿意。首都醫(yī)院張之南指出，附子治療某些慢性腎上腺皮質功能不全患者，可使體力增強，畏寒減輕，部分病人可以不用激素；治療阿狄森氏病或席漢氏病，可使病人胡須加重，毛發(fā)重生，認為附子對垂體腎上腺皮質機能有興奮作用。
　　附子在臨床上的配伍中醫(yī)的復方組成是發(fā)揮中藥療效的一種組織形式。它的優(yōu)越性在于通過藥物的有機配合，達到提高藥物的療效，并削弱其不良副作用的目的。它包含了中藥配伍上所說的相須、相畏、相反等作用，亦即現(xiàn)代藥物學上所說的協(xié)同作用與拮抗作用。例如四逆湯(姜、附、草三味同用)之回陽救逆作用勝于單味附子．表明干姜、甘草能加強附子的治療作用，并使附子的不良副作用有所減弱或消除，起到了解毒的效用。
　　徐洄溪說：方之既成，能使藥各全其性。亦能使藥各失其性，此成方之妙也(《蘭臺規(guī)范》)。歷代擅用附子的名家對附子的運用配伍積累了豐富的經驗。例如：人參加附子（參附湯)，提高了救逆效用，可治休克虛脫；干姜加附子（姜附湯)，增強回陽之功，用治心力衰竭；黃芪加附子(芪附湯)促進固表之功，治氣虛自汗；白術加附子(術附湯)．增強溫中之功，治脾虛泄瀉；地黃加附子(地附湯)，增強補血之功，治血虛低熱；當歸加附子(溫經湯)，增強溫經作用，治婦人月經愆期．血海虛寒；桂枝加附子，增強通陽作用，治風濕相搏，肢體酸楚；石膏加附于(千金越婢湯)，起到了清熱強心作用，用治肺炎合并心力衰竭有趣好效果。
　　亦有取附子之溫以抵消主治藥之消伐作用者，如：麻黃加附子(麻黃附子細辛湯)，慮麻黃發(fā)汗懼其亡陽，加附子則汗出而陽不脫，治傷寒失表，心力不振；大黃加附予(大黃附子湯)，使下不傷中，可治傷寒心下痞實；黃連加附子(附子瀉心湯)取其黃連瀉心．附子護陽，虛人汗出心下痞宜之；龍膽瀉肝嫌其寒，加附子成溫養(yǎng)強肝之方(柴牡附龍煎)，治慢性肝炎有效。此外蝎附同用，治小兒慢驚，虛風搐弱；梔附同用，治寒熱疝病，小腸疝氣；椒附同用，治中寒泛酸，氣逆吐清水；苓附同用，治陰水浮腫，少腹脹滿；敗附同用(苡仁附子敗醬湯)，治慢性腸癰；羚附同用，治偏頭痛久治不效等，在治療雜病上亦均起到相得益彰之功。
　　近人在附子的臨床配伍上亦多有所闡發(fā)。如樊天徒說：
　　“陽衰而陰亦竭者，附子同陽須伍以人參、洋參、地黃。氣陰雙補，乃克有濟�！庇终f：“心功能衰弱，有因于冠狀動脈之血行障礙，心肌營養(yǎng)不良，是時專伍附子，殊不可持，因附子只有興奮之功，而無營養(yǎng)之功也，是當重用參、芪、歸、地、肉桂、遠志，方易取效果�！庇终f：“以附子為君，佐以不同藥物，則其藥效亦有所不同。如附子與麻黃同用，為強心發(fā)汗劑，適用于心力衰竭而兼表證惡寒無汗者；附子與杏仁同用，為強心定喘劑，適用于左心衰竭，肺有郁血者；附子與桂枝同用，為強心解肌劑，適用于心衰而營衛(wèi)不和者；附子與肉桂、當歸、白芍同用，適用于心衰血循不良，下肢靜脈瘀血者；附子與茯苓、白術同用，為強心利尿劑，適用于心臟病水腫癥；附子與干姜同用，為強心溫中劑，適用于心衰上吐下瀉癥；附子與人參同用，有強心營養(yǎng)作用，能治亡津之心衰癥；附子與黃芪、萸肉同用，有強心止汗作用，能治心腦虛脫癥�！弊Ｎ毒障壬J為，附子通十二經，可升可降，為百藥之長，能隨所伍而異其用。例如：
　　附子加磁石，興奮加鎮(zhèn)靜，具強壯之功，能抑制虛性興奮，治神經衰弱之失眠有良效；附子加棗仁，辛通加酸收，有緩和作用，能調節(jié)心血管系統(tǒng)植物神經之紊亂，治心動過速、脈來早搏有效；附子加知母，辛熱加甘寒，有溫潤作用，可治熱性病心陽不振而兼口渴欲飲者�？傊�，配伍適宜，效果顯著．神而明之，存于其人。
　　有人說，附子對體質虛寒者，無論其為表證、里證、氣分、血分，在針對性的主治藥治療中，加入附子，好象各種菜肴中加入“味精”，都能得到“提鮮”的作用。這雖然是“不經之談”，但可以理解，附子的使用面是比較廣泛的，它的相輔相制、相須相辰作用，也是比較突出的。西藥磺胺增效劑(TMP)和各種磺胺類藥聯(lián)合應用時，可使抗菌作用成倍增強。附子是強壯劑，和其他滋養(yǎng)藥、治病藥聯(lián)合應用，是否也有“增效劑”作用呢?這是個值得研究的新課題。
　　附子的藥用劑量和毒性反應關于附子的有效量和極量問題，國內尚無統(tǒng)一規(guī)定，有的本草學上必1．5克為起點，9克為最高量；有的認為可放寬使用到30克以上。
　　古今以善用附子著名者很多，其用量多少亦不同。張仲景用生附子一枚，炮附子一枚到三枚，約合今15克至克、60克不等。今人多有放膽使用附子者，如四川遷滬之已故老中醫(yī)吳佩衡、劉民叔用附子量亦大，一般均在30克必上。但亦有畏附子如蛇蝎，唯恐出差者，即使認證明確，亦不敢貿然應用，或杯水車薪，用量過小，無濟于事。因而如何正確掌握使用量，是一個重要問題。一般主張對癥下藥，適量而止。姜春華曾指出，凡屬陽虛之證，藥證相符，不管生附子、炮附子，經過煎煮以后，皆已除去毒性．提出應當改變“烏附毒藥、非危癥不用”的看法。近人樊天徒指出，慢性病之用附子，固不必用大量，須連續(xù)用之，始克奏效。其用附子經驗，強心用9～12克，急性心衰用生附子克，風濕頑痛用烏頭12克。
　　附子之應用于臨床，極大多數是煎劑。通過久煮多煎方法．可以使附于中所含的生物堿——烏頭堿受到破壞，對減毒方面起到積極的作用。避免烏頭、附子中毒的關鍵在于證藥相符，如能掌握了藥物相輔相成、相反相抑的配伍組織方法，特別是控制煎煮時間，則自能進退從心，獲奏療效。故先生用附子，首先注意附子炮制的規(guī)格(各種炮附子以切開打碎為佳)；其次注意制附子的解毒藥(如干姜、甘草、磁石等)；最后注意煎煮的條件，即用開水先浸后煎。要求寬水(加大煎水量)慢火熬透(不可急火加熱)，煎煮時間在～3小時以上，看劑量的大小而伸縮，然后再加入其他藥同煎�？傊�，關鍵在于寬水慢煎，這樣有利于附子生物堿的破壞而起到安全作用。此外，對從未服過附子的初診患者，宜從小量(加解毒藥)開始，逐步加量，至顯效為度。有人主張附子煎劑宜待其稍涼后服，乘熱服之，常易引起煩躁嘔吐：有人主張分二次服，以觀動靜，則均為審慎措施，可供參考。
　　附子中毒有急性中毒與慢性中毒的區(qū)別。急性中毒癥狀為頭暈、舌頭發(fā)麻、四肢發(fā)麻、吐瀉、大汗淋漓、肢冷、脈緩而無力。中等劑量中毒時，可見惡心、嘔吐、泄瀉，呼吸困難．語言障礙，肌肉軟弱，共濟失調，皮膚發(fā)冷，血壓下降，面色蒼白。大劑量中毒時，可出現(xiàn)四肢抽搐，心室纖維顫動，心跳及呼吸麻痹，最后出現(xiàn)心原性腦缺血綜合征而死亡。如果久服附子，藥不對癥，可出現(xiàn)慢性附子中毒癥狀，如下肢麻痹，小便不利，甚至小便發(fā)痛，視力模糊等。其解毒方法除西醫(yī)的對癥治療外，中藥方面可用廣角、黃連、綠豆、黑豆、甘草等煎湯頻服；亦有用肉桂泡湯催吐，或用生姜、甘草各5克，或綠豆30克、甘草12克煎服。

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