脈法精微:二十六種常用脈象的辨別方法

在診療實踐中，用二十六種常用脈象及其相兼脈，可以概括臨床錯綜復(fù)雜、千變?nèi)f化的脈象，基本上可以滿足“辨證論治”的需要。因此，對二十六種常用脈象的辨別和分析，是對復(fù)雜脈象進行辨別和分析的基礎(chǔ)。
對脈象的辨別，必須掌握正常脈象，并熟識二十六種常用脈象的脈形規(guī)范。這是最重要的依據(jù)。其次，要掌握正確的操作方法和嫻熟的技術(shù)。此外，有很多方法可靈活掌握。比如，將脈象“分類”的方法、“互相對比”的方法、“知常達變”的方法、“察獨”的方法等。
對脈象進行分析，涉及范圍太廣，內(nèi)涵極其豐富。但總的說，是根據(jù)脈象變化分析疾病的成因、性質(zhì)、病位、發(fā)展趨勢和病理機制等，為“辨證論治”提供重要依據(jù)。
對脈象的辨別和分析，是脈診用于臨床的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是脈診參與“辨證論治”過程的紐帶和橋梁。歷代醫(yī)家積累了非常豐富的經(jīng)驗。但是，由于二十六種常用脈象的脈形規(guī)范和實際意義被埋沒或被誤解了一部分，直接影響了脈象的辨別和分析。比如，革脈和代脈，其實際意義，主要是對脈象的變化或轉(zhuǎn)變進行辨別和分析。然而，因其實際意義被埋沒，幾乎未能發(fā)揮作用。再如動脈，其實質(zhì)是非竇性心律的脈形。然而，因其實際意義被埋沒，并未發(fā)揮診斷非竇性心律的作用。這些事實說明，對脈象進行辨別和分析的方法與內(nèi)容，都需要進一步充實和完善。
據(jù)考證，古代醫(yī)家精心篩選確定的二十六種常用脈象，是一個嚴謹而科學(xué)的組合，不僅反映了寸口脈變化的相關(guān)方面，而且反映了對復(fù)雜脈象進行辨別和分析的多種方法。并且，這些方法很實用，既簡便又準確。因此，應(yīng)該將這些方法再充實到現(xiàn)在的診脈方法。
1，辨別和分析反映脈位的脈象
反映脈位的脈象分四類：一是浮脈，二是不浮不沉之脈，三是沉脈，四是伏脈。其辨別方法是，首先確定將寸口部位“按之至骨”所用的指力。然后，再用相應(yīng)指力辨別寸口脈在哪一部。根據(jù)寸口脈在“五部”的順序，可準確辨別脈位的變化。
為便于敘說，暫將“按之至骨”的指力稱“總指力”。根據(jù)“總指力”，可具體掌握對“五部”分別進行診察的相應(yīng)指力。比如：辨別浮脈，所用指力不超過“總指力”的“五分之二”。辨別沉脈，用指力大于“總指力”的“五分之三”。辨別不浮不沉之脈，所用指力相當(dāng)于“總指力”的“五分之二”與“五分之三”之間。若用“總指力”不能觸及脈體，需大于“總指力”才能觸及的脈體，是伏脈。用以上方法，可以準確辨別脈位的變化。其他脈象若以脈位變化為構(gòu)成條件，都是相兼脈。比如，“濡脈”是“細而軟”兼“浮”，“弱脈”是“細而軟”兼“沉”。再如，“脈浮數(shù)”是“浮脈”與“數(shù)脈”相兼，“脈沉數(shù)”是“沉脈”與“數(shù)脈”相兼。顯然，這都是非常準確的辨別方法。
對脈位變化的分析，一般認為，浮脈主表，沉脈主里，這是一般規(guī)律。臨診時，表證脈不浮或里證脈不沉，其診斷作用更重要。必須將脈位變化的一般規(guī)律和特殊意義綜合起來進行分析，才能充分體現(xiàn)脈位變化的診斷作用。比如，《傷寒論》第九十二條說：“病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛者，當(dāng)救其里，四逆湯方。”第三百零一條說：“少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃附子細辛湯主之�！边@兩條所論都是“表證”，但其脈不“浮”而反“沉”。這種情況下，對脈與癥的綜合分析非常重要。前條所論，病有發(fā)熱、頭痛、身體疼痛，屬太陽表證，其脈應(yīng)“浮”而反“沉”，說明平素陽氣不足，里虛較重，故用四逆湯救里，此為寓解表于回陽救逆之中。這說明，《傷寒論》不因“脈癥不符”而“舍脈從癥”，從而體現(xiàn)了脈位變化對“辨證論治”的指導(dǎo)作用。第三百零一條是太少兩感證。病在少陰，不應(yīng)發(fā)熱而反發(fā)熱，故謂之“反”。此“發(fā)熱”，是外感風(fēng)寒之邪在表。此脈沉，是心腎陽虛不足以鼓動�！秱�寒論》不因“脈癥不符”而妄行取舍，而是在脈象與病癥的“�！�、“變”之中辨析其病理機制，弄清脈位變化與癥狀不符的內(nèi)在原因，尋求適宜的治療方法。其內(nèi)在原因是平素心腎陽虛而復(fù)感風(fēng)寒，故用麻黃附子細辛湯表里雙解。這些實例說明，對脈位變化的分析，應(yīng)該拓寬思路，不能局限于“某脈主某證”的一般認識。若脈癥不符，更應(yīng)該深入分析。
２，辨別和分析反映“至數(shù)”變化的脈象
反映“至數(shù)”變化的脈象分三類：一是遲脈，二是正常脈的至數(shù)，三是數(shù)脈。臨床錯綜復(fù)雜的“至數(shù)”變化，不外乎這三類。其他脈象若脈的“至數(shù)”變化為構(gòu)成條件，都是相兼脈。比如，促脈是“數(shù)”脈再兼“時一止”。再如，脈沉遲是遲脈與沉脈相兼，脈沉數(shù)是數(shù)脈與沉脈相兼。
“至數(shù)”變化最容易辨別，可用“呼吸定息”或“計時法”測定。一般認為，正常脈的至數(shù)是一息四、五至之間。一息三至或三至以下者，都是遲脈。一息六至或六至以上者，都是數(shù)脈。按計時法算，每分鐘脈動50次以下為遲脈，正常的至數(shù)每分鐘60~90次，若超過正常脈的至數(shù)則為數(shù)脈。小兒脈的至數(shù)當(dāng)另論。
對至數(shù)變化的分析，一般認為，數(shù)脈主熱，遲脈主寒。但是，這只是“遲數(shù)”二脈最一般的診斷意義。實踐證明，遲、數(shù)二脈對分析病證的寒、熱確有很大實用價值。除此之外，脈的至數(shù)變化還有更廣泛的意義。比如，心臟的器質(zhì)性病變和功能性病變以及痛證、痰證、飲證等，都可通過脈的至數(shù)變化提供診斷依據(jù)。特別是“脈癥不符”的情況下，對至數(shù)變化的分析尤其重要。如《傷寒論》第二百一十三條說：“陽明病，脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之�！贝藯l所論，其脈遲，非虛非寒，乃陽明腑實熱證。在這種情況下，必須分析脈遲的成因，不能認為是“脈證不符”。因?qū)崯巅战Y(jié)于里，氣血阻滯，陽氣受遏，也可導(dǎo)致脈遲。因此，可用大承氣湯攻下實熱，蕩除燥結(jié)。這說明，中醫(yī)對脈的“至數(shù)”變化有獨特的認識方法，必須辨明成因、性質(zhì)、病位、所主病證及其相互關(guān)系，綜合分析病理機制，才能充分體現(xiàn)至數(shù)變化的診斷意義。再如促脈，其實質(zhì)，是在數(shù)脈的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)“時一止”的變化，表明“陽盛及陰”或“熱極傷陰”，這是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下的認識方法。由此說明，雖然脈的至數(shù)只是心臟的搏動次數(shù)，但在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，脈的至數(shù)變化具有非常廣泛的診斷意義。因此，對至數(shù)變化的分析，既要體現(xiàn)中醫(yī)理論的指導(dǎo)作用，又要兼顧至數(shù)變化的實質(zhì)是心臟搏動次數(shù)的變化，二者結(jié)合起來，更能體現(xiàn)至數(shù)變化的診斷意義。
3，辨別和分析反映脈體大小的脈象
反映脈體大小的脈象分三類：一是正常脈體，二是洪脈，三是細脈。臨診所能觸及的脈體大小，不外乎這三類。其他脈象若以脈體“大”或脈體“細”為構(gòu)成條件，都是相兼脈。比如，“虛脈”是脈體“大”再兼“遲、空、軟”等條件�！拔⒚}”是脈體“細”再兼“軟”。
脈體大小的辨別，以正常脈體為依據(jù)。若比正常脈體“大”，都是洪脈。若比正常脈體“小”，都是細脈。正常脈體的標準因人而異，可參考劃分“五部”的方法確定。詳見第六章，不另重復(fù)。
對脈體大小的分析，一般認為，洪脈主實主熱，細脈主虛。其實，這是洪細二脈主病的一般規(guī)律。除此之外，這兩種脈象都有非常廣泛的診斷意義。比如洪脈，《脈學(xué)闡微》說：“若病后久虛，或虛勞失血而現(xiàn)此脈，為陽盛陰竭之兇象。”此脈象雖為洪脈，絕不是主實，可以肯定是“胃氣已絕”的真臟脈，不然的話，則未必是“陽盛陰竭之兇象”。這說明，對洪細二脈的主病不可一概而論。必須結(jié)合兼脈和臨床表現(xiàn)進行綜合分析。古代醫(yī)家將虛實二脈確定為常用脈象，就是對洪脈及其主病性質(zhì)進行綜合分析的一個方面。因此，在洪脈的基礎(chǔ)上，應(yīng)該進一步辨別虛實，不能認為洪脈都主實證。
《傷寒雜病論》對脈象及其主病的分析方法，是很值得提倡的一種方法。其方法是將脈、病、癥、治并舉，綜合在一起，辨脈辨癥與辨證密切結(jié)合，進行全面分析，并將脈診靈活機動地用于診療實踐。這是最能體現(xiàn)脈診診斷作用的重要方法。
4，辨別和分析脈的流利程度
滑、澀二脈是反映脈流利程度的脈象。脈的流利程度分三類：一是正常的流利程度。二是較正常更流利的程度，即滑脈。三是流利程度不及正常，即澀脈。其中，正常的流利程度，是正常脈象的必備條件。滑脈和澀脈，則是脈的流利程度發(fā)生了變化。因此，可以根據(jù)正常脈的綜合表現(xiàn)，體會正常流利程度的脈形，為辨別滑、澀二脈積累經(jīng)驗，提供依據(jù)。
滑澀二脈的辨別方法很難掌握。這是因為，脈的流利程度，要根據(jù)脈的多方面變化來判斷。但是，其目的，并不是診察脈的其他變化，而是專門針對脈的流利程度。因此，辨別滑澀二脈比較困難。其關(guān)鍵技術(shù)是，將指目按在寸口脈的脊部，細心體察脈管內(nèi)血液運行的流利程度，然后，再結(jié)合其他方面的變化綜合體會。若脈管內(nèi)的血液運行滑利，較正常流利程度更流利，則為滑脈。若運行艱澀，流利程度不及正常，則為澀脈。脈的流利程度沒有具體指標，只難根據(jù)正常脈的綜合表現(xiàn)反復(fù)體會，因此，必須加強基本功練習(xí)，多積累診察正常脈流利程度的經(jīng)驗，才能準確辨別滑脈和澀脈。
對滑澀二脈的分析，一般認為，滑脈與澀脈是相對的，性質(zhì)正相反。但是，其所主病證和診斷意義，不能拘泥“相對”或“正相反”的形式。有些脈書習(xí)慣用“相對”或“相反”的形式論述脈象及其主病，其實，這種作法便于區(qū)分脈形和性質(zhì)，卻不能準確表達脈象的診斷意義。并且，若拘泥這種形式，則使機動靈活的脈法變得呆板僵化，不利于發(fā)揮脈診的重要作用。比如，主病的滑脈多屬實邪為患，但澀脈的主病則有虛、實之分，不能因為滑脈主“實”而認為澀脈必然主“虛”。并且，滑脈的主病，也未必都是主實證。所以，對滑澀二脈所主病證的分析，必須根據(jù)脈的流利程度具體分析，不可一概而論。
5，弦脈的辨別和分析
弦脈是反映脈體張力的脈象，其實質(zhì)是脈體的張力增強。若寸口脈的張力正常，一般認為是“微弦”，這是脈有胃氣，其具體表現(xiàn)為脈弦而有“和緩”之象。弦脈并不都是主病的，有主“平”、主“病”、主“死”的區(qū)別，主要取決于胃氣的多少，可根據(jù)弦脈的“和緩”程度辨別。主“病”的弦脈，即“胃氣少”的弦脈。主“死”的弦脈，表明胃氣已絕，是“真臟脈”的程度，故主死。
弦脈的辨別方法是：先觸及脈體，再對脈體進行按壓，其指感特征是“按之如弓弦狀”，若舉指，其脈體不隨手而起。這是脈體張力增強的表現(xiàn)。
弦脈的出現(xiàn)率很高，歷代脈書對弦脈及其主病都有很多記載。一般認為，弦脈有生理性弦脈和病理性弦脈之分。生理性弦脈是肝脈與春季相應(yīng)的季節(jié)脈。病理性弦脈多為疏泄失常、氣機不暢、氣血失和所致。其主病，多為肝膽疾患或寒證、痛證、痰證、氣郁、氣滯、瘀血、癥瘕積聚、疝痛拘攣等。除一些常見的病證外，支飲、懸飲、癖病、瘟熱等，皆為弦脈所“主”之證�！睹}經(jīng)》說：“瘧脈自弦”�！睹}學(xué)闡微》說：“肝炎病脈多弦”。這說明，古代醫(yī)家對弦脈及其主病的分析，多與常見病或多發(fā)病密切結(jié)合，總是不斷融匯新知，逐漸積累經(jīng)驗，并非拘泥“脈癥對號”的一種形式。
6，緊、緩二脈的辨別和分析
緊脈和緩脈性質(zhì)正相反。緊脈的實質(zhì)是脈體“緊張”或“拘急”，緩脈的實質(zhì)是脈體“舒緩”或“緩縱”。這兩種脈象都是病脈，沒有“常脈”之說。其辨別方法是：緊脈脈體“緊張”或“拘急”，按之有“左右彈人手”或“如切繩狀”的指感特征。緩脈脈體“舒緩”或“緩縱”，按之有脈體“張力”或“彈性”低下的指感特征。
緩脈應(yīng)與遲脈相鑒別�！睹}經(jīng)》唯恐后人將遲脈與緩脈相混，其序言特別作了說明：“以緩為遲，則危殆立至�！边@是提示后人，對“緩脈”與“遲脈”，必須嚴格區(qū)別。否則，就會誤診誤治，甚至造成嚴重后果。二者的根本區(qū)別是：遲脈診察至數(shù)變化，緩脈診察脈體“舒緩”或“緩縱”的程度。絕不能混淆。
緊脈應(yīng)與弦脈相鑒別。其區(qū)別是：弦脈只是脈體張力增強，按之如弓弦狀。緊脈則是脈體“緊張”或“拘急”，且有“左右彈人手”或“如切繩狀”的指感特征。這兩種脈象同中有異，在脈形和程度上都有一定區(qū)別。因此，弦脈有常脈和病脈之分，緊脈都是病脈。
有的脈書誤解了緩脈的脈形規(guī)范和實際意義，所以，對緊脈或緩脈的分析有些欠妥。比如，《診家正眼》說：“緩為胃脈，不主于病，取其兼見方可斷證�！逼鋵�，這都是誤解了“緩脈”與“脈來和緩”的概念。實際上，“脈來和緩”才是胃脈�！熬徝}”并不是脈來和緩，這是兩種不能混淆的概念。因此，說緩脈“不主于病”是不對的，說“取其兼見方可斷證”也是不對的。比如，《傷寒論》第二條說：“太陽病，發(fā)熱汗出，惡風(fēng)脈緩者，名為中風(fēng)�！边@便是單賃緩脈辨證的實例。這說明，緩脈不結(jié)合兼脈也可斷證。這說明，《傷寒論》并沒誤解緩脈的脈形規(guī)范和實際意義。再如，《傷寒論》第三條說：“太陽病，或以發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒�！贝藯l與第二條相對應(yīng)，說明緊脈與緩脈性質(zhì)正相反。因此，應(yīng)該澄清對緩脈的曲解誤說，不能將緩脈認為是正常脈的表現(xiàn)。
7，對長短二脈的辨別和分析
長短二脈的辨別非常簡單。按“持脈輕重法”的操作規(guī)范，若寸口脈在寸、尺兩端過于本位，則為長脈。若寸、尺兩端不及本位，則為短脈。
長脈一般是體質(zhì)強壯的表現(xiàn)。短脈雖非常脈所期，但并非都是主病的脈象。若矮人脈短，且無其他不適，可不按病脈論。
一般認為，主病的長脈多屬實證，短脈主病多屬虛證。其實，這是一般規(guī)律。比如短脈，其主病并非皆是虛證，臨診時，因氣郁、氣滯、氣逆、氣機不暢而脈短者并不少見。因此，對長短二脈及其主病的辨別和分析，不能只按一般規(guī)律，更不能形式化。
8，散脈的辨別和分析
散脈有生理性散脈和病理性散脈之分。生理性散脈是脈體“大”而客觀上表現(xiàn)出來的“散漫”之象，但脈體圓斂，且無其他不適。病理性散脈的脈形是：脈體不圓斂、過度散漫或形體過度寬泛，甚至脈管與周圍組織的界限模糊不清。生理性散脈和病理性散脈的主要區(qū)別是程度不同。因此，散脈的辨別和分析主要是根據(jù)散脈的程度。
近代以來，散脈的應(yīng)用越來越少。究其原因，是近代脈書沒理解散脈的脈形規(guī)范和實際意義。因此，近代脈書對散脈及其主病的分析確有欠妥之處。
在近代脈書中，散脈是“浮散無根”之脈。這實際只是散脈的一種程度，只能見于危重病證。其實，散脈并不都是這種程度。作為常用脈象之一的散脈，并不以“浮散無根”為必備條件，也不是只能見于危重病證。它既可以是病脈，也可以是常脈，有時還是疾病向愈的佳象。如《素問.脈要精微論》說：“心脈搏而長，當(dāng)病舌卷不能言，其軟而散者，當(dāng)消環(huán)自已。肺脈搏堅而長，當(dāng)病唾血，其軟而散者，當(dāng)病灌汗，至令不復(fù)散發(fā)也。肝脈搏堅而長，色不青，當(dāng)病墜若搏，因血在脅下，令人喘逆，其軟而散色澤者當(dāng)病溢飲，溢飲者渴暴多飲而易入肌皮腸胃之外也。胃脈搏堅而長，其色赤，當(dāng)病折髀，其軟而散者，當(dāng)病食痹。脾脈搏堅而長，其色黃，當(dāng)病少氣，其軟而散色不澤者，當(dāng)病足（)腫，若水狀也。腎脈搏堅而長，其色黃而赤者，當(dāng)病折腰，其軟而散者，當(dāng)病少血，至今不復(fù)也。”所謂軟而散，即散脈的脈形。顯然，其主病有輕有重，還可以是疾病向愈的表現(xiàn)。所謂“消環(huán)自已”，即疾病向愈。這說明，不能將散脈認為是只見于危重病的脈象。
9，芤脈的辨別和分析
芤脈是一種特殊脈形。它綜合了“浮、大、軟、中央空、兩邊實”等多種構(gòu)成條件，以“中央空、軟，兩邊實”為基本特征。其實質(zhì)，是大量耗傷津血，脈管血量不足，脈管收縮與失血量不協(xié)調(diào)的脈形變化。因此，在診療實踐中，芤脈的出現(xiàn)率不高，往往是一過性的脈象。若慢性病見芤脈，說明自身調(diào)節(jié)功能極差。
脈診發(fā)展史表明，歷代醫(yī)家都以“中央空、兩邊實”為芤脈的基本特征，基本上沒爭議。因此，對芤脈的辨別和分析比較一致。比如，失血者出現(xiàn)芤脈，表明血管收縮與失血量不協(xié)調(diào)。失血量過大，血管“空”，血管應(yīng)隨之而收縮，若機體失血性調(diào)節(jié)功能較好，則血管收縮與出血量相適應(yīng)。若遲遲不見適應(yīng)性的血管收縮，表明失血性調(diào)節(jié)機能已差。這是古代醫(yī)家對脈象反映機體機能狀態(tài)進行分析的一種方法。這種分析方法在診療實踐中具有非常重要的意義。在診療實踐中，應(yīng)該特別重視根據(jù)脈象變化分析機體機能狀態(tài)，這是脈診切不可忽視的重要作用之一。
10，虛實二脈的辨別和分析
虛實二脈以脈體“大”為前提。這兩種脈象的實際意義，是在脈體“大”的基礎(chǔ)上辨別虛實。若脈體不“大”，則不具備虛脈和實脈的構(gòu)成條件。
一般認為，脈體“大”主實，脈體“細”主虛。其實，這是一般規(guī)律。脈體“大”并不都主實，必須進一步辨別和分析。虛實二脈就是針對這種情況。其辨別方法是：在脈體“大”的基礎(chǔ)上，若兼   “遲、空、軟”等條件，則是虛脈，主虛證。若“大而長”兼有“微強”的表現(xiàn)，則是實脈，主實證。
診療實踐中所能診觸及的脈體，除正常脈外，不外乎洪、細兩類。“洪”代表大于正常的一類，“細”代表小于正常的一類。因此，在脈體“大”的基礎(chǔ)上辨別虛實，是一個非常重要方面。古代醫(yī)家將虛實二脈進行改革，并列為常用脈象，其目的，即在于此。脈診的發(fā)展史可以說明這一點。
由于虛實二脈是相兼脈，其性質(zhì)非常明確，所以，對虛實二脈主病性質(zhì)的分析比較簡單，凡虛脈都屬虛證，凡實脈都屬實證。
11，微、濡、弱三種脈象的辨別和分析
微、濡、弱三種脈象，以脈體“細而軟”為前提。其中，微脈不兼其他條件。濡脈兼“浮”。弱脈兼“沉”。這三種脈象同中有異，應(yīng)予辨別。若非“細而軟”的脈體，則不具備形成這三種脈象的基本條件。
由于近代脈書誤解了微脈的脈形規(guī)范和實際意義，誤認為微脈只能見于危重病。所以，影響了以上三種脈象的辨別和分析。其實，從脈形規(guī)范和實際意義看，微脈有可容許的變化范圍，可以有不同的程度。因此，微脈并不都是見于危重病的脈象。濡脈和弱脈，都含微脈的構(gòu)成條件，即脈體“細而軟”。在脈體“細而軟”的基礎(chǔ)上，若兼“浮”，是濡脈；若兼“沉”，是弱脈。這說明，這三種脈象都不是只見于危重病。因此，對這三種脈象及其所主病證的分析，應(yīng)以實際表現(xiàn)時的程度為依據(jù)，不可一概而論。但總的說，這三種脈象反映患者的體質(zhì)條件較差，氣血不足，多屬虛證或虛中夾實證。
12，動脈的辨別和分析
對動脈的辨別，一般是按古文獻記載的脈形“對號入座”，對得上就是動脈，對不上就不是動脈。這種辨別方法太機械、太死板。結(jié)果是，很少有人見過動脈。其原因，是沒弄清動脈的脈形規(guī)范和實際意義。
由于脈診經(jīng)典文獻難理解，動脈的實際意義被埋沒了。以《傷寒雜病論》和《脈經(jīng)》等經(jīng)典文獻的記載為依據(jù)，可以將動脈的實際意義再挖掘出來�，F(xiàn)已證實，動脈是非竇性心律的脈形。所以，對動脈的辨別，應(yīng)該結(jié)合非竇性心律脈形的特點，不必按古文獻記載的脈形“對號入座”，其辨別方法可靈活掌握。如《脈經(jīng)》說：“動脈，見于關(guān)上，無頭尾，如豆大，厥厥然動搖�！薄睹}經(jīng)》又說：“左手寸口脈偏動，乍大乍小不齊，從寸口至關(guān)，從關(guān)至尺，三部之位，處處動搖各異不同�！边@說明，古代醫(yī)家也不是按一種方法辨別動脈。只要明確了動脈是非竇性心律的脈形，辨別動脈并不難，臨床并不少見。
對動脈主病的分析，必須結(jié)合動脈的實質(zhì)，若只按脈形進行分析，往往離題太遠。
13，結(jié)脈的辨別和分析
結(jié)脈的辨別方法很簡單，凡脈有“間歇”即是結(jié)脈。需要說明的是，若脈“數(shù)”而時有“間歇”，為促脈。這是從“結(jié)脈”分化出的一種脈象，因其另有診斷意義而被確定專用脈名。因此，可將結(jié)脈和促脈區(qū)別開。
結(jié)脈主要反映心律失常，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的竇性停搏。促脈除反映心律失常外，可以反映病證的寒熱屬性出現(xiàn)轉(zhuǎn)機，對辨別“厥”證寒熱具有重要意義。對結(jié)促二脈及其所主病證的分析，既要考慮心律失常，還要體現(xiàn)中醫(yī)的特色理論。這是因為，中醫(yī)對心律失常的脈象變化有獨特的認識方法。比如，促脈是在數(shù)脈的基礎(chǔ)上出現(xiàn)一止，但中醫(yī)認為，這是“陽盛及陰”或“熱極傷陰”的病理機轉(zhuǎn)。這是中醫(yī)理論指導(dǎo)下的認識。
14，辨別和分析脈的更代
代脈反映脈的更代，對辨別脈象變化是否主病以及疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸具有重要作用。但是，近代脈書誤解了代脈的實際意義，誤將代脈認為是“脈來一止，止有定數(shù)，良久復(fù)來”的脈象，因此，有些脈書對代脈及其主病的辨別和分析已離題太遠。
以脈診的經(jīng)典文獻為依據(jù)，可以將代脈的實際意義再挖掘出來�，F(xiàn)已證實：代脈主要反映脈的更代，這是對脈象進行診察和分析的一個重要方面。比如，按脈象隨“四時”變化的規(guī)律，春季之脈應(yīng)顯弦象。若春季其脈不弦，說明脈的更代不正常，這對分析脈象是否主病具有重要意義。按這種方法，可以辨別一年四季的脈象是否與“四時”相應(yīng)，是否主病。并且，可以按五行相生相克的理論進行綜合分析，以辨明脈象與病癥的內(nèi)在聯(lián)系。再如，女子妊娠三月，其脈應(yīng)顯滑象。若妊娠三月其脈不滑而澀，說明脈的更代不正常，胎元失養(yǎng)。這些實例說明，辨別和分析脈的更代，具有非常重要的診斷意義。因此，不能將代脈認為是脈有間歇的脈象，那就違背了代脈的實際意義。
15，辨別和分析脈象的變化和轉(zhuǎn)變
在疾病過程中，脈象發(fā)生變化或轉(zhuǎn)變，由一種脈象轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N脈象，古代醫(yī)家稱其為“革脈”。脈的更代有一定規(guī)律，在疾病過程中脈象的變化和轉(zhuǎn)變也有一定規(guī)律，代脈和革脈分別按這兩方面的規(guī)律對脈象進行辨別和分析，這是革脈和代脈的區(qū)別。古代醫(yī)家診脈，既診察脈的更代，又診察疾病過程中脈象的變化和轉(zhuǎn)變是否符合規(guī)律，這對分析病理機制具有非常重要的意義。經(jīng)驗越豐富，這兩種脈象的重要意義越明顯。但是，由于《脈經(jīng)》的表達方法很難理解，這兩種脈象的實際意義都被埋沒了。
據(jù)考證，近代脈書由于埋沒了代脈和革脈的實際意義，使現(xiàn)在的診脈方法失去了原來的靈活性。并且，對脈診充分發(fā)揮診斷作用造成了非常不利的影響。因此，現(xiàn)在的診脈方法，若與經(jīng)典文獻記載的診脈方法比較而言，確顯遜色。
從脈診經(jīng)典文獻的記載看，古代醫(yī)家開創(chuàng)的診脈方法，不僅非常實用，而且機動靈活，但是，從《脈經(jīng)》以后，脈診發(fā)生了變化，失去了原來的靈活性和機動性�，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，其主要原因，是脈診經(jīng)典文獻的表達方法難理解，一些脈名的實際意義被埋沒了，脈診的實用技術(shù)沒全部傳下來。其中，革脈和代脈，都不是專指脈的某一種形態(tài)，而是代表對脈象變化進行辨別和分析的兩種重要方法。代脈是按生理性的脈象變化規(guī)律進行辨別和分析，革脈是按病理性的脈象變化規(guī)律進行辨別和分析。因此，這兩種脈象的臨床應(yīng)用最靈活，最機動，既可用于診察脈象是否主病，又可用于分析脈象與病癥之間的內(nèi)在聯(lián)系，還可用于診斷疾病的發(fā)展變化和預(yù)后轉(zhuǎn)歸。比如，《脈經(jīng)》說：“三部脈革，長病得之死，卒病得之生�！焙翢o疑問，這是專指疾病過程中脈象的變化和轉(zhuǎn)變。意思是說，若卒病其脈即發(fā)生變化和轉(zhuǎn)變，表明機體適應(yīng)能力或調(diào)節(jié)機能尚可，此為脈有生機的表現(xiàn)，故曰“卒病得之生”。若病的時間很久其脈才發(fā)生變化和轉(zhuǎn)變，表明機體適應(yīng)能力或調(diào)節(jié)機能很差，此為脈無生機的表現(xiàn)，故曰“長病得之死”。再如，失血量過多的患者，其脈當(dāng)沉細，這是符合發(fā)展規(guī)律的。若不轉(zhuǎn)變?yōu)槌良毭}，則不符合規(guī)律，表明失血性調(diào)節(jié)機能太差，是脈無生機的表現(xiàn)。如扁鵲說：“病若吐血復(fù)衄者，脈當(dāng)?shù)贸良�，而反浮大牢者死�！彼�謂“牢”，與 “革”正相反，指脈象不發(fā)生變化和轉(zhuǎn)變。扁鵲的意思是說，反復(fù)失血的患者，其脈當(dāng)變?yōu)槌良�，若浮大之脈不變?yōu)槌良毭}，表明失血性調(diào)節(jié)機能太差，故主死。所謂“浮大牢”，是浮大脈不發(fā)生變化或轉(zhuǎn)變，而不是浮大脈與牢脈相兼。從脈診經(jīng)典文獻對革脈和牢脈的記載來看，若脈象隨疾病的發(fā)展規(guī)律而發(fā)生相應(yīng)變化或轉(zhuǎn)變，則為革脈。若不發(fā)生相應(yīng)的變化或轉(zhuǎn)變，則為牢脈。這說明，在診療實踐中，按疾病發(fā)展規(guī)律診察脈象的變化和轉(zhuǎn)變具有非常重要的意義。并且，疾病的發(fā)展有一定規(guī)律，脈象的變化必然有一定規(guī)律，若脈象變化不符合疾病的發(fā)展規(guī)律，則需進一步辨別和分析。這對臨床辨證來說，是非常重要的，絕不可忽視。
以上說明，古代醫(yī)家篩選制定的二十六種常用脈象，每一種脈象都有一定針對性，其診斷意義都很重要。但是，由于二十六種脈象被埋沒或被誤解了一部分，影響了對脈象的辨別方法，同時也影響了對脈象及其主病的分析。因此，應(yīng)該根據(jù)二十六種常用脈象的脈形規(guī)范和實際意義，掌握每一種脈象的辨別和分析方法，這是對復(fù)雜脈象進行辨別和分析的基礎(chǔ)。
－－－－－－－－－－－那“脈來時見一止，止有定數(shù)，良久方來”的脈象，歸為何種脈象呢？
－－－－－－－－－－－樓主，此方法極好，啟后學(xué)不少，較一般的脈學(xué)專著好多了。謝謝。
－－－－－－－－－－－真是復(fù)雜啊。這脈真不是好學(xué)的，難怪現(xiàn)在的中醫(yī)真正能摸出脈的沒幾個，都要病人口述才知其病。
－－－－－－－－－－－謝謝知行版主提供資料。下載收藏了，只是在論壇里應(yīng)該有很多象我這樣想學(xué)脈又毫無經(jīng)驗的人。不知哪位可以告知一些從零開始學(xué)脈的資料，謝謝
－－－－－－－－－－－勞煩問下，脈弦細是什么意思？