摘自 www。zhongyi120。cn
醫(yī)臨證精粹：關(guān)幼波治
臌脹醫(yī)案
關(guān)幼波，1919年～2005年。一代名醫(yī)、著名中醫(yī)肝病專家、
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院教授。１９９０年被國家中醫(yī)藥管理局確定為首批全
國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，１９９１年被評為享受國務(wù)院特殊津貼的有突出貢獻(xiàn)專家。多年從事肝病的臨床及理論研究，比較全面地總結(jié)了中醫(yī)治療肝病的臨床經(jīng)驗(yàn)。關(guān)幼波教授獨(dú)創(chuàng)“治肝十法”及“活血、化瘀、解毒”的“治黃”三要則，對
慢性肝炎、
肝硬化、肝膽代謝性疾病、肝腫瘤等一整套獨(dú)特的治療方法，療效卓著，享譽(yù)海內(nèi)外。關(guān)幼波教授首先把中醫(yī)學(xué)術(shù)與現(xiàn)代電子計(jì)算機(jī)技術(shù)相結(jié)合，編制成“關(guān)幼波肝病診療程序”，為中醫(yī)現(xiàn)代化作了大膽的嘗試。
[案例一] 史某，男，22歲。
患者3個(gè)月前發(fā)現(xiàn)肝脾腫大，肝硬化，脾功能亢進(jìn)而行脾切除術(shù)。近1個(gè)月來腹部脹大，有
腹水，惡心，
鼻衄，牙齦溢血，胸悶，腹脹，飯后脹甚，午后低熱，37．5℃～38．5℃，夜間煩躁不眠，大便稀，每日行4、6次，小便黃少。腹部膨隆，腹圍86cm；腹水征明顯，下肢不腫�；�(yàn)室檢查：
黃疸指數(shù)6U，膽紅素0．3mg％，球蛋白 2．55mg％，舌質(zhì)紅，脈弦數(shù)。
中醫(yī)辨證：陰虛血熱，肝郁抑脾，運(yùn)化無權(quán)，中焦水停，以致腹?jié)M便瀉。
治法：養(yǎng)陰涼血，柔肝理脾，行水利濕。
處方：銀
柴胡3g，
青蒿4．5g，
白薇10g，赤
白芍各10g，
地骨皮10g，
丹皮10g，生知柏各10g，
秦艽12g，
白茅根30g，
連翹15g，白
僵蠶10g，
蟬蛻10g，
鱉甲10g，生
牡蠣18g，炒
枳殼6g，
川樸4．5g，
澤瀉10g，
茯苓皮20g，
豬苓10g，
冬瓜皮子各15g，
葫蘆18g，鮮
水蔥24g。
以上方為主，隨癥略有加減，共服藥54劑，患者
腹瀉漸止，鼻衄明顯好轉(zhuǎn)，食欲正常，體溫平穩(wěn)，查腹
水消失，腹圍65cm，肝未觸及，復(fù)查黃疸指數(shù)5U，膽紅素0．7mg％，麝濁8U，腦絮(－)，高田氏(－)，
白蛋白2．89g％，球蛋白1．70g％，出院門診繼續(xù)觀察。
[評析] 本例為肝硬化行脾切除術(shù)后，由于內(nèi)熱久蘊(yùn)，又因手術(shù)傷陰耗血，而致陰虛血熱，故見低熱、衄血、煩躁不眠、舌紅等，又由于運(yùn)化失常，水濕停聚而為臌脹。在這種陰虛與水濕并存的情況下，醫(yī)者取清骨散合青蒿
鱉甲湯之意，旨在養(yǎng)陰透泄陰分之伏熱，加用既能清虛熱、又不傷陰的利水藥物以滲利水濕，較好地處理了陰虛與水濕的關(guān)系，使陰復(fù)熱退，水利脹消。
[案例二] 周某，男，28歲。1963年2月27日初診。
主訴：浮腫，乏力，
脅痛納差1年半。
患者自1961年下半年開始，自感兩側(cè)下肢輕度浮腫，疲乏無力，1962年2月曾查血發(fā)現(xiàn)肝功能異常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶200U，麝濁12U，腦絮(++++)，1962年9月以后癥狀加重，納食不香，肝區(qū)虛脹隱痛，惡心乏力，下肢浮腫，尿黃，肝在肋下二指，復(fù)查肝功能，谷丙轉(zhuǎn)氨酶500U，
麝香草酚濁度試驗(yàn)19U，腦磷脂絮狀試驗(yàn)(++++)。住院治療，經(jīng)保肝治療，癥狀及肝功能均見好轉(zhuǎn)，1962年12月出院，1月后癥狀重現(xiàn)，肝功能又惡化。逐漸出現(xiàn)面色晦暗，無黃疸，面部及
手掌出現(xiàn)蜘蛛痣，肝在肋下觸及，脾在肋下1．cm，中等硬度，有輕觸痛，兩下肢有輕度可凹性
水腫。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常，麝濁6U，腦絮(+++)；血常規(guī)：白細(xì)胞3．2×109／L，血小板79×109／L；蛋白電泳：球蛋白29．5％；酚四溴鈉試驗(yàn)：30分鐘15％；肝穿刺病理證實(shí)為
結(jié)節(jié)性肝硬化。食管造影：食管下端靜脈曲張。住院2月余，經(jīng)保肝治療，癥狀未減，遂來醫(yī)院門診。舌苔白、舌質(zhì)紅，脈沉細(xì)滑。
辨證屬肝腎陰虧，脾失健運(yùn)，氣虛血滯，瘀血阻絡(luò)。治以滋補(bǔ)肝腎、健脾補(bǔ)氣、養(yǎng)血柔肝、活血通絡(luò)法。
方藥：
黃芪15g，白芍30g，
女貞子15g，
黨參12g，
菟絲子15g，
川斷15g，
木瓜12g，
阿膠(烊化)9g，
白術(shù)9g，
地榆15g，
茵陳15g，
藿香6g，
蒲公英15g，
地龍9g，
香附9g，
小薊15g，
烏梅炭3g。
以上方為主稍有加減，連續(xù)服藥4個(gè)月。
1963年6月22日曾換方如下：
生黃芪30g，
當(dāng)歸12g，
生地15g，鱉甲24g，
何首烏30g，白芍30g，青蒿12g，
黃連6g，敗
醬草9g，
延胡索9g，木瓜12g，地榆15g，茵陳15g，小薊15g，烏梅9g，生
甘草3g。
直至1965年底均以上兩方為主加減治療，癥狀好轉(zhuǎn)，肝功能逐漸恢復(fù)，兩次食管造影復(fù)查，證實(shí)靜脈曲張已消失。1966年以后中斷服藥，1970年5月復(fù)查食管造影仍未見靜脈曲張，繼服中藥門診觀察。
[評析] 本例發(fā)病較為隱匿，雖自感浮腫、乏力、脅痛、納差，詳細(xì)發(fā)病日期已無法可考，一年多以后，始查肝功能得知有異常。癥狀及肝功能損害逐漸加重。本例治療關(guān)鍵在于掌握其病理實(shí)質(zhì)，決不是活血破瘀、消克伐肝之劑所能濟(jì)，相反過于攻伐，則犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒，使肝臟更加硬化，甚至引起食管靜脈破裂大出血，所以關(guān)幼波教授一再強(qiáng)調(diào)以扶正補(bǔ)虛為主，仍以益氣健脾養(yǎng)血治中州為要害，促進(jìn)消化機(jī)能，使病人能夠開胃進(jìn)食。因?yàn)椤八幯a(bǔ)不如食補(bǔ)”，后天水谷充沛，則五臟六腑始能得養(yǎng)，繼而養(yǎng)血柔肝，肝臟陰血充盈，則堅(jiān)自削而柔潤，功能始能恢復(fù)；所以，當(dāng)歸、白芍是關(guān)幼波教授治療肝硬化最常用的養(yǎng)血柔肝之品，氣足能以行血，陰血足則脈道充，氣血相助相成，則瘀血去絡(luò)脈通。所以雖見肝脾腫大、食管靜脈曲張，查其方藥，僅用鱉甲養(yǎng)陰軟堅(jiān)，地龍活血通絡(luò)，制方之妙，寓于其中。本例因兼見血熱未清，瘀血阻絡(luò)而有蜘蛛痣，故用生地、黃連、小薊、地榆涼血解毒。
本例的治療過程，基本上反映了關(guān)幼波教授對于早期肝硬化治療的基本看法，也就是抓住氣虛血滯的病理實(shí)質(zhì)，并根據(jù)肝脾腎三臟實(shí)質(zhì)損害的情況，進(jìn)行調(diào)整。由于臟器實(shí)質(zhì)性損害所帶來的功能性障礙，以扶正為主是其特點(diǎn)，并針對余邪羈留情況，分別佐以祛邪之品，禁用克伐攻逐以避免損傷正氣。有時(shí)因邪正交爭，正虛邪衰，余邪甚微，仍可全用扶正，正盛則足以御邪。
[案例三] 劉某，男，49歲，初診日期：1972年4月4日。
患者自1963年2月患無黃疸型肝炎，多次反復(fù)。1970年10月以來，肝功能一直明顯異常，持續(xù)已達(dá)1年半之久，最近一次肝功能化驗(yàn)結(jié)果：谷丙轉(zhuǎn)氨酶350U，麝濁18U，麝絮(+++)，血小板8．4萬／mm3。白球蛋白比值：2．86／3．14，診為早期肝硬化。曾服用中西藥，癥狀及肝功能化驗(yàn)無顯著變化。
1972年4月4日來醫(yī)院門診，當(dāng)時(shí)見：面色黃白無澤，氣短乏力，全身倦怠，納少，腹脹，便溏，兩足發(fā)涼。
舌象：舌苔白，舌質(zhì)淡。脈象：沉細(xì)無力。
西醫(yī)診斷：慢性肝炎，早期肝硬化。
辨證屬脾
腎陽虛，氣虛血滯。治以溫補(bǔ)脾腎，益氣養(yǎng)血柔肝。
方藥：生芪30g，淡附片10g，焦白術(shù)10g，黨參12g，香附10g，
杏仁10g，
橘紅10g，白芍15g，當(dāng)歸15g，
紫河車12g，茵陳15g。
治療經(jīng)過：此方服用1個(gè)月后，癥狀有所好轉(zhuǎn)，兩足轉(zhuǎn)溫，腹脹輕減，大便仍稀，食納漸進(jìn)。復(fù)查白蛋白3．42g％，球蛋白 3.12g％，其后仍服原方，改生芪為45g，繼服2月之久，復(fù)查肝功能：白蛋白3．40g％，球蛋白3．12g％，至1973年1月復(fù)查白蛋白3．16g％，球蛋白2．82g％。后將生芪改為60g，淡附片用至15g，服至1973年5月，復(fù)查白蛋白為3．36g％，球蛋白為2.3g％。至1973年8月結(jié)束治療時(shí)，查白蛋白為3．85g％，球蛋白為2．13g％，谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常，麝濁8U，麝絮(+)。患者食欲好轉(zhuǎn)，二便正常，但易疲勞，睡眠欠安，舌凈脈沉。
[評析] 本案西醫(yī)診斷為慢性肝炎、早期肝硬化，關(guān)氏依據(jù)其倦怠便溏、兩足發(fā)涼、脈沉細(xì)無力等一派虛寒之象的特點(diǎn)，辨證為
脾腎陽虛，氣虛血滯，用健脾溫腎、益氣養(yǎng)血柔肝之法，前后調(diào)治一年余而獲痊愈。
本案在肝功能損害嚴(yán)重、白球蛋白倒置等情況下，堅(jiān)持以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，辨證施治，合理用藥，從而比較順利地改善了臨床癥狀，使肝功能得到恢復(fù)，充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證在肝病治療上的重要性、優(yōu)越性。關(guān)于白球蛋白倒置的問題，關(guān)氏認(rèn)為這是肝腎實(shí)質(zhì)性損害，相當(dāng)于中醫(yī)氣血虧虛。所以治療多從補(bǔ)氣血、益肝腎入手，同時(shí)根據(jù)其陰陽病位的不同，酌情配用相應(yīng)的血肉有情一類藥物，如紫河車、阿膠等，從而有助于提高和調(diào)整血清蛋白。
[案例四] 許某，男，27歲。
主訴：1年來腹?jié)u脹大，下肢浮腫，尿少，尿色茶紅，經(jīng)常鼻衄。化驗(yàn)：黃疸指數(shù)5U，膽紅素0．4mg％，麝濁5U，麝絮(+)，高田氏反應(yīng)(+)，血漿蛋白3．41g％，球蛋白1．89g％。西醫(yī)診為肝硬化腹水。
診查：氣短乏力，食欲不振，左脅下端時(shí)有疼痛，腹脹，肢浮腫，溲黃尿少。舌質(zhì)暗淡，苔白，脈象沉細(xì)。
辨證為氣血兩虛，肝郁血瘀，水濕內(nèi)停。治補(bǔ)氣養(yǎng)血，理氣活血，佐以利水。
處方：黃芪30g，
丹參15g，醋柴胡4．5g，當(dāng)歸12g，杭白芍15g，杏仁10g，橘紅10g，香附10g，
郁金7．5g，丹皮10g，
紅花6g，
澤蘭15g，牡蠣15g，木瓜12g，
牛膝10g，
木香3g，
砂仁3g，生
姜皮3g，
大腹皮子各12g，
通草3g，
薏苡仁12g，葫蘆15g，
冬瓜皮子各12g，
車前子12g(包)。
以上方為主，后隨癥略有加減，共服藥3個(gè)月。藥后除偶有齒齦出血外，已無任何不適，食睡二便均正常。查體：腹水征消失，腹圍80cm，脾大如前，肝未觸及，下肢不腫�；�(yàn)：黃疸指數(shù)4U，膽紅素0．8mg％，麝濁3U，麝絮(-)，高田氏(-)，血漿蛋白3．54g％，球蛋白2．16g％。出院門診觀察，繼續(xù)治療。
[評析] 臌脹腹水之病多是久病遷延而成，雖有實(shí)邪，正氣必虛，虛實(shí)夾雜，難求近功。本案病者患病一年，腹水之外且有氣短乏力、食欲不振、舌淡脈細(xì)等癥，其虛象甚著，故不可遽用攻伐，而當(dāng)扶正與祛邪兼顧。且肝病日久，氣血必不能暢達(dá)，而兼氣滯血瘀之變。關(guān)氏以補(bǔ)氣養(yǎng)血、理氣活血、佐以利水為法，深得標(biāo)本兼治之旨。方中用黃芪、當(dāng)歸、白芍之類，補(bǔ)氣養(yǎng)血，扶其正氣；柴胡、丹參、香附、郁金之類，理氣活血，調(diào)其臟腑；佐以大腹皮子、冬瓜皮子、車前子之類，逐其水邪。不僥幸一時(shí)之效，方能以三月緩工克經(jīng)年頑疾。D2
