昏迷一證極為兇險，并多出現(xiàn)于外感熱病極期。其先兆出現(xiàn)的較晚而短暫，往往旋即陷入昏迷，因此掌握先兆癥的難度較大。但昏迷病機(jī)為邪陷心包，因此先兆必有心包受邪的癥狀特點，以及熱痰濁瘀潛兆，說明昏迷先兆的掌握是可能的……
昏迷系疾病過程中出現(xiàn)神志不清的病證，病位在心（腦)，又稱神昏，《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉�！薄秲�(nèi)經(jīng)》將昏迷歸入厥證范疇，如《素問·厥論》說：“厥或令人腹?jié)M，或令人暴不知人”。由于昏迷一病廣泛而嚴(yán)重，故除分別于閉、脫、厥證論述外，還特列此篇進(jìn)行專論。
昏迷病機(jī)可分為邪壅塞心室、邪閉心竅及心舍空虛、神無所附兩類，前者屬實為閉證，后者屬虛為脫證，如心氣內(nèi)虛，邪乘虛而入壅閉心竅，亦可形成內(nèi)閉外脫的虛實挾雜證。
臨床上溫疫、溫病、傷寒重證、厥證、中風(fēng)、消渴、關(guān)格、黃疸、疫痢、瘴瘧、癇、痰證等，皆可出現(xiàn)昏迷�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)如傳染性腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾、敗血癥、中毒性菌痢、中毒性肺炎、糖尿病、血糖過低癥、尿毒癥、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫，中暑、電擊、中毒、窒息、麻醉意外……都易導(dǎo)致昏迷。
昏迷病機(jī)與心、腦較為相關(guān)，心主神明，腦為元神之府，故凡邪蔽心竅、上擾清空，或心元外散、心神無依皆可導(dǎo)致昏迷。
病機(jī)屬實閉的無非熱、痰、濁、瘀、毒為患，屬虛脫的總因陽亡神越。如因于熱的包括溫邪之邪內(nèi)陷心包，或濕溫濕濁上蒙心竅，或中暑高溫上閉心空，或陽明邪熱上擾神明；因于痰的多是素為痰質(zhì)之體，而患痰迷心竅，諸如痰厥、癇證、癲證、呆��；因于濁的，為內(nèi)虛濁毒不化，壅塞心竅，如消渴昏迷、關(guān)格昏迷、黃疸昏迷，或卒冒穢濁、濁毒蒙心；因于瘀的為痰瘀合邪瘀阻心脈及腦絡(luò)的腦卒中、胸痹、昏迷、真心痹昏迷以及熱瘀挾雜，熱入血室的昏迷等；因于毒的，則因中毒而致昏迷，包括急性中毒或慢性積蓄中毒。此外，屬虛脫的，則為亡陰亡陽，使心神失養(yǎng)神無所依而致。
由于昏迷皆出現(xiàn)于外感熱病極期，大多屬正不勝邪，邪氣內(nèi)陷，逼于心包，或內(nèi)傷雜病氣機(jī)失調(diào)清濁相干致邪氣鴟張，癥情危篤，預(yù)后不良。因此研究其先兆癥（證)，對早期發(fā)現(xiàn)，早期搶救有著十分重要的實踐意義。
昏迷系急證、危證疾患，病勢均較兇險，并且缺少先兆信號。有的昏迷類型是突然發(fā)生，毫無先兆可查，有的昏迷類型雖有一定先兆信號，也是出現(xiàn)的較晚，因此昏迷先兆較難發(fā)現(xiàn)，但仍有一定披露可尋，由于昏迷病因較為復(fù)雜，故分述如下：
一、實閉型昏迷先兆
實閉型昏迷主要由熱、痰、濁、瘀四大因素形成，先兆癥各有特點：
（一)熱閉型昏迷先兆
先兆信號
該型起病較急，故先兆癥的特點為出現(xiàn)的時間較晚，而且短暫，旋即進(jìn)入昏迷。熱陷心包的昏迷最早信號為煩躁，旋即昏憒不語，陽明熱擾神明亦最先出現(xiàn)煩躁信號，繼而神昏譫語，中暑則最早披露心煩，隨即神迷、人事不醒，濕熱上蒙心包的昏迷早期先兆為發(fā)迷，繼之則時明時昧，說胡話。
熱陷心包型昏迷可有素體心陰不足潛證存在，因心為火臟，火旺灼陰，致心陰素虧quanxiangyun.cn因此熱邪能乘虛而入�；颊咂剿丶从�心悸怔忡，失眠多夢，口干心煩，夜熱盜汗，五心煩熱，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)的心陰虛潛證存在。由于心陰不足則虛火內(nèi)生，一旦感受溫?zé)嶂埃盎鹋c虛火，兩火相搏，神明受擾，故極易陷入昏迷。
阻截治則 清心育陰防閉，方宜清宮湯：玄參心、蓮子心、竹葉卷心、連翹心、犀角尖心、連心麥冬，一旦出現(xiàn)神昏，即以安宮牛黃丸，或至寶丹、紫雪丹，清熱開竅以救神明。
（二)痰迷型昏迷先兆
1．濕痰蒙閉心竅先兆 該型昏迷起病較緩，多見于濕溫，先兆癥出現(xiàn)較早，可具有痰濕質(zhì)先兆潛證。即素有苔膩脘痞，脈濡尿黃等癥，一旦感受濕熱之邪則易釀遏上蒙心竅，先兆信號為反應(yīng)遲鈍、神呆時清時昧。
阻截治則 宣化濕熱、豁痰開竅。濕重用黃連三仁湯：黃連、杏仁、飛滑石、白通草、白蔻仁、竹葉、厚樸、生薏仁、半夏，熱重用甘露消毒飲：滑石、茵陳、黃芩、石菖蒲、川貝母、木通、藿香、射干、連翹、薄荷、蔻仁。如神識如蒙，甚而昏憒不語，用至寶丹開竅，繼服菖蒲郁金湯：菖蒲、郁金、菊花、梔子、連翹、滑石、竹葉、牛蒡子、丹皮、姜汁、竹瀝，玉樞丹0．6～1．5克沖服。
2．痰厥先兆 此類病人素體有形盛氣弱，脾胃運(yùn)化不足的痰質(zhì)型先兆潛證。即癥見素體痰多而粘，軀體虛胖，苔膩脈濡，加之，喜食肥甘，痰濕內(nèi)生，運(yùn)化不及，則寓有上蒙清竅的潛在危險性。如逢惱怒，痰隨氣升，旋即昏仆，痰厥前可有眩暈、惡心、涎粘、口臭、痰多的先兆癥存在。
阻截治則 化痰驅(qū)脂，方宜軟脈消脂湯夏、陳皮、山楂、澤瀉、荷葉、竹茹、何首烏半夏、除皮、茯苓、甘草、枳實、南星。一旦出現(xiàn)痰厥則急宜豁痰開竅，方予菖蒲郁金湯、玉樞丹（方見上)。
3．癲、呆證昏迷先兆 此型平素有陰氣重、木郁的先兆潛證，《難經(jīng)》曰：“重陰者癲”，故此類病人素呈痰氣郁結(jié)先兆潛證：面色暗滯，精神抑郁，表情淡漠，多疑善慮，喜哭善悲，咽中如堵，胸悶不舒，失眠夢多，舌苔白膩，脈弦滑。
阻截治則 解郁化痰，方宜化痰解郁湯茯苓、法半夏、陳皮、枳實、竹茹、菖蒲、郁金、貝母。
昏迷為癲、呆證的危重證，發(fā)生前患者可出現(xiàn)發(fā)呆，目直，反映遲鈍，神志恍惚，神魂癲倒，脘悶作惡，喃喃自語等先兆信號，漸則昏不知人，陷入昏迷狀態(tài)。
急予蘇合香丸開竅救急，再服滌痰湯加減：茯苓、法半夏、陳皮、膽南星、枳實、竹茹、黨參、菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志，或予礞石滾痰丸：大黃、黃芩、礞石、沉香。
4．癇證昏迷先兆 癇證除痰濁素盛外，還有肝風(fēng)易動的傾向性，素多痰唾，痰帶風(fēng)泡，涎長流口外。發(fā)作前有風(fēng)痰上逆的先兆癥，即感眩暈、胸悶、惡心、流涎、目斜、眼瞼眶動等，后即昏仆倒地，抽搐，口吐涎沫，甚而昏迷不醒人事。
阻截治則 豁痰息風(fēng)，方宜《醫(yī)學(xué)心悟》定簡丸：天麻、川貝、膽星、半夏、陳皮、茯苓、茯神、丹參、麥冬、菖蒲、遠(yuǎn)志、全蝎、僵蠶、琥珀、辰砂，或止癇湯：小白附子、天麻、茯苓、法半夏、陳皮、全蝎、蜈蚣、僵蠶、朱砂、竹茹，或溫膽湯合白金丸：白礬、郁金，痰涎甚多膠稠難吐者，用控涎丹：甘遂、大戟、白芥子。
（三)濁蒙型昏迷先兆
濁蒙心竅的產(chǎn)生大多由于臟腑衰敗、陰陽逆亂，使清陽不升、濁陰上干所致，因此大多有先兆潛證和先兆癥的存在，茲分?jǐn)⑷缦拢?/p>
1．關(guān)格昏迷先兆 此型先兆為面色陰暗，頭暈悶痛，嘔惡腹脹，口臭如尿穢，尿少虛浮，舌苔白膩，體胖質(zhì)淡，脈沉弱等濁陰上逆證。精神方面先兆表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍，注意力不集中。阻截原則為溫腎扶陽，健脾化濁，方宜附子六君湯重用人參：附子、人參、白術(shù)、茯苓、法半夏、陳皮、甘草。浮腫較重者用真武湯：附子、白術(shù)、白芍、生姜、茯苓，或金匱腎氣丸：附子、肉桂、熟地、山藥、山萸、茯苓、澤瀉、丹皮。
發(fā)作前信號為惡心加重，尿量更減，口臭發(fā)迷，短暫的焦慮憂郁狀態(tài)，嗜睡，逐步神志恍惚而昏迷。
阻截治則 泄腑導(dǎo)濁，方用溫脾湯：生大黃、附子、干姜、人參、甘草酌加六月雪，昏迷用蘇合香丸開竅，嘔甚服玉樞丹。
2．消渴昏迷先兆 消渴昏迷前驅(qū)為陰分將竭，陰不斂陽，虛陽浮越的陰虛熱浮先兆潛證。呈面色紅滯枯晦，唇舌干紅，目眶下陷，皮膚干癟，頭暈頭痛，心煩食少，口渴尿頻。
阻截治則 育陰化濁，方宜加味六味地黃湯：生地黃、山萸、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、天花粉、玉竹、竹茹；或大補(bǔ)陰丸：黃柏、知母、熟地、龜板；如氣陰兩虛用生脈散加黃芪、竹葉、燈心草。如出現(xiàn)惡心，發(fā)迷，嗜睡，口出酮臭或爛蘋果味，小便反少，口反不渴，為濁毒內(nèi)攻的先兆，很快即可演變成為呼吸深長，喚之不醒，尿少嘔惡的深度昏迷，搶救原則為出現(xiàn)神昏用至寶丹開竅，方予加味黃連溫膽湯：黃連、茯苓、法半夏、枳實、竹茹、陳皮、菖蒲、甘草，解毒化濁開竅。
3．黃疸昏迷先兆 黃疸昏迷屬肝性昏迷，為急黃、癖黃、疫黃的嚴(yán)重階段。黃疸昏迷先兆當(dāng)視其陽黃昏迷抑或陰黃昏迷，前者屬熱毒內(nèi)陷心包，后者為陰濁壅塞心竅。陽黃昏迷多屬急黃、疫黃，黃疸深重，發(fā)展迅速，先兆癥以心煩、悶瞀、嗜睡為先軀癥，隨之即陷入昏迷。
阻截治則 清熱解毒涼血護(hù)宮，方宜犀角地黃湯：犀角、生地、芍藥、丹皮加茵陳，以防熱邪內(nèi)陷心宮。熱毒鴟張者還可合用黃連解毒湯：黃連、黃芩、黃柏、梔子。出現(xiàn)昏迷則用紫雪丹清熱開竅救急。
陰黃先兆多為癖黃所致，病程長，患者臟腑衰敗，精氣耗絕，以面目晦黃，頭昏悶，口出肝臭味，小便黃少，脘痞嘔惡，表情淡漠，發(fā)迷嗜睡為先兆，繼之則昏迷不醒。
阻截治則 溫陽益氣化濁，方宜茵陳術(shù)附湯：茵陳、白術(shù)、附子、干姜、甘草，酌加茯苓、苡仁。昏迷搶救則用獨參湯扶正，并急以至寶丹開竅救急。
尤須一提，黃疸昏迷在精神意識方面的先兆，應(yīng)注意三個階段，第一階段先兆表現(xiàn)為精神活動減退，反應(yīng)遲鈍，淡漠寡言，或反見欣快、躁動。第二階段先兆為喜眠、嗜睡、昏睡，第三階段即出現(xiàn)譫妄、昏迷，臨證應(yīng)注意根據(jù)上述先兆癥進(jìn)行阻截治療。
（四)瘀阻型昏迷先兆
瘀阻型昏迷多為痰瘀痹阻心腦之絡(luò)所致，如中風(fēng)、卒中及胸痹、真心痹等。瘀阻型昏迷為痰瘀交阻，閉阻心腦之絡(luò)，故平素必有痰瘀挾雜潛證：面晦暗滯，體肥多腴，目眶發(fā)暗，健忘頭暈肢麻，痰多口粘，舌質(zhì)微紫或有瘀斑、瘀點，苔黃膩，脈微澀。
阻截治則 豁痰化瘀通絡(luò)，方用血腑逐瘀湯：桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、甘草，或化瘀通絡(luò)湯仁、茯苓、法半夏、地龍、竹茹、瓜蔞。
其先兆信號為頭暈肢麻，健忘糊涂，語言不利，或胸悶氣塞，左胸隱痛，汗出氣短，繼則昏仆不醒人事，瘀阻腦絡(luò)的醒后留下偏癱，語言不利。出現(xiàn)昏迷，陽閉以至寶丹開竅，陰閉用蘇合香丸。醒后偏癱用補(bǔ)陽還五湯：歸尾、川芎、黃芪、桃仁、地龍、赤芍、紅花，加服消栓散：生三七、水蛭、地龍。不語用神仙解語丹：白附子、白菖蒲、遠(yuǎn)志、天麻、全蝎、羌活、南星、木香、甘草。痺阻心絡(luò)者，癥情危重，除配合西醫(yī)搶救外，可給予獨參場或參附湯、冠心蘇合丸開竅救急。
二、虛損衰敗型昏迷先兆
虛損衰敗型昏迷主要發(fā)生于臟腑衰敗，元陽欲絕的病患，主要病機(jī)為腎陽式微、命門火衰，常發(fā)生于虛損癆證。先兆證為腎陽不足先兆潛證：面色白，頭暈耳重，畏寒肢冷，虛浮疲憊，腰酸腿軟，舌淡白，舌體胖大，脈沉弱。
阻截治則 溫命補(bǔ)腎，方宜四逆湯重用附子：附子、上等肉桂、干姜、甘草。出現(xiàn)昏迷誘因為疲勞、饑餓、感染、精神打擊等原因�；杳郧跋日祝和蝗谎酆冢隼浜�，虛軟無力。相當(dāng)于西醫(yī)的腎上腺皮質(zhì)功能低下危象，出現(xiàn)昏迷則應(yīng)速予參附湯，急溫命火以扶將竭之殘陽。
