作者：李國(guó)臣 王冠民 崔文藝
近拜讀《中國(guó)百年百名中醫(yī)臨床家書·胡希恕》(以下簡(jiǎn)稱《胡希恕》)一書，欣喜萬(wàn)分。筆者被胡老先生研究《
傷寒論》的豐碩成果所吸引，同時(shí)折服于其獨(dú)特的臨床經(jīng)驗(yàn)，故擷其精華于同道一起賞析。
一、胡希恕生平簡(jiǎn)介
胡希恕，1898年生于沈陽(yáng)，清末太醫(yī)之學(xué)生王詳徵的弟子。1936年懸壺于京城，1952年約陳慎吾、謝海洲共同開設(shè)私立中醫(yī)學(xué)校，1958年調(diào)入北京中醫(yī)學(xué)院，1984年病逝，享年86歲。胡先生行醫(yī)50余載，早年即以“經(jīng)方派”著稱。20世紀(jì)60年代初，其“《傷寒論》的六經(jīng)論治與八綱的關(guān)系”的報(bào)告，《人民日?qǐng)?bào)》給予高度評(píng)價(jià)，認(rèn)為是解決“歷代醫(yī)學(xué)家缺乏論述的難題”；20世紀(jì)80年代初期，日本中醫(yī)界稱贊胡老是“中國(guó)有獨(dú)特理論體系，著名的《傷寒論》研究者、經(jīng)方家”�！逗Ｋ 芬粫珊壬牡茏玉T世倫、李惠治等整理而成，匯集了胡老一生的理論建樹與臨證驗(yàn)案，對(duì)于后人學(xué)習(xí)、研究與運(yùn)用《傷寒雜病論》有頗多啟迪，是一部難得的上乘佳作。
二、胡希恕對(duì)《傷寒論》的闡釋
胡先生畢生致力于《傷寒論》的研究，提出如下獨(dú)特的見解：
其一，胡先生認(rèn)為《傷寒論》取法于《伊尹湯液經(jīng)》，為最古三大流派(神農(nóng)本草、黃帝針灸、素女脈訣)的神農(nóng)本草派。其根據(jù)為：晉代皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》序稱“伊尹以元圣之才，撰用《神農(nóng)本草經(jīng)》以為湯液”；宋刻《傷寒論》序也有“仲景本伊尹之法，伊尹本神農(nóng)之經(jīng)”的記載；從藥物理論來(lái)看，更能看出《傷寒論》《神農(nóng)本草經(jīng)》本一脈相承。他指出，研究傷寒應(yīng)重視它與《
黃帝內(nèi)經(jīng)》體系有別。其二，胡先生指出《傷寒論》于三陽(yáng)篇，先太陽(yáng)、次陽(yáng)明、而后少陽(yáng)，于三陰篇，也是先太陰、次少陰、而后厥陰，均把半表半里置于最末，這是論述上的需要或安排，但并不代表傳變次序如此，臨證也絕無(wú)陽(yáng)明再傳少陽(yáng)，尤其傳變又復(fù)回太陽(yáng)之證。他強(qiáng)調(diào)厥陰不是傷寒的最后階段，只是重要的轉(zhuǎn)歸或樞紐。其三，胡先生提出《傷寒論》的六經(jīng)辨證不是臟腑經(jīng)絡(luò)辨證，而是八綱辨證。他認(rèn)為，由于虛、實(shí)、寒、熱從屬于陰陽(yáng)，故無(wú)論病位在表、在里以及在半表半里，均當(dāng)有陰陽(yáng)兩類不同為證的反應(yīng)，這樣三而二為之六，即病見之于證的六種基本類型，所謂六經(jīng)病(證)是也。太陽(yáng)少陰為表，陽(yáng)明太陰為里，少陽(yáng)厥陰為半表半里。太陽(yáng)為表之陽(yáng)，少陰為表之陰；陽(yáng)明為里之陽(yáng)，太陰為里之陰；少陽(yáng)為半表半里之陽(yáng)，厥陰為半表半里之陰。
三、胡希恕方證辨證學(xué)術(shù)思想
1. 胡希恕辨證體系框架
辨六經(jīng)，析八綱，再辨證，后選方，此即胡先生的辨證體系框架。六經(jīng)和八綱雖然是辨證的基礎(chǔ)，并于此基礎(chǔ)上即可制定施治的準(zhǔn)則，不過(guò)，若說(shuō)臨床實(shí)際應(yīng)用，這還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。臨證有無(wú)療效，決定于方證對(duì)應(yīng)與否。執(zhí)一法，不如守一方，這是充分認(rèn)識(shí)到《傷寒論》的方證辨證重要性的概括。方證是《傷寒論》的精華，《傷寒論》中有以方名證的范例，如第34、101條“
桂枝證”“
柴胡證”等。從仲景六經(jīng)病中同一經(jīng)下的不同方證也可證明：方證較之證型更為直接、更為深入，且具有定性、定量的性質(zhì)。如太陽(yáng)病，即使得知是風(fēng)寒、風(fēng)熱，也要看患者所表現(xiàn)的癥狀，不論是風(fēng)寒或風(fēng)熱，都可能在人體產(chǎn)生或熱或寒，或虛或?qū)崳虮砘蚶锏陌Y狀，分析癥狀所應(yīng)歸屬的方證，才能明確當(dāng)用方藥。若
發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩，則宜用
桂枝湯；若無(wú)汗身體疼痛，脈緊而喘者，則宜用
麻黃湯。這些方劑，雖都屬太陽(yáng)病的發(fā)汗劑，但各有其固定的適應(yīng)證，若用得不恰當(dāng)，不但無(wú)益，反而有害。六經(jīng)之分，只概括了為病的表里(含半表半里在內(nèi))陰陽(yáng)，當(dāng)然還須進(jìn)行寒熱虛實(shí)的分析，則六經(jīng)八綱俱無(wú)隱情。八綱雖為辨證的基礎(chǔ)，但辨證宜從六經(jīng)始，《傷寒論》以六經(jīng)分篇就是這個(gè)道理。六經(jīng)辨證不只限于傷寒，乃是辨萬(wàn)病之總綱，而臟腑辨證、三焦辨證、氣血津液辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證只不過(guò)是六經(jīng)辨證的擴(kuò)展與延伸。不論是臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證，還是六經(jīng)、八綱辨證，最終都要落實(shí)在方證上。因此胡先生認(rèn)為方證辨證是六經(jīng)、八綱辨證的繼續(xù)，更是辨證的尖端，值得我們進(jìn)一步挖掘與探究。
2. 胡希恕方證辨證實(shí)踐舉例
病例 丁某，男，36歲，病案號(hào)169559。初診日期1965年8月16日�；颊吣蛲�、
尿血、
腰痛三個(gè)月。三月前因長(zhǎng)途旅行乘火車，吃燒雞喝啤酒，不久出現(xiàn)
腹痛腰痛，痛如刀割，陣陣發(fā)作。初發(fā)作時(shí)喝水則腹脹而無(wú)小便，后發(fā)作時(shí)飲水有少量小便而尿道劇痛。到醫(yī)院檢查：尿紅血球滿視野。用抗生素等治療無(wú)效。現(xiàn)右腰痛，尿粉紅色，大便干，舌苔黃褐少津，脈左弦細(xì)，右沉細(xì)。中醫(yī)診斷：淋證(
膀胱濕熱)。予
豬苓湯加
大黃、生
薏米：豬苓9g，
茯苓9g，
澤瀉12g，
滑石15g，
阿膠9g，生薏米30g，大黃2g。1日1劑。二診日期8月19日。上藥服3劑，腰痛不明顯而顯酸沉，尿痛不明顯而少腹兩側(cè)酸重，大便不暢。予柴胡桂枝干
姜湯合
當(dāng)歸芍藥散加味：柴胡12g，
黃芩9g，
天花粉18g，生
牡蠣15g，桂枝9g，
干姜6g，
白芍藥12g，當(dāng)歸9g，
川芎9g，茯苓9g，
蒼術(shù)9g，澤瀉12g，生薏米30g，炙
甘草6g，
桑寄生30g。1日1劑。三診日期8月25日。上藥服6劑，諸癥已，但行膀胱鏡檢查及拍x線片后，確診右輸尿管有結(jié)石。又出現(xiàn)尿道刺痛，予8月16日方加
金錢草60g。1日1劑。四診日期8月30日。上藥服2劑后即出現(xiàn)尿道劇痛，排尿困難，見血塊、黏液，不久排出黃豆大結(jié)石，而后尿道通暢�！逗Ｋ 肪幒蟀矗罕纠踉\時(shí)，屬濕熱下注，可視為本證，用
豬苓湯加生薏米利濕清熱，可視為正治。又因右側(cè)腰痛，為瘀
血證，可視為兼證，故加少量大黃以活血祛瘀。二診時(shí)痛不明顯，而腰酸明顯，為邪退正虛，證屬血虛水盛，可視為變證，故與柴胡桂枝干姜湯合
當(dāng)歸芍藥散加味。當(dāng)行膀胱鏡檢查后，又出現(xiàn)尿道刺痛時(shí)，顯現(xiàn)濕熱下注之證，故又用豬苓湯加金錢草，使尿結(jié)石排出，諸癥皆已。筆者按：本例與其說(shuō)是辨證、辨病、辨癥的典范，不如說(shuō)是方證辨證的最佳注解。
3. 方證辨證的價(jià)值
劉渡舟先生曾指出：“認(rèn)識(shí)疾病在于證，治療疾病則在于方，方與證乃是傷寒學(xué)的關(guān)鍵”。黃煌 也曾感慨地說(shuō)：“方證識(shí)別、藥證識(shí)別，它樸實(shí)而具體，是中醫(yī)辨證論治的基本單位�！标愐仔碌仍谘芯孔C實(shí)質(zhì)中亦談到，“癥”是“證”與“病”的具體表現(xiàn)，而且是研究“證”與“病”的一個(gè)很好的切人點(diǎn)。對(duì)于癥的更精細(xì)更深入的研究不僅有助于提高辨證的準(zhǔn)確性，還是“證”實(shí)質(zhì)研究的一個(gè)重要途徑。同時(shí)還指出，“證”是機(jī)體對(duì)疾病的反應(yīng)性，不同反應(yīng)性的個(gè)體在罹患同一疾病時(shí)不僅表現(xiàn)不盡相同，而且對(duì)藥物的反應(yīng)性也不同，即同一藥物，治療某病不同的證型的個(gè)體，會(huì)產(chǎn)生不同療效。中醫(yī)有“以方測(cè)證”的方法，通過(guò)“方”的作用部位和機(jī)理的研究，有助于“證”的研究。雖然病、證分離于癥是一種進(jìn)步，但無(wú)視癥狀卻是更大的退步。同一疾病而個(gè)體的突出癥狀可有不同，這可能就是證的內(nèi)在差異。從某種意義上講，辨病辨證的過(guò)程，也是辨癥的過(guò)程。同是氣虛證，由于病、癥不同，臨床用藥自然有別。中醫(yī)在應(yīng)用降糖藥的過(guò)程中，同時(shí)需要辨證選藥與辨癥選藥，如：熱者
黃連，渴者
烏梅。若出現(xiàn)兼癥、兼病時(shí)，更需要方證的辨別，如：“下消”選六味，合并中風(fēng)則選
脈絡(luò)寧。周繼旨 認(rèn)為，中醫(yī)在思維模式上確實(shí)是汲取了易理的重“三”崇“中”的思維精髓，通過(guò)具體闡釋為可供實(shí)際操作的醫(yī)學(xué)理論框架，即“三陽(yáng)”“三陰”學(xué)說(shuō)，具有極其重要的理論意義。王小平 的“藏腑關(guān)系系統(tǒng)說(shuō)”以及張其成“二三思維模型”也為我們進(jìn)行從癥識(shí)病、從癥認(rèn)證的研究提供了理論上的支持，并為方證相對(duì)論的研究打開了新的視野。所以說(shuō)方證結(jié)合是辨證辨病的最終實(shí)現(xiàn)者及最后的落腳點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)生存的核心是臨床療效，藥物是否對(duì)證(癥、病)，則是所有環(huán)節(jié)的關(guān)鍵。中醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐與理論構(gòu)架必須依托于診、治之橋梁——方證結(jié)合。這也是我們紀(jì)念胡希恕先生方證辨證學(xué)術(shù)思想的目的與意義。
