一、太陽水飲
陳修園醫(yī)案：嘉慶戊辰，吏部謝芝田先生會親，患頭項強痛，身疼心下滿，小便不利。服表藥無汗，反煩，六脈洪數(shù)。初診疑為太陽陽明合病。諦思良久，曰：前病在無形之太陽，今病在有形之太陽。
但使有形之太陽小便一利，則所有病氣俱隨無形之經(jīng)氣而汗解矣。用
桂枝去桂加
茯苓白術(shù)湯，一服遂瘥。
(《長沙方歌括》1982：76)
按語：頭項強痛，服解表藥無效，知非表證，觀其有小便不利一癥，又見心下滿，則為水氣內(nèi)停之候。蓋水邪內(nèi)停于膀胱，郁遏其經(jīng)脈中陽氣，陽遏而經(jīng)脈不利，故可見頭項強痛、身疼等外證，看似表證而實非表證；水凝氣結(jié)，里氣不和，則見心下滿等里證，似里實并非里實。所以本證汗下皆不宜用，當(dāng)用利小便之法，而使經(jīng)氣外達(dá)則愈。
二、
癲癇 李克紹醫(yī)案：王某某，女，約50歲�；颊呓�(jīng)常跌倒
抽搐，昏不知人，重時每月發(fā)作數(shù)次，經(jīng)西醫(yī)診斷為“癲癇”，多方治療無效，后來學(xué)院找我診治。望其舌上，一層白砂苔，干而且厚。觸診胃部，痞硬微痛，并問知其食欲不佳，口干欲飲，此系水飲結(jié)于中脘，但病人迫切要求治療癇風(fēng)，并不以胃病為重。我想，癲癇雖然是腦病，但是腦部的這一興奮灶，必須通過刺激才能引起發(fā)作，而引起刺激的因素，在中醫(yī)看來是多種多樣的，譬如用中藥治癲癇，可以選用怯痰、和血、解郁、理氣、鎮(zhèn)痙等各種不同的方法，有時都能減輕發(fā)作，甚
至可能基本痊愈，就是證明。本患者心下有宿痰水飲，可能就是癲癇發(fā)作的觸媒。根據(jù)以上設(shè)想，即仿
桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯意……
處方：茯苓，白術(shù)，
白芍，炙
甘草，
枳實，
僵蠶，
蜈蚣，
全蝎 患者于一年后又來學(xué)院找我看病，她說，上方連服數(shù)劑后，癲癇一次也未發(fā)作，當(dāng)時胃病也好了�，F(xiàn)今胃病又發(fā)，只要求治療胃病云云。因又與健脾理氣化痰方而去。
(《
傷寒解惑論1978)
按語：于本案足見辨證求因，審因論治之重要。
三、胃院痛
畢明義醫(yī)案；徐某某，男，27歲，1989年8月29日初診。上腹部疼痛18年，加重2年。患者自9歲之時因含水餃過多而當(dāng)即感到院腹脹滿，同時
腹瀉，經(jīng)治腹瀉已止。從此之后，腹部經(jīng)常脹滿，吐酸水，飲食明顯減少，反復(fù)
吐血、
便血，曾因上
消化道出血而手術(shù)治療，術(shù)后胃皖疼痛仍反復(fù)發(fā)作，多次住院。遍服甲氰咪呱、204胃特靈、保和九、
參苓白術(shù)丸等藥物，效果不顯，進(jìn)來診。刻診：不但空腹時疼痛，而且每因飲食入胃之后，即刻疼痛，有時即便飲入
西瓜汁亦感疼痛，更為甚者，每固飲水、或飲茶后即感心口隱隱而痛。若仰臥時，上腹部自感脹滿，如有物堵其間，大便排解無力。面包萎黃，精神萎靡不振。舌質(zhì)稍淡，舌體大，苔薄白、微黃而滑，邊有齒印。右脈浮弦，關(guān)虛大，左脈沉弦。診為胃皖痛，屬脾
胃氣虛型。給以桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯：
炙甘草15克，白芍50克，白術(shù)50克，茯苓50克，
大棗30克，生
姜50克。
3劑后疼痛減其大半，飲食較前增多，脹滿已明顯減輕，宗上方仍服3劑，疼痛己止，脹滿已除。為鞏固療效，仍服上方10劑，而疼痛一直不發(fā)。
(中國醫(yī)藥學(xué)報1990；(5)，49—50)
按語：本案
胃脘痛屬虛證，以久病體虛，空腹疼痛，痛而喜按，脈虛氣怯為辨。以本方治療，似不符臨床之常規(guī)。其實，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯其主癥即是“心下滿，微痛”，而關(guān)鍵是其“微痛“一癥�！拔⑼础保次⑽⒍�，乃隱痛之變詞，隱痛為虛性疼痛，多為脾胃氣虛所致。至于“心下滿”癥，有有形和無形之分。無形之滿，多病在氣，常為肝氣橫逆犯胃；有形之滿，多病在積，常為水積和食積。然不論何型之“滿”，都必須依據(jù)“病者腹?jié)M，按之不痛為虛”(《金匠要略》)者，方可應(yīng)用此方。
本方主治及配伍，正為“心下滿，微痛”而設(shè)。方中茯苓、白術(shù)，一治水積，一治食積，二藥相伍，健脾利濕，以去“心下滿”；炙甘草、白芍相配，酸甘化陰，緩急止痛；
生姜行氣散水；大棗補脾和營。本方以補為主，兼以攻實，對虛中挾實之“微痛”和“心下滿”，較為適宜，臨床不妨一試。
四、流感
董岳琳醫(yī)案；一親友，年歲頗高，染上流感，癥狀見鼻塞頭脹，喉癢
咳嗽。病人自用
桂枝湯重用桂枝、生姜、甘草加
蘇葉、
細(xì)辛無效，邀我會診。診察所見：患者除上述癥外，痰多而伴胸悶，胃脹欲嘔，投以下方：
桂枝6克，
赤芍9克，甘草6克，大棗4枚，
厚樸花9克，
法夏9克，茯苓12克，白術(shù)12克。
服藥2劑，病愈。
(新醫(yī)學(xué)1975；＜3)：159)
按語：表兼痰飲內(nèi)停，故單解表而不除，用桂枝湯以解外，加茯苓、白術(shù)、
半夏、厚樸以健脾化飲，和胃化痰。本案沒去桂枝，乃因表邪仍在，故應(yīng)表里同治。
五、惡寒不解劉亞光醫(yī)案：李某某，男，58歲，1989年3月14日初診�；颊哂�1989年春節(jié)期間偶感風(fēng)寒復(fù)傷油膩，致
頭痛咳嗽，惡寒無汗等癥。曾服APc、
安乃近等西藥，并迭進(jìn)中藥解表發(fā)汗之劑，始終不得汗解，反覺頭痛惡寒等癥加劇。診見頭痛項強，骨節(jié)酸楚，惡寒特甚，雖重裘棉帽毛靴加身，仍嗇嗇寒顫。伴咳嗽引胸脘掣痛，痰多易咯，初吐白稠痰，繼則痰稀如水，脘悶納呆，舌苔白潤，根部較厚，脈浮而緊。據(jù)脈癥分析，當(dāng)屆風(fēng)寒束表，肺氣失宣，遂疏
葛根湯加味與服。
詎料次日復(fù)診告謂：服藥后又啖熱粥一碗，并重棉溫覆良久，僅覺身熱片時，仍未得汗，而諸癥如故。余甚疑慮，再三詢之，除前癥仍在外，尚有小便頻澀，量少色黃一癥，乃悟為水氣內(nèi)停，太陽經(jīng)氣被阻，不能敷布肌表之故。《傷寒論》云：“服桂枝湯或下之，仍頭項強痛，翕翕
發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。”然此例患者，無發(fā)熱之癥，而有惡寒之征，是水停經(jīng)滯之甚者。故用該方而不去掛，以利通陽，且苓術(shù)得桂枝，其利水之力更勝；復(fù)因其咳嗽痰多，納呆脘悶，又加
杏仁、
白蔻以利宣化上中
二焦氣機(jī)，助苓術(shù)利水化濕。遂疏方為：
桂枝9克，白芍9克，茯苓12克，白術(shù)10克，杏仁9克，炙甘草3克，白蔻6克(后下)，生姜10克，大棗5枚。水煎2次，取汁混合，分3次溫服。
3月16日三診：上方一服約半時許，小便遂通，半日間共解小便9次，溺清長而無滯澀之苦，惡寒始罷，諸癥亦隨之而減。今僅微咳頭脹，前方去桂枝并減其量，再劑而瘥。
(國醫(yī)論壇19915＜2)‘封四)
按語：風(fēng)寒在表，自當(dāng)汗解，然本案累經(jīng)發(fā)汗，而終不能愈，則非表邪所為。觀其證除惡寒外，尚有痰多、脘悶、納呆、苔白、脈緊之表現(xiàn)，乃痰水內(nèi)停之故也。痰水內(nèi)停，遏阻太陽經(jīng)氣外達(dá)而致惡寒，雖有表證，而以里證為主，里氣不通，表亦難和。正如《傷寒醫(yī)訣串解》所說：“因膀胱之水不行，營衛(wèi)不調(diào)，不能作汗……是水在下焦。”故治當(dāng)“引而竭之”，用流利小便之法，自可奏效。
－－－－－－－－－－－以下節(jié)錄自劉渡舟先生《學(xué)習(xí)中醫(yī)的點滴體會》一文，其中陳修園案在本帖一樓“一、太陽水飲”案即是，為求劉渡舟先生文章完整，不避重復(fù)。
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
《傷寒論》第 28條的桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為去桂是去芍之誤。從此，遵其說者大有人在，形成了去桂和去芍的兩種觀點而糾纏不清。我想通過以下兩個病例，證實桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯確實無誤，使這個問題得到澄清。
(1) 陳修園在清嘉慶戊辰年間，曾治史部謝芝田先生令親的病。癥狀是頭項強痛，身體不適，心下發(fā)滿。問其小便則稱不利。曾吃過發(fā)汗解表藥，但并不出汗，反增加了煩熱。
切其脈洪數(shù)。陳疑此證頗似太陽、陽明兩經(jīng)合病。然諦思良久，始恍然而悟，知此病前在太陽無形之氣分，今在太陽有形之水分。治法，但使有形之太陽小便一利，使水邪去而經(jīng)氣達(dá)，則外證自解，而所有諸證亦可痊愈。乃用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，服一劑而瘥。
(2) 我校已故老中醫(yī)陳慎吾，生前曾治一低熱不退的患者，經(jīng)多方治療，而終鮮實效。切其脈弦，視其舌水，問其小便則稱不利。
陳老辨此證為水邪內(nèi)蓄、外郁陽氣、不得宣達(dá)的發(fā)熱證，與《傷寒論》第 28條的意義基本相同。乃疏桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，三劑小便暢利，發(fā)熱隨之而愈。
－－－－－－－－－－－感謝二位先生的明言,
