我友，女，27歲。12歲做室間隔缺損手術(shù)，一直自我鍛煉頑強(qiáng)與生命抗?fàn)�。最近身體質(zhì)量下降，有心衰。身體浮腫、心率40---60，
心悸頭疼頭暈，四肢無力，夜難入眠。在此懇求擅長(zhǎng)這方面治療的中醫(yī)高人，給予關(guān)心、醫(yī)治，或好心人指路，不勝感激。請(qǐng)版主不要再將我帖子移走�，F(xiàn)在好無助，求好心人幫幫。
－－－－－－－－－－－鄧鐵濤教授論心衰充血性
心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰)是臨床上極為常見的危重病證，是多數(shù)器質(zhì)性心臟病幾乎不可避免的結(jié)局。其發(fā)病率在普通人群中約為I%，隨著年齡的增加，發(fā)病率相應(yīng)升島，在65歲以上人群中約達(dá)8%。而且心衰死亡率高，在確診后5年死亡率達(dá)45% - 60%，嚴(yán)重心衰（休息時(shí)亦有心建癥狀)的1年死亡率達(dá)50%以上，因此，心衰的防治一卣是倍受重視的研究課題。
近年來，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心衰的研究雖有長(zhǎng)足的進(jìn)步，但在治療方面仍無一種理想的方法，作為一線藥物的利尿劑、強(qiáng)心甙、血管擴(kuò)張劑都具有較犬的毒副作用，且遠(yuǎn)期療效尚不肯定。中醫(yī)中藥防治心衰的研究也已做了大量-．作。由于中醫(yī)注重整體機(jī)能的調(diào)理，糾正心衰所存在的陰陽失調(diào)，從根本上糾正心衰的病理基礎(chǔ)，加之中藥副作用少，適于長(zhǎng)期使用，因而在心衰的治療方面具有良好的前景。
心衰一般屬于中醫(yī)學(xué)“
怔忡”、“心痹”、“心水”、“喘證”、“
水腫”、“氣衰陽脫”等病證的范疇，根據(jù)鄧氏的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)心衰的辨旺論冶，應(yīng)該抓住以下幾個(gè)要點(diǎn)。
I．心衰辨證，以心為本，他臟為標(biāo)辨證首先要辨明病位及其相關(guān)之臟腑，不明病位及其相關(guān)性，則不知病之所處，治療不能有的放矢，自然難望收效。心衰病位在心，但不局限于心。五臟是一個(gè)相互關(guān)聯(lián)的整體。在心衰的發(fā)生發(fā)展過程中，肺、脾、腎、肝都與心互相制約，互相影響，將心孤立起來看待就不可能正確地認(rèn)識(shí)心衰的病因病機(jī)。如久患腫病，失于肅降治節(jié)之功，通調(diào)水道不利，水津不布，痰水內(nèi)結(jié)，則可遏傷心陽，阻塞心氣；久患腎病，腎精虧乏，命門火衰，精虧不能生血以上奉于心，火衰則氣化不利而水飲內(nèi)侉，以致心體失養(yǎng)，
水氣凌心；脾病不能為胃行其津液，氣日已衰，脈道不利，這些都町能是誘發(fā)心衰或使心衰加重的因素。反過來，心衰又可以引起多臟腑的功能衰竭。如心衰時(shí)，血脈痹阻，肺氣fo郁而喘咳；母病及子，中陽不運(yùn)而
脘痞納呆；水火不濟(jì)，心腎兩虛而水飲停積等。
辨證必須分清標(biāo)本主次。正如《素問》所言：“知標(biāo)本者，力舉萬當(dāng)，不知標(biāo)本，是謂妄行”。就臟腑病位而言，也有標(biāo)本之別。心衰雖關(guān)聯(lián)五臟，但以心病為本，他臟為標(biāo)，治療應(yīng)重點(diǎn)調(diào)理心臟的氣血陰陽。
2．本虛標(biāo)實(shí)，以心陽虧虛為本．瘀血水停為標(biāo)病位確定，則應(yīng)詳審病機(jī)。心衰雖然病情復(fù)雜，表現(xiàn)不一，但病機(jī)可以概括為奪虛標(biāo)實(shí)，以心之陽氣（或兼心陰)虧虛為本，瘀血水停為標(biāo)。心E血脈，血脈運(yùn)行全賴心中陽氣的推動(dòng)，誠如《醫(yī)學(xué)入門》所說：“血隨氣行，氣行則行，氣止則止，氣溫則滑，氣寒則凝�！毙闹枤馓澨�，鼓動(dòng)無力，血行滯緩，血脈痹阻，從而出現(xiàn)心衰。故心臟陽氣（兼陰血)r虛是心衰之內(nèi)困，是心衰發(fā)病及轉(zhuǎn)門預(yù)后的決定因素。標(biāo)實(shí)則由本虛發(fā)展而來，陽氣虧虛可以導(dǎo)致血瘀，也可以導(dǎo)致水飲停積。
心居胸中，為陽中之陽。心氣心陽虧虛，則見氣短，喘咳倚息，勞動(dòng)則甚，重者張LI抬肩，汗出肢冷，舌淡胖，脈沉細(xì)，甚者浮大無根。兼見口于心煩，舌嫩紅少苔，則氣（陽)損及陰，致氣陰兩虛。
陽虛水腫，則見水腫以下肢為甚，尿少，心悸，神疲，舌淡胖，苔白，脈沉細(xì)或虛數(shù)，甚則氣促咳唾，胸脅脹癇，肋間飽滿，形成
懸飲。
陽虛血瘀，則見心悸氣促，胸中隱痛，咳唾血痰，唇紫，爪
甲紫暗，頸部及舌下青筋顯露，肋下痞塊，舌質(zhì)紫暗，脈擾細(xì)澀。
一般認(rèn)為，水腫形成主要與腫、脾、腎三臟有關(guān)，所謂其標(biāo)在肺，其奉在腎，其制在脾。但就心衰而言，水飲停積的根本原因還是心陽不足。另外，水飲亦與血瘀有關(guān)，所謂“血不利則為水’。瘀血水飲雖繼發(fā)于陽氣虧虛，但一旦形成又可進(jìn)一步損傷陽氣，形成由虛致實(shí)，由實(shí)致更虛的惡性病理循環(huán)。因此，截?cái)噙@一惡性循環(huán)的關(guān)鍵在于補(bǔ)虛固本，在樸虛的基礎(chǔ)上兼以活血化瘀，利水祛痰消腫，絕不可標(biāo)本倒置，專事攻逐，愈傷其正。
3．陰陽分治，以溫補(bǔ)陽氣為上根據(jù)上述的認(rèn)識(shí)和辨證，治療必須重點(diǎn)調(diào)補(bǔ)心臟的氣血陰陽。而氣屬于附，溫陽即所以補(bǔ)氣；血屬于陰，滋陰即所以養(yǎng)血。因此，辨治心衰主要町分為兩大類型，即
心陽虛型與
心陰虛型，故立溫心RI和養(yǎng)心陰為治療心衰的基本原則，代表方為暖心方（紅參、熟
附子、
薏苡仁、
橘紅等)與養(yǎng)心方（生聃參、
麥冬、法
半夏、
茯苓、田三匕等)，前者重在溫心陽，后者重在養(yǎng)心陰，分別用于陽氣虛和氣陰兩虛的心衰患者。
二方均以
人參為主藥，培元益氣，一配附子溫陽，一配麥冬養(yǎng)陰，
薏苡仁、茯苓健脾以利水，法半夏、橘紅通陽而化痰，
三七雖功主活血，但與人參同科，也有益氣強(qiáng)心的作用。二方均屬以補(bǔ)虛為主，標(biāo)本兼顧之劑。除二方外，陽虛亦可用四君子湯合
桂枝甘草湯或
參附湯，加
五爪龍、
黃芪、
酸棗仁，
柏子仁等；陰虛用
生脈散加
沙參、
玉竹、女貞、旱蓮、
桑椹于等。在此基礎(chǔ)上，血瘀者加用
桃紅飲（
桃仁、
紅花、
當(dāng)歸尾、
川芎、
威靈仙)或
失笑散，或選用
丹參、三七、
雞血藤等；水腫甚者加用
五苓散、
五皮飲；兼外感
咳嗽者加稀薟革、北
杏仁、
紫菀、
百部；喘咳痰多者加
蘇子、
白芥子、
萊菔子、膽
南星、海浮行；濕重苔厚者加薏苡仁。喘咳欲脫之危癥則用高麗參臺(tái)真武湯濃煎頻服，配合靜脈注射麗參針、參附針或參麥針，以補(bǔ)氣固脫。
陰陽為八綱之首，《景岳全帖-傳忠錄》日：“凡診病施冶，必須先審明陽，乃為醫(yī)道之綱領(lǐng)。陰陽無謬，治焉有差，醫(yī)道雖繁，而町以一言蔽之者，日陰陽而已�！嬷涡乃ヒ嗳� 之所以陰m分治，還有其病機(jī)根據(jù)：其一，心衰雖町累及五臟六腑，但以心病為本，調(diào)理心之氣血陰陽，為治本之法，其．．，心衰雖有氣血陰陽虛損之不同，但氣屬v，血屬陰，辯明心陰心陽，則心氣心血已在其中。其三，
心氣虛是心衰最基本的病機(jī)，在所有患者都有不同崔度的存在，乃心衰之共性。若進(jìn)一步發(fā)展，則有由氣損及陰或氣損及陽的兩種口『能，臨床出現(xiàn)心氣陰虛和心陽氣虛兩種證候。其網(wǎng)，標(biāo)實(shí)證多蹦兼證出現(xiàn)，可見于各類型心衰患若，治療也只能在補(bǔ)虛方藥上加味。由此可見，雖然只分二證，但提綱挈領(lǐng)，概括其余。臨證在辨明陰陽的基礎(chǔ)上，可視臟腑虛安的具體情況，靈活變通，隨癥加減。
陰陽分冶之中，又以溫補(bǔ)陽氣為上�！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗氛f：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明�！毙膶倩�，為陽中之陽，人體生命活動(dòng)有賴于心陽的溫煦。心衰就是因?yàn)樾年枤馓摚δ懿蝗�，血脈運(yùn)衍不暢，以致臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，功能失調(diào)。所以《素問·臟氣法時(shí)淪》說：“心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜�！比罩杏脷馐�，心臟活動(dòng)增強(qiáng)，故患者一般情況尚好。而夜半，陰氣盛，陽氣衰，故心衰更為加重，治療重在溫補(bǔ)陽氣。
在用藥方面，補(bǔ)氣除用參、蓖、術(shù)、草之外，鄧氏喜用五爪龍，且用量多在30克以卜。五爪龍叉名五指毛
桃根、南葩，性甘半微溫，有益氣、祛痰、除濕、平喘的作用。溫…可用桂枝、附片。但應(yīng)注意，附、桂人辛太熱，一般H用陽虛陰盛，形寒肢冷，面白肢腫的患者。寒象不明顯者，則多用時(shí)溫之劑，或配合
溫膽湯意在溫通心陽、．對(duì)于心陰虛患者，也宜在益氣溫陽的基礎(chǔ)上，加用滋肼養(yǎng)血之晶。這一點(diǎn)從養(yǎng)心方即可看出，方巾用人參、茯苓、法半夏二藥益氣祛痰通陽，而僅用麥冬一味滋心明，退虛熱。若虛熱已退，氣虛突出之時(shí)，仍當(dāng)以益氣扶陽為主。
4．病證結(jié)臺(tái)，靈活變通對(duì)于心衰的辨治，雖然強(qiáng)調(diào)辨證論治，佩也不能忽視西醫(yī)診斷，結(jié)合西醫(yī)的辨病對(duì)治療有參考意義，、必須病汪互參，靈活變通，根據(jù)心衰的不同病因，適、" 蛹整治療方案。
瘸閉為冠心病者，多見氣虛夾痰，痰瘀與．結(jié)，可用溫膽湯加人參、n術(shù)、稀薟草、田三七等，益2 e植姨，溫陽通脈若喝阿·左，則多用溫肌湯合生脈散加減。、病因?yàn)轱L(fēng)濕性心臟癇行，每有風(fēng)寒濕邪伏留，反復(fù)發(fā)作，治療則在原基礎(chǔ)l-f用成靈仙、桑寄畢、稀薟草、
防己、
雞血藤、桃仁、紅花以祛風(fēng)除河，蚌嘣患者注意防寒避濕，預(yù)防
感冒，脅止風(fēng)寒濕邪再次j．八勾’1。病因?yàn)?a class="channel_keylink" href="http://quanxiangyun.cn/tcm/2009/20090113022909_77120.shtml" target="_blank">肺源性心臟病者，可配合j子養(yǎng)親湯、jm散，以及
鵝管石、海
浮石等溫腎納氣，降氣平喘。
糯因?yàn)?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113022908_77116.shtml" target="_blank">高血壓性心臟病者，大多數(shù)肝陽偏亢，則需配臺(tái)乎肝潛刑法，常用藥物有草
決明、
石決明、
代赭石、
龜板、
牡蠣、
鉤藤、
牛膝等。若心衰尚不嚴(yán)蘑時(shí)，可先按高血壓辨證論治，常常也可同時(shí)收到改善心衰的效果、原有
糖尿病或甲亢的患者，證候多屬氣陰兩虛，治療一般以生脈散加味。糖球病患者可加
山萸肉、
桑螵蛸、
玉米須、
仙鶴草、淮
山藥等，準(zhǔn)山藥用量要大，一般用60～90克。甲亢_肴則加用浙吼母、生牡蠣、
山慈菇、
玄參等，以化痰軟堅(jiān)、散結(jié)。
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本帖最后由 moni 于 2011/9/4 03:45 編輯 www.med126.com朱進(jìn)忠醫(yī)案（引自-朱進(jìn)忠著《中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)與方法》p233~235.)
充血性心力衰竭
1．少火當(dāng)益，反助壯火，耗氣損正，水氣不化
郝××，女，36歲。
2l歲結(jié)婚，結(jié)婚后不久發(fā)現(xiàn)心悸氣短，偶而咳血。某院診斷為風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄，心房纖顫。經(jīng)過治療后，癥狀逐漸改善。3年多以前，懷第二胎后，病情突然加重，至產(chǎn)后病情更加嚴(yán)重，反復(fù)咳血，乃急至北京某院進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)之后，雖然咳血已經(jīng)停止，但卻出現(xiàn)心房纖顫，心力衰竭，氣短，心悸，浮腫，腹水，尿少。醫(yī)以強(qiáng)心苷、抗心律失常藥、利尿藥，以及抗生素等進(jìn)行治療，約兩年不見減輕。乃囑患者轉(zhuǎn)請(qǐng)中醫(yī)進(jìn)行治療。察其證見呼吸極度困難，不能平臥，心悸心煩，全身浮腫，胸腹積水，發(fā)紺，口干口渴，舌質(zhì)紫暗，苔少，脈細(xì)數(shù)促，手足心煩熱而指趾反見厥冷。某醫(yī)診后認(rèn)為系心腎陰虛，急予滋陰清熱。處方：生地20克，麥冬10克，元參15克，石斛15克，龜甲20克，茯苓10克，知母10克，黃柏10克，五味子10克。
上藥服1次后不久患者即感腹部墜脹，氣短難續(xù)，并時(shí)見神昏譫語。為此又急邀李翰卿先生診治。云：此病陰陽大衰，病重而劇，正虛邪實(shí)，攻補(bǔ)兩難，若不急救心腎之陽，則病者不久于人世也。急處：附子0．3克，茯苓1克，白術(shù)0．3克，白芍3克，人參1克，杏仁1克，桂枝1克。
服藥2個(gè)小時(shí)后，氣短心悸好轉(zhuǎn)，1個(gè)小時(shí)后開始排尿，其后又連續(xù)排尿4次。次日再診，患者已可以平臥睡眠，呼吸困難明顯好轉(zhuǎn)，全身浮腫、腹水亦明顯減輕。宗效不更方，繼進(jìn)3劑，浮腫全消，飲食增進(jìn)，并能下地活動(dòng)。一醫(yī)云：如此危重之疾，競(jìng)用如此之劑，病重藥輕，豈能頂事。急處下方：附子15克，人參15克，白芍15克，茯苓30克，白術(shù)20克，生地15克，麥冬15克，五味子15克。
服藥1劑，病情又劇，尿少浮腫，呼吸難續(xù)。再邀李翰卿先生診治。云：《內(nèi)經(jīng)》曰：壯火食氣，少火生氣，壯火散氣。附子等藥少則生氣，多則散氣，此病如此之重，只可生氣，不可散氣，再散其氣則陰陽離絕也。再處：附子0．1克，茯苓1克，白術(shù)1克，白芍1克，生姜l小片，人參1克，杏仁1克。
次日再診，病情大見好轉(zhuǎn)。
2．膠著固澀，不知隨證，治焉不錯(cuò)
郜××，男，30歲。
風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄與閉鎖不全，心房纖顫，心力衰竭，經(jīng)過某院治療后，雖然心悸氣短，難于平臥之狀已明顯改善，但腹脹腹水、浮腫尿少仍不見好轉(zhuǎn)。乃邀某醫(yī)以中藥理氣行水，溫陽利水等治之，數(shù)劑后腹脹浮腫明顯減輕，精神增加，但服至第10劑后，諸證不但不減，反見日趨加重，其后雖用藥達(dá)200劑，癥狀不再改善。細(xì)審其證，除腹大青筋臍突，下肢浮腫，氣短心悸之外，并見其口渴喜飲，體瘦而皮干，全身紫黯，尤以舌、唇、指為甚，稍一活動(dòng)即氣短難于接續(xù)，舌苔黃白而膩，脈沉滑數(shù)促結(jié)。因思脈沉者，氣郁也；滑者，痰熱也；促者，陽氣大衰也；結(jié)者，氣滯血瘀也。合之于證，乃氣血大衰為本，氣滯血瘀，水濕不化為標(biāo)。治擬補(bǔ)氣養(yǎng)血以培本，理氣活血，利水除濕以治標(biāo)。處方：黃芪30克，人參10克，當(dāng)歸10克，丹參30克，黃精10克，生地10克，陳皮10克，青皮10克，蒼術(shù)15克，白術(shù)10克，柴胡10克，三棱10克，莪術(shù)10克，薄荷3克，夜交藤30克，萊菔子10克，砂仁10克，防己15克，大腹皮10克。
某醫(yī)云：老師在真武湯的臨床應(yīng)用一文中曾介紹說：真武湯溫陽利水，用于心力衰竭有卓越的療效，余臨床用之亦確實(shí)如此，而此患者卻不用此方何為也?余治此患者始見有效，其后不但不效，反見加重又何也?答曰：真武湯用于心腎陽虛，水飲內(nèi)停的心力衰竭確有卓越療效，這是眾多醫(yī)家都承認(rèn)的。但是，它并不是治療心力衰竭的唯一良藥。至若其他原因的心力衰竭，因其不是心腎陽虛，水飲內(nèi)停，所以當(dāng)然也不會(huì)有效。至于為什么開始用真武湯有效而后沒效果，那可能是先時(shí)是心腎陽虛，水飲內(nèi)停，而后又變成其他證候的緣故。本證從目前的脈證看是氣血大衰為本，氣滯血瘀，水飲內(nèi)停為標(biāo)，所以采用人參、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、黃精、生地的大補(bǔ)氣血，柴胡、三棱、莪術(shù)、薄荷、青皮、陳皮、丹參的理氣活血，蒼術(shù)、白術(shù)、陳皮、砂仁、萊菔子、防己、大腹皮的利水化飲進(jìn)行治療。
服藥1劑，腹脹浮腫，心悸氣短均減；繼服10劑，諸證大減，飲食、精神大增；又服上方30劑，腹水全消，精神倍增，并可到戶外作一般的活動(dòng)。前醫(yī)云：仲景之觀其脈證，知犯何逆，隨證治之，確是諸病證治大法也。吾所不能取效者在于此耳。
