原題目:中醫(yī)經(jīng)方療效不顯 專家:中藥用量該多大
人民網(wǎng)記者 王君平
老百姓信不信中醫(yī),主要看療效。療效已經(jīng)成為中醫(yī)能否生存與發(fā)展的關(guān)鍵,而制約療效的恰恰是中醫(yī)不傳之秘——藥量。在日前召開的2009年國家科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)大會上, 開郁清熱法在Ⅱ型
糖尿病中的應(yīng)用榮獲二等獎(jiǎng),其關(guān)鍵在于抓住中醫(yī)降糖這一難題,切入量效關(guān)系!耙粤俊шP(guān)系為主的經(jīng)典名方相關(guān)基礎(chǔ)研究”項(xiàng)目入圍“973”計(jì)劃,原因在于抓住了中醫(yī)發(fā)展的關(guān)鍵問題——療效。事實(shí)證明,只有加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)研究,把制約中醫(yī)藥發(fā)展的重大問題搞清楚了,才能讓中醫(yī)藥更有生命力。
——編 者
劑量為何影響療效
重劑起沉疴,方能挽狂瀾于頃刻、扶臨危于既倒。如果劑量過小,對急危重癥,則杯水車薪,無濟(jì)于事
一位28歲的東北女青年,患了重度胃癱,吃啥吐啥,只能靠打點(diǎn)滴靜脈補(bǔ)充營養(yǎng),體重從最初的120斤降到了84斤,瘦得像個(gè)骷髏。從縣里到省里一直到北京,看了4年病,沒一個(gè)醫(yī)生能治好。
當(dāng)她帶著5個(gè)大塑料袋被家人背進(jìn)醫(yī)院時(shí),中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院副院長仝小林給她開出
附子理中湯。而她的大夫看著方子失望地?fù)u搖頭,不止一家醫(yī)院的中醫(yī)開過這個(gè)方了,患者按此方已經(jīng)吃過好多次藥,結(jié)果都一樣,照樣還是吐。仝醫(yī)生看出了他們的顧慮,讓他們先吃三服藥試試。當(dāng)服到第二服藥時(shí),奇跡出現(xiàn)了,妻子的吐止住了;颊邼M腹疑惑地來找仝醫(yī)生詢問,同樣的方子別人開為啥不見效?原來,仝小林處方用的附子劑量是60克,而其他醫(yī)生用量一般不超過10克。
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院藥用植物研究所副所長孫曉波認(rèn)為,現(xiàn)行中藥的常用劑量首先是保障用藥的安全性。但受傳統(tǒng)思想影響及條件所限,大多數(shù)中藥及其處方的量效關(guān)系未經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)研究與大樣本的驗(yàn)證,多以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、個(gè)案經(jīng)過歸納、整理、分析而收載于文獻(xiàn)中,對指導(dǎo)臨床合理用藥有一定局限性。
療效是中醫(yī)能否生存與發(fā)展的關(guān)鍵,而制約療效的恰恰是中醫(yī)不傳之秘——藥量。仝小林認(rèn)為,提高療效,弄清楚中藥的劑量與療效之間的關(guān)系至關(guān)重要。重劑起沉疴,方能挽狂瀾于頃刻、扶臨危于既倒,也只有量大、藥簡,才最能阻斷病勢傳變,挽救危亡。如果劑量過小,對急危重癥,則杯水車薪,無濟(jì)于事。
青蒿素治療
瘧疾,口服1000毫克/日有效。青蒿中
青蒿素含量約0.5%,折算為藥材用量約200克/日,而青蒿常規(guī)用量為4.5—9克。中華中醫(yī)藥學(xué)會中成藥分會主任委員肖小河分析,從中藥或天然藥物提取的有效成分藥物的有效劑量看,中藥傳統(tǒng)用量往往難以達(dá)到有效劑量范圍。雖然難免有失偏頗,但還是可以折射出傳統(tǒng)劑量規(guī)定的局限。從藥材角度看,由于
盲目引種,中藥材的道地性減弱。而當(dāng)代中醫(yī)的大劑量用藥經(jīng)驗(yàn)等,都證明加大中藥用量可能是提高中醫(yī)藥臨床療效的重大舉措。
古今劑量有何不同
劑量是歷代醫(yī)家“不傳之秘”,無形中限制了經(jīng)方療效,后世醫(yī)家為確保經(jīng)方療效,使用古方均需考慮劑量折算問題
中醫(yī)四大經(jīng)典之一的《
傷寒論》,被視為中醫(yī)治療急危重癥和疑難病的典范,載有113個(gè)方劑,被后世尊為“經(jīng)方”!秱摗匪幬稊(shù)分布于1至14味間,平均每主4.2味藥,最多不超過14味,2—8味藥的處方占了90%。
與經(jīng)方明顯不同的是,現(xiàn)在臨床單味藥劑量減少,藥味增多,現(xiàn)代中醫(yī)湯劑處方的平均單劑藥味數(shù)是經(jīng)方的3倍以上。2007年9月至10月,中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院隨機(jī)抽取9個(gè)科室100首湯劑處方統(tǒng)計(jì),平均單劑藥味數(shù)為18.28味,藥味分布于16—22味。而文獻(xiàn)報(bào)道現(xiàn)代中醫(yī)湯劑處方平均單劑藥味數(shù)為15.55味。
究其原因,這與目前學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)同的經(jīng)方劑量有關(guān),問題就出在藥量換算上。因?yàn)槎攘亢獾淖兓?jì)量單位很難換算準(zhǔn)確,藥方劑量出現(xiàn)銳減。現(xiàn)代人認(rèn)為,經(jīng)方劑量一兩等于現(xiàn)代重量3克。由于效果不好,醫(yī)生就增加相同功效的藥味。
“用藥如用兵”,中藥劑量這幾兩幾錢的差異是最有講究的。中國中醫(yī)科學(xué)院余瀛鰲研究員說,從中醫(yī)文獻(xiàn)看,明代以前的方劑用量基本和仲景原方相同,而明清以后的劑量,就基本同于現(xiàn)在。仲景經(jīng)方一兩到底重多少,一直是個(gè)“歷史謎團(tuán)”,從古至今有幾十種紛繁復(fù)雜的考證結(jié)果。經(jīng)方劑量后世究竟折算多少,從3克到16克,多種意見始終沒有統(tǒng)一。而通行的教材,則采取“古之一兩即現(xiàn)之一錢”,三兩折合9克的做法,為了方便,臨床開方常用10克。
有關(guān)專家指出,劑量是歷代醫(yī)家 “不傳之秘”,無形中限制了經(jīng)方療效,后世醫(yī)家為確保經(jīng)方療效,使用古方均需考慮劑量折算問題。因此,中醫(yī)界對仲景用藥本源劑量的研究從未間斷。
最佳劑量當(dāng)是多少
藥物濃度與效應(yīng)關(guān)系,服從質(zhì)量作用定律。一旦達(dá)到飽和,不管再增大多少劑量,其效應(yīng)都不會再增加。尋找臨床最佳用藥劑量,是提高中醫(yī)藥臨床療效的重要方向和課題
中藥大劑量應(yīng)用在中醫(yī)臨床上往往有上佳表現(xiàn)。國醫(yī)大師鄧鐵濤用250克
黃芪治療
重癥肌無力傳為佳話,京城名醫(yī)汪承柏用300克
赤芍治療重癥淤膽,
天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院治小兒病同成人藥量,屢屢顯效。仝小林教授在臨床中發(fā)現(xiàn),在治療糖尿病酮癥
酸中毒時(shí),
黃連每日30克的常規(guī)劑量,根本是“泥牛入!。他創(chuàng)新性地加
大黃連的用藥,有的甚至加大到每日120克,則可迅速降低血糖,改善癥狀。
仝小林說,重劑能起沉疴,能加快起效時(shí)間,增強(qiáng)患者信心,因此加大中藥的臨床應(yīng)用劑量很有必要。
中藥的最佳劑量是多少?中藥的安全劑量是多少?中藥的中毒劑量又是多少呢?仝小林認(rèn)為,與西藥一樣,中藥同樣也有所謂的“劑量閾”、“治療窗”,明確劑量與療效之間的關(guān)系,明確最低有效量、最佳劑量、中毒劑量。
肖小河特別強(qiáng)調(diào),安全性是藥物的第一要素,加大中藥用量、提高臨床療效決不能以增加安全性風(fēng)險(xiǎn)為代價(jià),更不可隨意加大劑量。劑量該大則大,該小則小,但要用足劑量,用到起效劑量,必須以臨床試驗(yàn)結(jié)果作為依據(jù)。
仝小林為首席科學(xué)家的“以量—效關(guān)系為主的經(jīng)典名方相關(guān)基礎(chǔ)研究”973項(xiàng)目,選用
葛根芩連湯、
小承氣湯、
麻杏石甘湯三個(gè)經(jīng)方為模板,分別以1兩約等于15克、9克、3克三個(gè)大、中、小梯度進(jìn)行研究,觀察其療效如何,從而探討原本治療某種病癥的經(jīng)方在多少劑量的情況下快速起效,有無治療其他疾病的可能,提出更合理、更安全的用藥方案,并期望在中醫(yī)藥也能治急危重癥方面取得突破。
中藥的臨床療效,在一定范圍內(nèi)隨著劑量的增加而增加,這在大量的臨床實(shí)踐中已獲證實(shí)。肖小河認(rèn)為,從臨床藥學(xué)角度講,藥物濃度與效應(yīng)關(guān)系,服從質(zhì)量作用定律。一旦達(dá)到飽和,不管再增大多少劑量,其效應(yīng)都不會再增加。有的可能還會產(chǎn)生嚴(yán)重的毒副作用。闡明中藥量—效(毒)關(guān)系,尋找臨床最佳用藥劑量,是提高中醫(yī)藥臨床療效的重要方向和課題。
仝小林提出,大劑量用藥在拿捏不準(zhǔn)時(shí),可以通過試藥,觀察反應(yīng),采取少量頻飲的方法,這樣一方面可以通過小量試服,觀察藥證是否相合,有無劇烈反應(yīng);另一方面可以通過頻頻飲服,累積用藥劑量,保證血藥濃度,達(dá)到持續(xù)不斷的供藥,有效保證用藥安全性。
來源:《人民日報(bào)》
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本帖最后由 梁知行 于 2010/1/21 18:14 編輯 ]
-----------作者:王佩
中醫(yī)四大經(jīng)典之一的《傷寒論》書中所載方劑劑量的討論,主要圍繞張仲景時(shí)代的一兩到底相當(dāng)幾克的核心問題,歸根到底是為了提高臨床療效。
經(jīng)方劑量一兩折算,有的依據(jù)臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和一般用藥劑量,但經(jīng)不起出土實(shí)物及歷代文獻(xiàn)的考證;有的以神農(nóng)秤為依據(jù),將其1兩折合為1—2克間,亦無出土文物可證,日本漢方學(xué)家常用此劑量,在我國則應(yīng)用較少。目前,臨床上據(jù)經(jīng)方劑量一兩等于現(xiàn)代重量3克應(yīng)用。
之所以會出現(xiàn)目前的換算,主要與歷史上4位有影響的醫(yī)家有關(guān):
梁代陶弘景《本草經(jīng)集注》云:“古秤惟有銖兩而無分名,今則以十黍?yàn)橐汇彙比弧稘h書·律歷志》明確規(guī)定:“千二百黍重十二銖”,即一百黍?yàn)橐汇。陶弘景可能將“十黍(yàn)橐焕郏蹫橐汇彙钡臐h制錯(cuò)簡或錯(cuò)寫為“十黍?yàn)橐汇彙,?shí)為后世曲解《傷寒論》藥物劑量之肇始。
孫思邈在《千金方》中轉(zhuǎn)載了陶弘景的錯(cuò)誤論述,雖提出疑問,但未糾正,僅加注文:“此則神農(nóng)之秤也。吳人以貳兩為壹兩,今依肆分為壹兩秤為定!
明代李時(shí)珍更是在《本草綱目》中明確寫出“今古異制,古之一兩,今用一錢可也!
汪昂《湯頭歌訣》亦有“大約古用一兩,今用一錢足矣。”
原國家計(jì)量局編的《中國古代度量衡圖集》中“光和大司農(nóng)銅權(quán)”(中國歷史博物館藏)被認(rèn)為是推算漢制的權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)。此權(quán)鑄于光和二年閏月廿三日,光和二年為公元179年,與張仲景為同年代。從權(quán)上銘文可知,此權(quán)為當(dāng)時(shí)中央政府為統(tǒng)一全國衡器而頒布的標(biāo)準(zhǔn)。銅權(quán),按秦漢密制的單位量值和權(quán)的量級程序,此權(quán)當(dāng)為12斤權(quán),標(biāo)準(zhǔn)重量當(dāng)為2996克。每斤是2996÷12≈249.7(克)。按照這個(gè)重量來折合,1兩應(yīng)該是249.7÷16≈15.6(克)。據(jù)此東漢l兩合今之15.625克。
可以說,導(dǎo)致漢以后至今與東漢時(shí)期藥量相差懸殊的原因錯(cuò)在陶弘景,疑在孫思邈,定在李時(shí)珍,傳在汪昂。
來源:《人民日報(bào)》
-----------香港的一斤是600克,16兩。