《傷寒雜病論》之“性、位、向、量、和”辨證方法
作者:黑糊糊
漢•張仲景所著《傷寒雜病論》是一部臨床專著,似乎已經(jīng)是大家的共識,但對于作者為何以“傷寒”和“雜病”來概括所見疾病,歷來說法比較多,筆者不揣淺陋,在此提出一些個人看法,大家指正。
明病性,定病位,測病向,度病量,期病和。是《傷寒》辨證的具體方法。
千般疢難,不越三條: 一者,經(jīng)絡(luò)受邪,入藏府,為內(nèi)所因也;二者,四肢九竅,血脈相傳,壅塞不通,為外皮膚所中也;三者,房室、金刃、蟲獸所傷。以此詳之,病由都盡。
發(fā)病,就是從得病后表現(xiàn)出來的問題著手,而非從“內(nèi)因”“外因”和“不內(nèi)外因”之類的原因上進行分類。五邪中人,五志過極,五勞所傷,都只是條件,而非必然致病。生物生存在自然界中,必然要與自然要相適應,才會保持自身生命的相對穩(wěn)定和種群的延續(xù)。導致不穩(wěn)定的因素,都屬于發(fā)病原因,通常稱為病因。但有原因不一定有同樣的結(jié)果,比如天氣的寒熱變化,自然界中存在的“邪氣”、“癘氣”、“戾氣”、“異氣”、“毒氣”、“乖戾之氣”等。處于這種環(huán)境當中,發(fā)病的機會將增大,但不一定都會發(fā)病。內(nèi)經(jīng)中說“正氣存內(nèi),邪不可干”。既然有發(fā)病有不發(fā)病,那么怎樣避免不發(fā)病,就屬于養(yǎng)生方面的問題了,內(nèi)經(jīng)提出“虛邪賊風避之有時,恬惔虛無,真氣從之,精神內(nèi)守,病安從來?”!秱诽岢觥叭羧四莛B(yǎng)慎,不令邪風干杵經(jīng)絡(luò),適中經(jīng)絡(luò),未流傳藏府,即醫(yī)治之,四肢才覺重滯,即導引、吐納、針灸、膏摩,勿令九竅閉塞。更能無犯王法、禽獸災傷,房室勿令竭乏,服食節(jié)其冷、熱、苦、酸、辛、甘,不使形體有衰,病則無由入其腠理。”這些內(nèi)容,從各角度對預防發(fā)病做了闡述,也都是養(yǎng)生的內(nèi)容。已經(jīng)發(fā)病后的情況,是《傷寒》的研究重點。
從傷寒的發(fā)病學說可知,病因只是發(fā)病的必要條件,但不是發(fā)病的充分條件,只有當條件必要且充分的情況下,才會引起發(fā)病。發(fā)病與不發(fā)病,是系統(tǒng)因素相互作用的結(jié)果!秱匪芯康陌l(fā)病后身體狀態(tài),也是一個系統(tǒng)狀態(tài),所有病因,只是系統(tǒng)要素。以系統(tǒng)的方法來劃分發(fā)病后的狀態(tài),系統(tǒng)的分類,就必然有特殊情況,特殊的情況在每個分類標準中,要先行劃分出來,“房室、金刃、蟲獸所傷”就是特殊情況,特殊情況需要特殊處理,也是《傷寒》的大原則之一。剩下的則為兩大類:“四肢九竅,血脈相傳,壅塞不通,為外皮膚所中也”叫做傷寒;“經(jīng)絡(luò)受邪,入藏府,為內(nèi)所因”叫做雜病。
“四肢九竅,血脈相傳,壅塞不通,為外皮膚所中也”之類的,源于各種原因,其中雖有五邪中人的各種法度,有自身“內(nèi)因”導致的病變趨向,還有因失治誤治引起的身體改變,但屬性上看總是引起“血脈相傳,壅塞不通”,既然壅塞不通了,身體就出現(xiàn)了相應的劇烈的變化,這是傷寒的典型表現(xiàn)。
“經(jīng)絡(luò)受邪,入藏府,為內(nèi)所因”之類的問題,藏腑受病,病情表現(xiàn)則相對穩(wěn)定,病的屬性上歸為雜病。
仲景自序中說“余宗族素多,向余二百。建安紀年以來,猶未十稔,其死亡者,三分有二,傷寒十居其七”,其中的十居其七的傷寒,就是以此法分類而得出的數(shù)據(jù)。
特殊情況,需要用特殊的辦法處理,特事特辦,不拘于形式。這里不做詳述。
過去有句老話說“走馬看傷寒,回頭看痘疹”,意思就是傷寒、痘疹之類的病,變化迅速,醫(yī)生才看過開了藥,馬上藥就與病情不相適應了,得騎著馬趕緊回頭重新診治,慢了恐怕就出問題。問題出在哪里呢?出在看傷寒沒有做到見病知源!
“見病知源”,正是診治傷寒的核心技術(shù)。所謂見病知源,就是對一個人當前的病,能知根知底的把握,病從何而來,將會怎樣,當前最大的問題是什么,加重與減輕的因素有哪些,如何處理是正確的,又如何處理是不恰當?shù)牡鹊取?/p>
關(guān)于雜病的治療,遵從一個原則,就是“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”,從發(fā)病學的分類可以看出,雜病相對于傷寒來說,病情穩(wěn)定,治療以調(diào)節(jié)各藏腑的關(guān)系,使藏腑協(xié)調(diào),才能達到病愈的目的。
傷寒與雜病治療上雖然各有不同的方法,但都遵循“上工治未病”的原則。
傷寒與雜病,治療上還要注意的原則就是急則治標,緩則治本。急當救表或者救里,依據(jù)哪個問題對身體影響的大小來確定!胺虿○蠹布右宰洳,當先治其卒病,后乃治其痼疾也”。
三,從身體表現(xiàn)狀態(tài)的屬性分類。
傷寒部份,有太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病和厥陰病,現(xiàn)在習慣叫做三陽三陰病,或者叫做“六經(jīng)病”。前面說過,《傷寒》是以系統(tǒng)的方法來把疾病分類的,除了特殊情況以外,分為了傷寒和雜病兩大類疾病,傷寒部份也需要除外特殊情況,這里有兩種特殊情況:一是有陰無陽的情況,死不治;一是“厥陽獨行”,有陽無陰。兩種情況都陰陽離絕了,已經(jīng)失去討論的價值。
傷寒在排除掉兩種“不治”的情況后,剩下的內(nèi)容,也就是討論的重點內(nèi)容,有六大類,這六大類,又是從兩大類分類的:“病有發(fā)熱惡寒者,發(fā)于陽也;無熱惡寒者,發(fā)于陰也”。
發(fā)于陽:太陽,陽明,少陽 發(fā)于陰:太陰,少陰,厥陰
太陽病,是最初出現(xiàn)的正氣抗邪的表現(xiàn),也是多數(shù)外感病的初期,以“脈浮,頭項強痛而惡寒”為提綱內(nèi)容。這也是臨床最常見的發(fā)病情況。
陽明病,為正邪交爭的白熱化狀態(tài)。胃家實是一個大體描述,除了大便干結(jié)不通的情況,也還有其它表現(xiàn),重點表現(xiàn)為發(fā)熱不惡寒,汗出,渴,脈大等。
少陽病,屬于正氣不太足的情況下發(fā)病,正邪分爭,往來寒熱,休作有時,嘿嘿不欲飲食,重點以胃氣不和為主。
太陰病,已經(jīng)進入陰病的范疇,為正氣抵抗不力的狀態(tài)。發(fā)熱的可能性就不大了,所以只有手足自溫,運化功能衰弱,所以脹滿而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛。這個時候如果再用下法來消除脹滿,就行不通了,所以說若下之,必胸下結(jié)硬。胸下結(jié)硬,書中也多次提到,這就是所說的病發(fā)于陰而反下之,則為痞。
少陰之為病,脈微細,但欲寐也。少陰病表現(xiàn)出來的,對比太陰病來說,就不只是抵抗不足,而是“不抵抗”,所以手足冷,下利,脈微等,這些表現(xiàn)多數(shù)屬于“陰病十八”的范疇。
厥陰病,屬于一種正氣被攻陷后的狀態(tài),各處寒熱不調(diào),虛實不均,各自為政,這就象是戰(zhàn)后的伊拉克,出現(xiàn)的抵抗,不再是中央zhengfu的抵抗,而是民間組織的抵抗,是不協(xié)調(diào)的抵抗,物資供應也各處不均等,完全是一種混亂狀態(tài)。
上面六病為典型的發(fā)病情況,非典型的情況還有很多,“合病”、“并病”、“傳經(jīng)”、“壞病”也是必須明白的。
受各種因素影響后,一個狀態(tài)下,會有多種不同的表現(xiàn),比如太陽病就有太陽中風,太陽傷寒,太陽風溫,太陽痙、濕、暍病的不同。同樣陽明病也有正陽陽明、太陽陽明、少陽陽明的不同。其它各病亦然。
雜病的屬性,則以藏腑受邪為主,表現(xiàn)為一種發(fā)病后相對穩(wěn)定的狀態(tài)。
各病表現(xiàn)出來的寒熱、虛實、潤燥,也包括在屬性中,在此不做詳述。
傷寒與雜病,兩者是同一個系統(tǒng)下的不同表現(xiàn),兩者之間雖然有屬性上的不同,但兩者之間會相互轉(zhuǎn)化。比如一個初起發(fā)熱惡寒體痛脈浮緊的人,飲食正常,不嘔不渴。按上面的屬性分類,就屬于傷寒病發(fā)于陽的太陽傷寒表實證。發(fā)病幾天后,惡寒發(fā)熱緩解,體痛消失,出現(xiàn)咳嗽咯痰,病狀從陽病轉(zhuǎn)為陰病,病的方向有從表有向里的趨勢。這時就介于傷寒與雜病的中間階段。要是任其自然發(fā)展,會出現(xiàn)表證逐漸減輕直到消失,以咳嗽咯痰不渴為主要癥狀,這種狀態(tài)會持續(xù)一段時間,表示病的屬性已經(jīng)轉(zhuǎn)化為雜病。若此時再因意外而出現(xiàn)惡寒發(fā)熱,病又屬于傷寒了。從各階段表現(xiàn)出來的特征性的“證”來說,先表現(xiàn)的為麻黃湯證,中間過渡階段則為小青龍湯證,后期則為苓甘五味姜辛湯證。這是臨床最常見的情況。其它各種錯綜復雜的變化,就更為常見。
《傷寒雜病論》對病位的界定
“問曰:陽病十八何謂也?師曰:頭痛、項、腰、脊、臂、腳掣痛。陰病十八,何謂也?師曰:咳、上氣、喘、噦、咽、腸鳴、脹滿、心痛、拘急。五藏病各有十八,合為九十。蝗擞钟辛,微有十八病,合為一百八病,五勞、七傷、六極、婦人三十六病,不在其中。”
上面這段話,是對病發(fā)后身體所受影響的范圍,做了一個大致的界定。
病位還包括表里、上下、三焦所屬、藏腑、榮衛(wèi)氣血、整體與局部等方面。
就表里而言,區(qū)分表里是治療順序的基礎(chǔ):
“病發(fā)于陽,而反下之,熱入因作結(jié)胸;病發(fā)于陰,而反下之,因作痞也。所以成結(jié)胸者,以下之太早故也!
“太陽病。先發(fā)汗不解,而復下之,脈浮者不愈。浮為在外,而反下之,故令不愈。今脈浮,故在外,當須解外則愈,宜桂枝湯!
“傷寒脈浮,發(fā)熱無汗,其表不解,不可與白虎湯?视嬎,無表證者,白虎加人參湯主之!
“傷寒,醫(yī)下之,續(xù)得下利清谷不止,身疼痛者,急當救里;后身疼痛,清便自調(diào)者,急當救表!薄
“病發(fā)熱,頭痛,脈反沉,若不差,身體疼痛,當救其里!
“汗出譫語者,以有燥屎在胃中,此為風也。須下者,過經(jīng)乃可下之。下之若早,語言必亂,以表虛里實故也!
“病人脈浮者在前,其病在表。浮者在后,其病在里,腰痛背強不能行,必短氣而極也。”
“黃疸腹?jié)M,小便不利而赤,自汗出,此為表和里實,當下之,宜大黃硝石湯。”
就上下而言,也各有側(cè)重:
“傷寒胸中有熱,胃中有邪氣,腹中痛,欲嘔吐者,黃連湯主之!闭f的就是上下各部的病狀不同。
“傷寒六七日,大下后,寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈不至,喉咽不利,唾膿血,泄利不止者,為難治,麻黃升麻湯主之!
“狐惑之為病……蝕于上部則聲嘎,甘草瀉心湯主之。蝕于下部,則咽干,苦參湯洗之”
三焦也屬于上下的范圍不同:
“傷寒服湯藥,下利不止,心下痞硬。服瀉心湯已,復以他藥下之,利不止,醫(yī)以理中與之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余糧湯主之。”
“食谷欲嘔,屬陽明也,吳茱萸湯主之;得湯反劇者,屬上焦也!
藏腑經(jīng)絡(luò)的病位不同,各家論述眾多,此處略過!
榮衛(wèi)氣血,也是必須考查的病位:
“太陽病,發(fā)熱,汗出者,此為榮弱衛(wèi)強,故使汗出!
“病常自汗出者,此為榮氣和,榮氣和者,外不諧,以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中,衛(wèi)行脈外。復發(fā)其汗,榮衛(wèi)和則愈。宜桂枝湯!
“太陽病,身黃,脈沉結(jié),少腹硬,小便不利者,為無血也。小便自利,其人如狂者,血證諦也。抵當湯主之!
“婦人中風,七八日續(xù)得寒熱,發(fā)作有時,經(jīng)水適斷者,此為熱入血室,其血必結(jié)!
“寸口脈遲而澀,遲則為寒,澀為血不足。趺陽脈微而遲,微則為氣,遲則為寒。寒氣不足,則手足逆冷;手足逆冷則營衛(wèi)不利;營衛(wèi)不利,則腹?jié)M腸鳴相逐,氣轉(zhuǎn)膀胱,榮衛(wèi)俱勞;陽氣不通即身冷,陰氣不通即骨疼;陽前通則惡寒,陰前通則痹不仁;陰陽相得,其氣乃行,大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散;實則失氣,虛則遺尿,名曰氣分”
“少陽脈卑,少陰脈細,男子則小便不利,婦人則經(jīng)水不通,經(jīng)為血,血不利則為水,名曰血分!
就整體與局部而言,關(guān)注整體的系統(tǒng)性,又注重局部對整體的影響:
“傷寒五六日,嘔而發(fā)熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之,柴胡證仍在者,復與柴胡湯。此雖已下之,不為逆,必蒸蒸而振,卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者,此為結(jié)胸也,大陷胸湯主之。但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯。”
“傷寒,醫(yī)以丸藥大下之,身熱不去,微煩者,梔子干姜湯主之。凡用梔子湯,病人舊微溏者,不可與服之。”
《傷寒雜病論》對病向的論述
無論傷寒還是雜病,病的由來都有原由有過程,病情的變化是常態(tài),穩(wěn)定是相對的。特別是傷寒,相對于雜病來說,變化更快?梢詮淖兓乃俣壬蟻須w類,變化速度快的,都可以按傷寒的標準和方法來看,古人有一種說法,傷寒可以鈐百病,就是這個意思。不能把握病的變化方向,治療就會出現(xiàn)走馬看傷寒的問題,不能預知它下一步會怎樣,用藥也就難找到依據(jù),并且沒有側(cè)重點。傷寒論序言中說的庶可以見病知源,這個見病知源,就是要能預知病變的方向,看準它的變化趨勢,病情是一個動態(tài)的病情,診治也必須是在動態(tài)當中的診治。仲景自序中說“感往昔之淪喪,傷橫夭之莫救,乃勤求古訓,博采眾方,撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎臚藥錄》,并《平脈辨證》,為《傷寒雜病論》合十六卷,雖未能盡愈諸病,庶可以見病知源,若能循余所集,思過半矣”。見病知源,是《傷寒》的思想精髓。也是治未病思想在傷寒辯證中的具體體現(xiàn)。
“傷寒一日,太陽受之,脈若靜者,為不傳;頗欲吐,若躁煩,脈數(shù)急者,為傳也!保@是從病情的自然變化中對發(fā)展趨勢的把握。
“傷寒二三日,陽明、少陽證不見者,為不傳也!保@是從病程的時間中找變化規(guī)律。
“太陽病,頭痛至七日以上自愈者,以行其經(jīng)盡故也。若欲作再經(jīng)者,針足陽明,使經(jīng)不傳則愈!保@是針對變化規(guī)律而采取的應對措施。
“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔,發(fā)熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹?jié)M,或喘者,小青龍湯主之!保〉淖匀贿M程中,會有多種不同的表現(xiàn),提示或許出現(xiàn)的問題,要有預見性。凡事預則立,不預則廢。
“問曰:惡寒何故自罷?答曰:陽明居中主土也,萬物所歸,無所復傳,始雖惡寒,二日自止,此為陽明病也!保@是對陽明病的進程規(guī)律進行總結(jié)。
“太陽病,或已發(fā)熱,或未發(fā)熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊者,名為傷寒”。--已發(fā)熱為知道的發(fā)熱,未發(fā)熱是將要出現(xiàn)的發(fā)熱。如果因為暫時還沒發(fā)熱,就斷定不會發(fā)熱,必然應對起來就沒有主張了。千丈之堤,潰于蟻穴,以螻蟻之穴潰;百尺之室,以突隙之煙焚。豈可因微而不慎哉?
“傷寒脈浮滑,此以表有熱,里有寒,白虎湯主之!迸c另一條“傷寒,脈滑而厥者,里有熱,白虎湯主之!保此泼埽瑢崉t相通,這里先不論病性分屬何處,里有寒在前一條只是它的一個表象,是暫時的,病情的變化結(jié)果,即將也是里有熱。楚國亡猿,禍延林木;城門失火,殃及池魚。這正是通過預先對病向的分析做出的判斷。正是有了這樣的判斷,才不會先機失所豫,臨事徒嗟嘆。
“太陽病三日,已發(fā)汗,若吐、若下、若溫針,仍不解者,此為壞病,桂枝不中與之也。觀其脈證,知犯何逆,隨證治之。桂枝本為解肌,若其人脈浮緊,發(fā)熱,汗不出者,不可與之也。常須識此,勿令誤也。”--此條論述治療對病情變化趨勢的影響,誤治后成為壞病的,病變的方向就極為復雜,各方面因素相互間作用復雜了,就不能以常理來推測病情的進展方向,而要觀其脈證,詳細診斷,知道出現(xiàn)的問題出在哪里以后,再做處理。后面桂枝湯誤用于麻黃湯證的情況,只是舉例說明。
“傷寒發(fā)熱四日,厥反三日,復熱四日,厥少熱多者,其病當愈;四日至七日,熱不除者,必便膿血。傷寒厥四日,熱反三日,復厥五日,其病為進。寒多熱少,陽氣退,故為進也。傷寒六七日,脈微,手足厥冷,煩躁,灸厥陰,厥不還者,死。傷寒發(fā)熱,下利厥逆,躁不得臥者,死。傷寒發(fā)熱,下利至甚,厥不止者,死。傷寒六七日不利,便發(fā)熱而利,其人汗出不止者,死。有陰無陽故也。傷寒五六日,不結(jié)胸,腹濡,脈虛復厥者,不可下。此亡血,下之死。發(fā)熱而厥,七日下利者,為難治!保ㄟ^對不同的變化進行對比,不但可以提供病情將來的可能性,對預后做出判斷。
“咳逆倚息,不得臥,小青龍湯主之。青龍湯下已,多唾口燥,寸脈沉,尺脈微,手足厥逆,氣從小腹上沖胸咽,手足痹,其面翕熱如醉狀,因復下流陰股,小便難,時復冒者。與茯苓桂枝五味甘草湯,治其氣沖。沖氣即低,而反更咳,胸滿者,用桂苓五味甘草湯去桂,加干姜、細辛,以治其咳滿。咳滿即止,而更復渴,沖氣復發(fā)者,以細辛、干姜為熱藥也。服之當遂渴,而渴反止者,為支飲也。支飲者,法當冒,冒者必嘔,嘔者復內(nèi)半夏,以去其水。水去嘔止,其人形腫者,加杏仁主之。其證應內(nèi)麻黃,以其人遂痹,故不內(nèi)之。若逆而內(nèi)之者,必厥。所以然者,以其人血虛,麻黃發(fā)其陽故也。若面熱如醉,此為胃熱上沖熏其面,加大黃以利之!保@里說的是一個病從傷寒的相對不穩(wěn)定狀態(tài),轉(zhuǎn)入了相對穩(wěn)定的雜病,治療對病情的變化趨勢,起至關(guān)重要的作用,同時根據(jù)藥后的見證,相機而處,采取不同的措施治療,并且警告藥的加減要有依據(jù),無依據(jù)加減藥物,將導致病朝新的不良預期方向發(fā)展。這里也提示即要有原則性,也要用靈活性,原則性與靈活性要統(tǒng)一。
見病知源,在傷寒中尤為重要,在雜病中則體現(xiàn)為臟腑關(guān)系的協(xié)調(diào)上。
“問曰:上工治未病,何也?師曰:夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當先實脾,四季脾旺不受邪,即勿補之。中工不曉相傳,見肝之病,不解實脾,惟治肝也。”--這里通過舉例來說明協(xié)調(diào)各臟腑關(guān)系,是治療雜病的一個重要方法,這里的說的治未病,是要讓讀者明白系統(tǒng)思維的方法,才會是“上工”的手法!秾O子兵法》有云:“夫未戰(zhàn)而廟算勝者,得算多也;未戰(zhàn)而廟算不勝者,得算少也。多算勝,少算不勝,而況于無算乎?”周全的考慮,才可以打勝仗,只著眼于一臟一腑,則無異于管中窺豹。過去開展的滅鼠運動,看到老鼠多了,就采用各種人為的辦法滅鼠,最典型的就是用老鼠藥毒死老鼠,但結(jié)果適得其反,老鼠越來越多,而老鼠的天敵則越來越少,自然界中許多生物深受其害,當然人也未能幸免,一種沒經(jīng)過系統(tǒng)思維就做出的決定,絕非上工所為。
仲景在自序中說:“夫天布五行,以運萬類;人稟五常,以有五臟。經(jīng)絡(luò)府俞,陰陽會通;玄冥幽微,變化難極”。變化難極,難就難在對于病的發(fā)展變化趨勢不容易把握。我們非才高識妙,能思過半嗎?
上工治未病,體現(xiàn)在具體辨治當中,重點就是對向的把握,對趨勢的重視,歸結(jié)起來就是見病知源,一是動態(tài)中診斷,對當前的病情要有知根知底的把握,清楚來龍去脈,把握病情的變化趨勢。同時也為治療提供一種有預見性的思路,不是以證套方,而是在預知病變趨勢的情況下,先機而發(fā),截斷病情向不良的方向發(fā)展,并最終使病向愈。
見病知源,要有一套系統(tǒng)的預案,不能等出現(xiàn)了問題才找應對措施?识┚,斗而鑄錐,不亦晚乎?其安易持,其未兆易謀。其脆易泮,其微易散。為之于未有,治之于未亂。
《傷寒雜病論》對量的把握
量,指的就是程度的輕重,影響的大小。夫脈當取太過不及,非獨脈也,余皆仿此,太過不及總從“病”看,其實“病”也是對比出來的,是用常人、平人的狀態(tài)來做對比,才會有病人、病態(tài),健康→亞健康→病,都是用程度來區(qū)分。說發(fā)熱了,也是區(qū)別于正常體溫,恒溫動物體溫高于平常了,就發(fā)熱了。這方面容易看出來。但說脈浮了,多少才算浮,浮到什么程度,這是量的問題。診脈說肥人責浮,瘦人責沉,也是從常態(tài)來做對比。病的程度,一般是從四診得來的大致“數(shù)據(jù)”為準。中醫(yī)不去計算詳細的數(shù)值,但量上有區(qū)別,輕重不一的病不可能用一樣劑量的藥,都是一種模糊控制。影響量的因素有許多,診斷上以病情的輕重,正邪雙方的強弱為主,治療上以干預量為主。影響量的因素,包括年齡、性別、體重、胖瘦、生活工作環(huán)境、飲食、形志苦樂、天氣原因等。因為影響因素眾多,難以準確把握,所以說量是中醫(yī)的不傳之秘。關(guān)于量的問題,前幾年寫過一段內(nèi)容,這里可能有重復。見另一篇博文:http://hhhtb9378.blog.163。com/blog/static/162132190201031942128488/
與量有關(guān)的內(nèi)容,是最復雜的內(nèi)容,診斷時也許對表現(xiàn)出來的性質(zhì)容易判斷,但對表現(xiàn)出來的性質(zhì)多少則難以把握,比如惡寒的:微惡寒、惡寒、寒戰(zhàn),程度就有區(qū)別。比如痛:時微痛、微痛、時痛、煩痛、掣痛、絞痛、冒昧不知痛處、痛不可近、痛如被杖、按之痛、痛而按之不痛等等。程度上的區(qū)別和把握,往往與經(jīng)驗有關(guān),也和診斷的細致與粗略有直接關(guān)系,仲景在自序中批評:“觀今之醫(yī),不念思求經(jīng)旨,以演其所知。各承家技,始終順舊。省病問疾,務在口給。相對斯須,便處湯藥。按寸不及尺,握手不及足。人迎、趺陽,三部不參。動數(shù)發(fā)息,不滿五十。短期未知決診,九候曾無仿fo。明堂闕庭,盡不見察,所謂窺管而已。夫能視死別生,實為難矣!”
治療時對量的把握,對醫(yī)者是一個考驗。比如針灸,取穴多少,針入多少,針時多久,都有量的區(qū)別。《靈樞·官針》篇說:“九針之宜,各有所為,長、短、大、小,各有所施也。不得其用,病弗能移。疾淺針深,內(nèi)傷良肉,皮膚為癰;病深針淺,病氣不瀉,支為大膿。病小針大,氣瀉太甚,疾必為害;病大針小,氣不泄瀉,亦復為敗。失針之宜。大者瀉,小者不移! 刺之深淺,灸之壯數(shù),均需詳審。
用藥也是同樣道理,病情輕重不同,藥量也要與其相宜,老年人五臟皆衰,汗吐下法會重傷正氣。小兒輕靈嬌嫩,體質(zhì)易變,應春氣之生發(fā),用藥講究短平快。小青龍加石膏湯條后有“強人服一升,羸者減之,日三服,小兒服四合”。婦人有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn),診治則必須考慮到相關(guān)的問題,前面說的“陽病十八”“陰病十八”還不包括“婦人三十六病”,原因就是婦女有其特殊性。人的體重大小,與藥量相關(guān)性也比較大,兩個年齡一樣的人,一個40公斤體重的,用藥不可能與重80公斤的相同!皬娙恕薄百摺碑攨^(qū)別用藥。前面說過診脈時肥人責浮瘦人責沉,還經(jīng)常說胖人多痰,瘦人多火,所以胖瘦對診治的影響也相當大!鹅`樞·口問篇》中說“夫百病之始生也,皆生于風雨寒暑,陰陽喜怒,飲食居處”,體質(zhì)的形成,病的出現(xiàn),與環(huán)境有直接或者間接關(guān)系,也是不得不考慮的,生活環(huán)境和習慣的不同,會導致人身體出現(xiàn)不同的偏差,用藥則要顧及到可能的偏差!熬瓶筒幌哺省本褪且粋典型的例子。“尊榮人,骨弱肌膚盛”“強人”“瘦人”“素盛今瘦”都與這些因素的長期作用有關(guān)。形志苦樂,與病的發(fā)生和變化關(guān)系也相當密切。天氣原因相關(guān)性就更大,無論診斷還是治療,都得考慮天氣因素,生理上,“天布五行,以運萬類。人稟五常,以有五臟”。診脈有春弦秋浮,冬沉夏洪的區(qū)別。這里單說用藥,比如發(fā)汗方,天寒地凍用發(fā)汗藥,則需要加大劑量,還需要溫服或者能耐受時熱飲,同時還要溫覆促汗,不然就可能導致前功盡棄。桂枝湯服后還需要“啜熱稀粥一升余,以助藥力”。
病情的輕重,對量的影響最為直接,“太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒!薄疤栔酗L,陽浮而陰弱。陽浮者,熱自發(fā);陰弱者,汗自出。嗇嗇惡寒,淅淅惡風,翕翕發(fā)熱,鼻鳴干嘔者,桂枝湯主之!薄疤柌,項背強幾幾,反汗出惡風者,桂枝加葛根湯主之!薄疤柌,其證備,身體強幾幾,然脈反沉遲,此為痙,栝蔞桂枝湯主之!倍际翘柌。加蓄^項強痛,但病從單純的頭項強痛,到痙病的身體強幾幾,程度上就有明顯的差別,藥隨證變,方隨法出,故用不同的方法治療!瓣柮鞑,潮熱,大便微硬者,可與大承氣湯,不硬者,不可與之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少與小承氣湯,湯入腹中,轉(zhuǎn)矢氣者,此有燥屎也,乃可攻之。若不轉(zhuǎn)失氣者,此但初頭硬,后必溏,不可攻之,攻之必脹滿不能食也。欲飲水者,與水則噦。其后發(fā)熱者,必大便復硬而少也,以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)矢氣者,慎不可攻也。”類似病情,不同的程度,方藥的選擇和運用,必須有法可依,有章可循。
藥量的多少,還與用法有關(guān),同樣的方藥,用法不同,可以產(chǎn)生不同的結(jié)果,桂枝湯方后,有詳細的記載:“適寒溫,服一升。服已須臾,啜熱稀粥一升余,以助藥力。溫覆令一時許,遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流離,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必盡劑。若不汗,更服依前法。又不汗,后服小促其間,半日許令三服盡。若病重者,一日一夜服,周時觀之。服一劑盡,病證猶在者,更作服。若不汗出,乃服至二三劑。”這種依據(jù)藥后病情的變化觀察而調(diào)整劑量,也是臨床必不可少的。急救用藥,不這樣用,以水三升煮取一升,去滓頓服,是考慮多用則反生它變。得吐止后服,得下止后服,則是吐下類藥的一個用藥法則。刺激太大的藥,例如當歸四逆加吳茱萸生姜湯,則分為五服。而病特殊又不能這樣服用的,比如黃連湯,則采用晝?nèi)苟姆椒,或者還可以改為少量頻服,才不致一次服用量過多而吐掉,又能讓藥力接續(xù)。小兒用藥也多采用這種方法。除了湯劑,其它劑型的選擇,也與量有關(guān),同樣是綜合考慮而采用的恰當方式。
說到量,一個不能回避的問題,就是劑量,關(guān)于劑量有很多種說法,前面鏈接里有所表述,這里不再贅述,但要提醒的一點,就是藥材的質(zhì)量,會嚴重影響藥方中使用的劑量,過去用的中藥,與現(xiàn)在所用的可能品質(zhì)完全不同。過去的藥材雖然品種和產(chǎn)地的影響大,但同一產(chǎn)地的同品種藥材質(zhì)量相對穩(wěn)定,現(xiàn)今的藥材則不然。這方面的研究相當多,就不過多討論了。
量,做為一個程度和數(shù)量,是分析和解決任何問題都必不可少的環(huán)節(jié)。用藥如用兵,《孫子兵法》有云:“用兵之法,十則圍之,五則攻之,倍則分之,敵則能戰(zhàn)之,少則能逃之,不若則能避之!币粋合適的,恰到好處的量,是治療時精確控制的前提,量雖然“不傳”,但必須面對,并盡量接近最恰當。
《傷寒雜病論》對和的理解
辯證也好,治療也好,最終目的歸結(jié)起來就是一個字--和。沒有和,所有努力都是盲目的,一切均為空談。這就象用兵,不能取勝,就還不如不用兵。沒有和,就是失去了辨證的意義。和,是醫(yī)患共同的期待,是醫(yī)事的最終目的,是我們的原始動力,也是所追求的終極目標。前面的性、位、向、量,都是為和服務的,和,是一個綜合了性、位、向、量后才有的結(jié)果。
盡愈諸病,說來只能是一種理想,人力有限,這樣的理想畢竟是不可能實現(xiàn)的,退而求其次,則要見病知源。
和,為向愈之機,做為一個目標,也必然有截然不同的情況,病有能和的,有不能和的,有自和的,有藥后而向和的。不能和的與能自和的,屬于特殊情況。不能和的,治療無意義,比如“厥陽獨行”的情況,比如見絕脈,脈脫入藏者,比如“病者痿黃,躁而不渴,胸中寒實而利不止者”,比如“結(jié)胸證悉具,煩躁者”,比如“直視譫語,喘滿者死,下利者亦死”,“吐血,咳逆上氣,其脈數(shù)而有熱,不得臥者”,“少陰病,四逆,惡寒而身踡,脈不至,不煩而躁者”等等情況;能自和的,治療則沒必要,陰陽自和者,必自愈。治療的目的,無非是通過人為的干擾,使有向愈之機的病向著我們預期的良性方向發(fā)展,最終向和!叭粑宀卦嫱〞,人即安和”。和,說起來容易做起來難,氣有多少,病有盛衰。治有緩急,方有大小。氣有高下,病有新久。證有中外,治有輕重。正反逆從,標本緩急。奇偶遠近,潤燥滑澀。有毒無毒,氣味厚薄。玄冥幽微,變化難極。
和,有不同的水平。
生長壯老已,是人生的自然規(guī)律,身體處在不同的階段,健康水平是不同的,同一階段的不同個體,健康水平也各不相同。這種不同水平上的健康狀態(tài),區(qū)別于發(fā)病后的狀態(tài),就是相對的和。神色形態(tài)的常態(tài)化,是治療的目標狀態(tài)。這個目標是以系統(tǒng)穩(wěn)定為基礎(chǔ)的狀態(tài),會有不同的水平和層次。一個高水平的穩(wěn)定狀態(tài),緩沖力大,各種影響因素的影響力就相對較小,換句話說,就是適應性更強。反之一個低水平的狀態(tài),整體的緩沖力就相對較小,穩(wěn)定性就不牢固,容易受各種因素影響而發(fā)生失穩(wěn),在致病因素的量差不多的情況下,此種情況的人就更容易發(fā)病。發(fā)病后也是這樣,詳細情況仍然從前面的性、位、向、量方面先做分析。這里再次引用《孫子兵法》的內(nèi)容--“子曰:夫用兵之法,全國為上,破國次之;全軍為上,破軍次之;全旅為上,破旅次之;全卒為上,破卒次之;全伍為上,破伍次之。是故百戰(zhàn)百勝,非善之善也;不戰(zhàn)而屈人之兵,善之善者也”
和,與正邪的多少關(guān)系密切。
正盛邪微,病易向愈;正邪相當,則病會持續(xù)。其中正邪均強,則易進入白熱化狀態(tài)。正邪均弱,則正虛邪戀,病程遷延。這只是從對比現(xiàn)狀來分析的,前面我們說過,病程是一個動態(tài)的,不完全穩(wěn)定的狀態(tài),所以正邪雙方會在這個過程中發(fā)生變化,邪去正安,則病向愈,這也是治療的基礎(chǔ),沒有這種變化,就談不上治療。正不勝邪,則病向壞的方向發(fā)展,這是急需要糾正和干預的。邪去正虛,也是臨床常見的情況,這種狀態(tài)就處在一個低水平的安和狀態(tài),一方面要避免和消除再致發(fā)病的因素,另一方面要加強正氣的維護,調(diào)理和保養(yǎng)是主要的,要防止反復。勞復、食復、其它方面不注意引起反復,也是常有的。
和,在于身體對變化的適應性。
“邪氣”的多少,還并不是完全起決定性的,身體的適應性更為重要。生存在地球上的生物,都要與自然相適應,適者生存,不適者被淘汰。當各種影響因素成了發(fā)病的充分條件時,就病了。但當身體適應了這種變化后,“邪”將不再做為邪來對待,身體適應了,就趨向平和狀態(tài)!按笠唬褐斒夭C,各司其屬,有者求之,無者求之,盛者責之,虛者責之,必先五臟,疏其血氣,令其調(diào)達,而致和平,此之謂也!辈C,為發(fā)病的機制,身體自然的調(diào)節(jié)也好,或者通過外來的干擾也好,只要掌控了發(fā)病的機制,臟腑氣血調(diào)和,就能從病向和。所以從一定意義來說,完全針對病因的治療,并不是中醫(yī)治療的全部,調(diào)整身體自身功能,適應當前的變化,顯得格外重要。
從病向和,有不同的方式。
“凡病,若發(fā)汗,若吐,若下,若亡血,亡津液,陰陽自和者,必自愈!毙皻庥谐雎罚龤饣謴蜌饣,邪去正安,病就自愈了。前面說過,和,是一種系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài),系統(tǒng)各因素相對的穩(wěn)定和協(xié)調(diào),是和的前提條件。“若發(fā)汗,若吐,若下,若亡血,亡津液”是致和的手段和方式,這里所說的手段和方式,并不是平均主義,而一種平衡關(guān)系。通常所說的補虛瀉實,為一種直接了當?shù)母深A,目的是期病向和,這也是一種基本措施,主要針對不復雜的情況,可以采用這種直接了當?shù)姆绞。對于復雜的情況,見病知源,見肝之病而實脾,相對于前面的補虛瀉實來說,則為更高級的治療措施!疤栔酗L,陽浮而陰弱。陽浮者,熱自發(fā);陰弱者,汗自出。嗇嗇惡寒,淅淅惡風,翕翕發(fā)熱,鼻鳴干嘔者,桂枝湯主之”有汗而再用桂枝湯發(fā)汗,其目的是平衡榮衛(wèi)!安〕W院钩稣,此為榮氣和,榮氣和者,外不諧,以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中,衛(wèi)行脈外。復發(fā)其汗,榮衛(wèi)和則愈。宜桂枝湯!贝藯l就更容易看出,桂枝湯以平衡榮衛(wèi),協(xié)調(diào)氣血,致陰平陽秘為目的,而以發(fā)汗為手段!疤柌,頭痛,發(fā)熱,身疼,腰痛,骨節(jié)疼痛,惡風,無汗而喘者,麻黃湯主之”。此處的問題則與桂枝湯不同,無汗而喘,則雍塞嚴重,發(fā)汗即是手段也是目的,只有出汗了,表才能和,病才能解。正常的出汗,是身體功能正常的表現(xiàn)!疤栔酗L,脈浮緊,無汗,發(fā)熱,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之”這條也是通過發(fā)汗來解決問題,但此條病情最嚴重的問題,就是汗不出而煩躁了,太陽病中風與傷寒合邪致病,病情嚴重,病自四肢九竅而來,血脈相傳后,出現(xiàn)嚴重的雍寒不通,不發(fā)汗的話,病情將進一步惡化,將郁悶煩亂,表里不通,陰陽離決。所以此處發(fā)汗幾乎成了治療的目的。岐伯曰:“脈盛、皮熱、腹脹、前后不通、悶瞀。此謂五實”?簞t害,承乃制。制則生化,害則敗亂。之所以要用大青龍湯這樣的重劑,完全是基于性位向量方面系統(tǒng)考慮后的和法。刑亂國用重典,情非得已而為之也。如果此種情形下,還只是小劑輕投,無異于杯水車薪,有隔岸觀火之嫌,不仁之至也,非王道也。當然也并不是說一味的用重劑才叫王道,就大青龍湯來說,取微似汗最佳,微似汗時,表氣就已經(jīng)和了。汗出多者,溫粉撲之。一服汗者,停后服。若復服,汗多亡陽遂虛,惡風煩躁不得眠。則又矯枉過正了。(若脈微弱,汗出惡風者,不可服之。此屬話外之議。)
從病向和,有不同的過程。
“風家,表解而不了了者,十二日愈”此為表解后,仍然還有小問題,需要加以時日,才會完全康復。
“太陽病,脈浮緊,發(fā)熱,身無汗,自衄者愈”此為能自和而又需要通過一定的渠道來實現(xiàn)。
“脈浮數(shù)者,法當汗出而愈。若下之,身重心悸者,不可發(fā)汗,當自汗出乃解。所以然者,尺中脈微,此里虛。須表里實,津液自和,便自汗出愈!贝藶檎`治后尚有自愈可能的情況,須等表里實而津液自和。
“病人藏無他病,時發(fā)熱,自汗出而不愈者,此為衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗則愈,宜桂枝湯。”此為不能自和的,通過先其時發(fā)汗的方法,使病情因外來的干預而失去其原有的規(guī)律,達到病愈的目的!跋吕巡,至其年月日時復發(fā)者,以病不盡故也,當下之,宜大承氣湯”此條與上面的方法類似。
表未解者先解表,本來不正治法,但也有解表不得法而出現(xiàn)小問題的,“太陽病,發(fā)汗后,大汗出,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈”。這種情況通過飲食調(diào)理而后愈。
“服桂枝湯,或下之,仍頭項強痛,翕翕發(fā)熱,無汗,心下滿微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之”。通過汗下后病不愈的,一定有原因,或為“風濕相摶,一身盡疼痛,法當汗出而解,值天陰雨不止,醫(yī)云此可發(fā)汗,汗之病不愈者,何也?蓋發(fā)其汗,汗大出者,但風氣去,濕氣在,是故不愈也。若治風濕者發(fā)其汗,但微微似欲出汗者,風濕俱去也”。此處為濕氣不因汗下解,則用利小便的方法使之向愈。
服桂枝湯后,“遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流離,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必盡劑。若不汗,更服依前法。又不汗,后服小促其間,半日許令三服盡。若病重者,一日一夜服,周時觀之。服一劑盡,病證猶在者,更作服。若不汗出,乃服至二三劑。”病的輕重不一,用藥后反應也不一,在有效病減而又未全愈的情況下,須根據(jù)實際情況調(diào)整。同樣是在服桂枝湯后,“服桂枝湯,大汗出后,脈洪大者,與桂枝湯,如前法。若形似瘧,一日再發(fā)者,汗出必解,宜桂枝二麻黃一湯”!按蠛钩龊,大煩渴不解,脈洪大者,白虎加人參湯主之”。后面的兩條,都因為大汗出而出現(xiàn)變證,其中前一條脈洪大而無大煩渴不解,病仍然有向表而解的趨勢,還用桂枝湯復服。形似瘧,一日再發(fā)者,則用桂枝二麻黃一湯。后一條則病傳向了陽明,非桂枝湯可以再用的情況了。
發(fā)汗,以“遍身漐漐微似有汗者益佳”,不可太過,也不可不及。太過則亡陽遂虛。不及則病不愈,或者轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌骸氨咎柍醯貌r,發(fā)其汗,汗先出不徹,因轉(zhuǎn)屬陽明也。傷寒發(fā)熱無汗,嘔不能食,而反汗出濈濈然者,是轉(zhuǎn)屬陽明也!薄岸柌⒉,太陽初得病時,發(fā)其汗,汗先出不徹,因轉(zhuǎn)屬陽明,續(xù)自微汗出,不惡寒。若太陽病證不罷者,不可下,下之為逆,如此可小發(fā)汗。設(shè)面色緣緣正赤者,陽氣怫郁在表,當解之、熏之。若發(fā)汗不徹,不足言,陽氣怫郁不得越,當汗不汗,其人躁煩,不知痛處,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短氣,但坐以汗出不徹故也,更發(fā)汗則愈。何以知汗出不徹?以脈澀,故知也。”
病的輕重,在用藥后還需要再觀察,“膈間支飲,其人喘滿,心下痞堅,面色黧黑,其脈沉緊,得之數(shù)十日,醫(yī)吐下之不愈,木防己湯主之。虛者即愈,實者三日復發(fā),復與不愈者,宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之”。醫(yī)吐下之不愈,一方面說明吐下治不得法,另一方面也說明病的難治,用木防己湯后,病輕的沒問題了,但病重的還會復發(fā),也說明了此病的復雜性,診治的過程也必然復雜。
向愈,有不同步驟。
“夫病痼疾加以卒病,當先治其卒病,后乃治其痼疾也”“傷寒,醫(yī)下之,續(xù)得下利清谷不止,身疼痛者,急當救里;后身疼痛,清便自調(diào)者,急當救表。救里宜四逆湯,救表宜桂枝湯”。急則治其標,緩則治其本,這是診治順序的大原則。同時治療還要本著先表后里的順序,“本發(fā)汗,而復下之,此為逆也;若先發(fā)汗,治不為逆。本先下之,而反汗之,為逆;若先下之,治不為逆”。
“傷寒脈浮,發(fā)熱無汗,其表不解,不可與白虎湯?视嬎,無表證者,白虎加人參湯主之”在這種自然的病程當中,病有從表解的可能性,就必先解表,否則為逆。
“汗出譫語者,以有燥屎在胃中,此為風也。須下者,過經(jīng)乃可下之。下之若早,語言必亂,以表虛里實故也!奔词褂挟斚碌那闆r,用下法也得注意時機,下之若早,語言必亂也。
在緊急的情況下,則為例外,仍然合乎上面的原則,急下之而用大承氣湯的情況,不但有陽明病,還有少陰病。
治療的順序,并不是一成不變的,若能兼治的情況下,可以兼治,需要靈活對待!皞聿唤,心下有水氣,干嘔,發(fā)熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹?jié)M,或喘者,小青龍湯主之!边@就屬于兼治的情況,兼治與分治,都有法可依。兼要兼利,相兼的問題在治療時不能因此而趨向嚴重或者惡化,這是前提。
對于誤治的,藥后會導致新的問題出現(xiàn)!安“l(fā)于陽,而反下之,熱入因作結(jié)胸;病發(fā)于陰,而反下之,因作痞也!边@種情況下,治療也得有據(jù)可循,有法可依。“傷寒大下后,復發(fā)汗,心下痞,惡寒者,表未解也,不可攻痞,當先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯,攻痞宜大黃黃連湯心湯。”
對于有典型表現(xiàn)的病證,在對“性、位、向、量、和”各方面把握比較清楚的時候,醫(yī)者會形成一種直覺,“傷寒中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉具”;“諸病在藏,欲攻之,當隨其所得而攻之,如渴者,與豬苓湯。余皆仿此!
《傷寒雜病論》,是祖先留給我們的寶貴遺產(chǎn),個人認為此書是中醫(yī)臨床證治的巔峰之作,現(xiàn)存的內(nèi)容雖然殘缺不全,但基本能讓人從中領(lǐng)略到仲圣的思想方法。是中醫(yī)臨床的指路明燈,其中即有原則需要遵循,也有靈活性能開啟后學智慧。無繁雜的說理,有樸實的教誨。全書用最直白的語言寫就,通讀全文后,有如醍醐灌頂,混然一體,通俗中見斑斕,平實里藏玄機。但畢竟成書年代久遠,加之殘缺不全,曲高而和寡在所難免,做為一部經(jīng)典之作,如果視而不見,置若罔聞,不只是中醫(yī)的悲哀,也是民族的悲哀。我們要靜下心來,重視經(jīng)典,用心讀,讀進原書的語境中,讀出作者的本意來。
性、位、向、量、和,可以做為開啟學習《傷寒雜病論》的鑰匙,也是臨床診治的具體規(guī)矩,同時也能做為衡量辨證水平高低的標尺。
合抱之木,生于毫末。九層之臺,起于累土。千里之行,始于足下--借用此話,與諸同道共勉!