作者:鄒奕潔
關(guān)鍵詞:夏桂成 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn) 理中湯
上熱下寒證 驗(yàn)案
臨床上某些慢性婦科疾病病程綿長,久治不愈,加之部分患者素體不足、后天失攝,遂生郁、熱、痰、瘀之變,漸致實(shí)者不消,虛者愈損,如
崩漏久病,
帶下淋漓,
腹痛間作等。由于臟腑病位廣及心、肝、脾、腎,病性虛實(shí)相兼、寒熱錯雜,在其婦科主證和全身證候上存在著多重矛盾,以至醫(yī)家遣方用藥時頗感棘手,惟恐犯“虛虛實(shí)實(shí)”之諱。夏桂成教授醫(yī)壇耕耘50余載,學(xué)驗(yàn)俱豐。筆者幸承教誨,對其辨治婦科寒熱錯雜,尤其是上熱下(中)寒證,頗有所感。一張理中湯經(jīng)精心化裁,用于復(fù)雜之案,異病同治,殊途同歸。今試析夏教授辨治此類病證思路,擷萃與同道共學(xué)之。
病案舉例
例一.崩漏案
池×,女,48歲。1998年5月3日初診。主訴:月經(jīng)量多、紊亂,反復(fù)發(fā)作1年,加重1個月。近1年來出現(xiàn)月經(jīng)量多,非時而下,一個月前陰道出血,時量多如崩,時點(diǎn)滴不凈,始則色紫紅有血塊,繼則色淡無塊。無腹痛。煩躁內(nèi)熱,時或烘熱汗出,情緒不寧,夜寐不佳,甚至
失眠。刻下:出血忽增,多如經(jīng)量,面浮肢腫,納谷不馨,神疲乏力,脘腹痞脹,喜熱喜按,大便溏瀉,苔黃白稍膩,脈細(xì)弦數(shù)。證屬心肝郁火,脾胃虛寒。初予加味
歸脾湯,浮腫稍減,大便轉(zhuǎn)干,出血減少但仍不止,余癥未除。改用丹梔
逍遙散,患者出現(xiàn)
腹瀉,遂自停藥。后用理中湯合丹梔逍遙散:炮
姜3g,
黨參10g,炒
白術(shù)10g,黑
山梔10g,
丹皮炭10g,
苦丁茶10g,鹿含草30g,
鉤藤15g,
紫貝齒10g,
茯苓10g,
川斷10g,
陳皮6g。藥后出血漸少,轉(zhuǎn)用加味歸脾湯、
防己黃芪湯等,連續(xù)4周期,癥情穩(wěn)定,健康恢復(fù)。
按:更年期崩漏證型錯雜,全身證候和婦科證候上存在矛盾對立,臨床須慎辨陰陽寒熱。夏教授認(rèn)為本病的病機(jī)與圍絕經(jīng)期特殊的內(nèi)在生理病理機(jī)轉(zhuǎn)有關(guān):即腎中精氣漸衰,天癸將竭,心腎失濟(jì),心失腎水上承,君火偏亢;水不涵木,相火妄動,構(gòu)成此期婦女突出的“上熱”;另一方面,
腎陽虛衰,火不暖土,脾陽亦有所不足,加之肝郁之后克伐脾胃,故難以傳輸水濕,固攝經(jīng)血,形成絕經(jīng)前后“下寒”的特征,而“上熱下寒”的病理特征又進(jìn)一步成為濕熱和血瘀等病理產(chǎn)物產(chǎn)生的基礎(chǔ)。
針對患者腎中陰陽失衡、氣血失調(diào)、
沖任不固,夏教授采用溫清并用、補(bǔ)瀉兼施之法,一方面清疏心肝郁火,直折上熱;一方面溫運(yùn)后天,協(xié)助中陽以補(bǔ)先天,同時兼顧化濕和祛瘀。本案初予歸脾湯方加丹皮、山梔,歸脾湯有健脾生血、引血?dú)w脾之意,常用于
心脾兩虛、
脾不統(tǒng)血之崩漏,尤以出血后期的止血有效,本證以歸脾湯欲止初期量多之血,似力量不足;原方以益氣之參、芪為君,忽視了患者脾胃虛寒的存在,須投辛溫之品方可祛其寒;另外,僅以丹、梔兩味清解心肝郁火,藥力嫌輕,故療效不佳。二診改用丹梔逍遙散,卻因苦寒傷脾,患者難以耐受。終以理中湯小其制,平其寒熱。方中丹、梔、
苦丁茶苦寒清瀉君相之火,
炮姜、黨參、炒白術(shù)、茯苓溫中健運(yùn),以助統(tǒng)攝之功,化濕之力!俺鲅獣r,應(yīng)審證求因,塞流止血”,故重用鹿含草,化瘀清熱以止血,鉤藤平肝潛陽,紫
貝齒重鎮(zhèn)安神,川斷補(bǔ)腎固本,陳皮健脾助運(yùn)。全方共奏燮理陰陽、調(diào)暢氣血、固本止崩之功。
例二.腹痛案
馬××,女,41歲。2002年5月12日入院。主訴:下腹部墜痛1個月。病發(fā)于1個月前,勞累后突作雙側(cè)下腹墜脹疼痛,伴尿頻尿急,外院診為:“急性
尿路感染”,予左
氧氟沙星,治療3天后尿頻尿急減輕,仍下腹部墜脹疼痛。于4月20日來我院門診,診為“急性
盆腔炎”,予
頭孢他啶、
甲硝唑、
婦樂沖劑后,疼痛無明顯緩解。門診擬“亞急性盆腔炎”收住入院。下腹部疼痛,白帶量多,色黃,腥臭味,口干苦,納差,夜寐尚安,大
便秘結(jié),小溲正常。發(fā)病以來,無陰道不規(guī)則流血,無
發(fā)熱。末次月經(jīng):本月2~7日。婦科檢查:外陰:已婚經(jīng)產(chǎn)式,陰道:通暢。宮頸:光滑。宮體:前位,正常大小,有壓痛。附件:右側(cè)增厚,壓痛,左側(cè)未及明顯異常。
初予盆腔炎1號方加減(紅藤、敗
醬草、
蒲公英、丹皮、
蒼術(shù)、白術(shù)、
三棱、
莪術(shù)、
澤瀉、
桂枝、
蘇木、
半枝蓮、穿
山甲、石打穿、
玄胡)口服,配合灌腸(紅藤、
敗醬草、蒲公英、
乳香、
沒藥、
皂角刺),5天后下腹墜脹略減輕,白帶仍多,色黃味腥,口干苦,經(jīng)前乳脹,煩躁,大便溏,舌質(zhì)紫黯,苔黃膩,脈滑。
夏教授查房時追問病史:曾多次出現(xiàn)經(jīng)前漏紅,平時大便易溏,手足欠溫,遂停原方改以
附子理中湯加減:
黃連3g,制附片9g,淡
干姜6g,廣
木香3g,蒼術(shù)白術(shù)各10g,陳皮6g,茯苓10g,川斷10g,黨參10g,
荊芥6g,蛇舌草15g,焦
山楂10g。灌腸方中去紅藤、
敗醬草。2天后下腹墜脹明顯減輕,部位較前局限,白帶轉(zhuǎn)清,量減少。又予5劑善其后而出院,隨訪至今未復(fù)發(fā)。
按:患者入院前已用中、西藥抗感染間斷治療一個月,入院時診為亞急性盆腔炎,再投以紅藤、敗醬草、蒲公英之類,清熱化濕、行氣活血。5劑之后,效仍不顯。雖然舌苔白膩,根黃,舌質(zhì)紫黯,邊有齒痕,白帶色黃,膿性,量多,口干苦,辨證當(dāng)屬濕熱蘊(yùn)結(jié),兼氣滯血瘀,似乎方證相合,但卻用之罔效,其理緣何。追問病史方知,患者雖有濕熱內(nèi)蘊(yùn)之患,卻為陽氣不足之體,后者在前者主癥的掩蓋下未得彰顯,經(jīng)長期苦寒清火之后,陽氣益損,脾陽不足,濕無以化,濕熱纏綿,為患愈甚;腎陽不足,命門之火式微,無以蒸化水濕,濕濁趨下,病勢必纏綿難愈。夏教授果斷改方,以附子理中湯化裁,加入黃連3g,荊芥10g,木香3g,輕清心火,疏肝解郁,一味附子大辛大熱,溫中散寒,更能入腎。所謂“寒yin所勝,平以辛熱”(《素問·至真要大論》)。
體會
《丹溪心法》有云:口瘡服涼藥不愈者,因中焦之虛……用理中湯。所載“中虛之口瘡”亦屬
上熱下寒證,可見早有古人驗(yàn)之不爽。理中湯出自《
傷寒論》,由
人參、干姜、
甘草、白術(shù)組成,溫補(bǔ)并行,藥少力專,可使寒氣去,陽氣復(fù),中氣得補(bǔ)。程應(yīng)旄云:“理中者,實(shí)以燮理之功,予中焦中陽也!爆F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為:本方可增強(qiáng)小鼠的耐寒能力,鎮(zhèn)痛作用,可拮抗
腎上腺素所致的回腸運(yùn)動,抑制乙酰膽堿所致的回腸痙攣。
夏教授常將理中湯用于有脾腎虛寒的復(fù)雜病證,多有效驗(yàn),而其玄妙之處一在選方之精,二在辨證之準(zhǔn)。崩漏一案,雖已知其寒熱,明其陰陽,若選方用藥有失偏頗,仍可能失之毫厘,謬以千里,舍歸脾而易理中可見選方之精。急性期盆腔炎宜清化濕熱,慢性期則宜輔佐正氣,祛除濕濁或濕熱,腹痛一案雖然仍以濕熱為主癥,但脾腎氣陽已傷,不可不顧護(hù),棄苦寒清熱用辛溫補(bǔ)中可見辨證之準(zhǔn)。夏師常教誨:“病證隨時可變化發(fā)展,應(yīng)及時根據(jù)病程分階段進(jìn)行綜合分析,若不辨八綱,一味以熱治寒,以寒治熱,鮮不僨事!笨嗪朔ブ窇(yīng)手下有數(shù),若已陰陽不調(diào),寒熱不均,須記“求陰陽之和者,必于中氣”(《金匱要略心典》)。
理中湯方小藥精,燮理中焦的同時還給他藥組合留有更多的配伍空間;檬褂脮r,必須明辨臟腑寒熱之偏,令藥性之寒熱各歸其經(jīng),上下兼顧,方可具標(biāo)本兼治之功。
南京中醫(yī)藥大學(xué)(江蘇,210029) 鄒奕潔 指導(dǎo) 夏桂成 談勇