附子最有用亦最難用——《危癥難病倚附子》的導(dǎo)論之一
關(guān)鍵詞： 附子 中醫(yī)
附子最有用亦最難用
邢斌
附子是中醫(yī)臨床的一味要藥、峻藥和猛藥，受到古今眾多名醫(yī)的推崇。如明代名醫(yī)張景岳把附子列為“藥中四維”之一。他說：“夫
人參、
熟地、附子、
大黃，實乃藥中之四維……人參、熟地者，治世之良相也；附子、大黃者，亂世之良將也�！鼻宕t(yī)陸懋修稱“藥之能起死回生者，惟有
石膏、大黃、附子、人參。有此四藥之病一劑可以回春。舍此之外則能�！爆F(xiàn)代名醫(yī)吳佩衡則把附子、干
姜、
肉桂、
麻黃、
桂枝、
細辛、石膏、大黃、
芒硝、
黃連列為中藥十大主帥，指出“此十味藥品，余暫以十大主帥名之，是形容其作用之大也。”從上述說法中，足見附子在名醫(yī)心目中的地位。
同時，古今許多醫(yī)生因善用附子而成名。如明代仁和縣（今杭州)名醫(yī)嚴觀因擅用附子而有“嚴附子”的美稱。嚴氏常用姜汁制附子。人難之曰：“附子性熱，當(dāng)以
童便制，奈何復(fù)益以姜？”他回答說：“附子性大熱而有毒，用之取其性悍而行速。若制以童便則緩矣，緩則非其治也。今佐以
生姜之辛，而去其毒，不尤見其妙乎？”臨證多用此法，皆見奇效。清代四川名醫(yī)鄭欽安，善用大劑量附(生附子、熟附子)、姜(生姜、
干姜)、桂(桂枝、肉桂)等大辛大熱藥，人稱“火神”。前面提到的吳佩衡，因擅用附子而有“吳附子”的雅號。有類似美譽的，還有由川至滬，因擅用附子而開一代風(fēng)氣的現(xiàn)代名醫(yī)祝味菊（人稱“祝附子”)；由川入黔，精研《
傷寒》、《金匱》，擅長補火，善用附子的現(xiàn)代名醫(yī)李彥師（人稱“李附子”)；以及臨證六十余年，善用附子的浙江名老中醫(yī)傅夢商（人稱“附子先生”)。
上述名醫(yī)推崇附子的效用，而附子的效用也在他們那里得到了極大的發(fā)揮，并因此造福病家，鑄就醫(yī)名。但是另一方面，也多有“終身視附子為蛇蝎”而不敢用的醫(yī)生。明代張志聰《本草崇原》即記述了這樣的醫(yī)者，并記載了他們的勸告：“附子不可服，服之必發(fā)狂，而九竅流血；服之必發(fā)火，而
癰毒頓生；服之必內(nèi)爛五臟，今年服之，明年毒發(fā)�！边@些醫(yī)生對附子如此畏懼，究其原因，無非是怕用附子發(fā)生醫(yī)療事故。也確有導(dǎo)致醫(yī)療事故的醫(yī)生。如據(jù)李介鳴先生介紹，曾有余某，原是律師，1949年后改業(yè)中醫(yī)，用
川烏、附子量恒達60克，多至一方120克，治風(fēng)寒濕痹頗有著效。但因濫用烏、附，幾次以之“殺人”而被判刑。
那么，用附子何以會發(fā)生醫(yī)療事故呢？首先，是因為附子有大毒，用不好會中毒，甚至死亡。古代這樣的例子一定很多，現(xiàn)代臨床報導(dǎo)的附子中毒的事例也時�？梢姟Ｆ浯�，中藥治病，在于以藥物之偏來糾正人體之偏。附子辛熱之偏性甚劇，如認證不確，可發(fā)生燥熱的副作用，甚則加重病情，乃至置人于死地。而認證雖準確，但配伍不當(dāng)，或劑量失宜，亦可發(fā)生燥熱的副作用。
所以，如要用附子不發(fā)生醫(yī)療事故，就必須在附子的毒性、偏性上好好加以研究。
首先來看附子的毒性。這是不管醫(yī)者是否按指征用藥都必然存在的。也就是說，即使醫(yī)者辨證準確無誤，如果沒有掌握減毒去毒的方法，就有可能發(fā)生中毒反應(yīng)。而一旦發(fā)生中毒反應(yīng)，如不能及早辨識，并及時采取有效的救治措施，一誤再誤，就可能危及生命了。顯然，在這些環(huán)節(jié)中，減毒去毒方法的充分掌握，是防范附子中毒的關(guān)鍵。具體而言，應(yīng)當(dāng)包括：炮制、配伍、劑量、煎煮等。以上方面一有不慎，禍不旋踵，必須小心謹慎，時時在意。
再來看附子的偏性。如用在合適的地方，正是醫(yī)者求之不得的妙處；而用在不恰當(dāng)?shù)牡胤�，則為害不小。所以，該用在哪兒，不該用在哪兒，是用附子的首要問題。同時，這也是最難掌握的。說這是首要問題，好理解。為什么說是最難掌握的呢？有三個原因：一，附子性熱，當(dāng)然用在寒證中。問題是，寒熱兩極頗有形似之處，如真寒假熱、真熱假寒，臨床還多見寒熱錯雜之證。辨一般證不難，難就難在如何辨別寒熱的疑似（真假)或錯雜上。此非多讀書、多臨證者不能。二，附子救危，用在危急重癥。時間緊迫，不容猶豫。難在當(dāng)機立斷，非有勇有謀、有膽有識者不能。三，附子是要藥，其應(yīng)用甚廣，絕不只限于
亡陽證、虛寒證。從古至今積累了用附子的豐富經(jīng)驗，也留下了不少所謂的禁忌，但又都缺乏系統(tǒng)地總結(jié)。這些經(jīng)驗是不是經(jīng)得起實踐檢驗，這些禁忌是不是必須遵守，都還是值得探索的問題。所以，用附子難，還難在用附子的探索性上。這又需要醫(yī)者多讀書、多臨床、多思考，還要有膽識。（這一問題的討論，將在以后諸講再詳細展開。)
談到附子的偏性，還要注意的是附子的配伍和用量。通過與其他藥物的配伍，可加大、縮小或引導(dǎo)附子的偏性。比如附子與干姜配伍，和附子與熟地配伍，若用陳修園打過的比方，前者是夏日可畏，后者是冬日可愛，說的是兩種配伍在附子偏性量上的差別。其實不僅如此，干姜配附子回陽救逆，熟地配附子溫腎滋補，藥物通過配伍起到合力，或者說通過配伍其他藥物引導(dǎo)了附子的偏性作用于特定方向。至于用量的調(diào)整，則是對附子偏性在量上的直接調(diào)整。而把配伍與用量一起考慮，就會對附子偏性的大小與方向都有比較明確的規(guī)定，我們大致可借用“向量”這個術(shù)語來想象一下。還是借用上面的例子，附子3克配伍干姜3克，附子9克配伍干姜3克，附子3克配伍熟地15克，這三對配伍的溫?zé)嶂詿o論在量上，還是作用的具體方向，都是不同的。因此，配伍與用量必須針對病情而恰如其分的。
總之，要安全有效的用好附子，就必須最大限度地降低附子的毒性，合理地利用附子的偏性，對炮制、認證、配伍、劑量、煎煮、對中毒表現(xiàn)的認識和救治中毒的方法必須全面掌握。務(wù)必多讀書、多臨證、多思考、多總結(jié)，用附子時，則必須膽大心細。要求那么多，足見用好附子實非易事，也就難怪惲鐵樵先生要說附子“為最有用亦最難用”了。這也正是筆者主編《危癥難病倚附子》的目的所在。
－－－－－－－－－－－邢斌先生的這篇文章,是他的新書《危癥難病倚附子》一書導(dǎo)論,偶在他的博客上看到此文,心里很是認同,故轉(zhuǎn)帖以饗同好~~
順便幫他宣傳下此書^_^大概10月份上架的樣子,
上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社出版的~~歡迎大家翻翻作參考~~
另,附上邢斌先生的博客地址:http://jiranju.blogchina。com/5578879.html
－－－－－－－－－－－中國中醫(yī)藥報（總2595期 2006.8.30)開始連載http://www。cntcm。com。cn/
－－－－－－－－－－－關(guān)于附子的炮制
——《危癥難病倚附子》導(dǎo)論之二
邢斌
附子于每年6月下旬至8月上旬采收。挖出
烏頭全株，除去母根、須根及泥沙，所得即附子，習(xí)稱“泥附子”。為防腐爛，需立即加工。過去在產(chǎn)地立即加工的品種很多，有鹽附子、黑順片、白附片、熟附片（制附片、厚黑片)、黃附片（加
紅花、
甘草或
姜黃染色)、卦附片（卦片)、刨附片、
柳葉片等。1958年衛(wèi)生部根據(jù)簡化商品規(guī)格的精神，決定只保留其中的鹽附子、黑順片、白附片三種。
附子銷往各地后，具體的使用情況不盡一致。有的把產(chǎn)地加工品如鹽附子、黑順片、白附片等直接用于臨床。有的再經(jīng)進一步炮制后方供臨床應(yīng)用。過去附子的炮制方法很多。僅據(jù)《中藥炮制品古今演變評述》介紹的炮制方法就有“炮”、“制”、“燒”、“焙”、“煅”、“煨”、“煮”、“炒”、“炙”、“蒸”、“烘”、“醃（腌)”、“煎”、“浸（泡)”、“淬”、“曬（陰干)（曝)”、“埋”、“放灶上煙柜中間”、“熟”、“沾”等。這些方法有不加輔料，也有加輔料。輔料有蜜、
青鹽、爽水、泔水、東流水、
黑豆、木（灰)、生姜、煻灰、醋、大
小麥麴、
大麥、棗、黃連、鹽、
硇砂、
蛤粉、麵、硃（辰)砂、童便、灰、
丁香、
赤小豆、甘草、小豆、酥、陳壁土、
防風(fēng)、
石灰、豬月、人參、米粥、糟麴、麩、干姜、酒、夏布、
甘遂、
蕎麥麵、黃泥、紙等。但是大多數(shù)炮制方法都沒有保留下來�！端幍洹分挥涊d了淡附片、炮附片兩種飲片及炮制方法（另外還注明黑順品、白附片可直接入藥)。
過去的這些炮制方法應(yīng)該都基于一定的經(jīng)驗，可能起到減毒去毒、加大、縮小或引導(dǎo)附子的偏性（加輔料炮制實含有藥物配伍的意義)的作用。但是，也可以想象得到，由于古人的局限，在這些繁多的炮制方法中也會有一些方法是出于臆測，在實際應(yīng)用中反而起到相反的效果。如張景岳就曾說附子制法“其中宜否，最當(dāng)詳辨”，認為“若制以黃連，則何以藉其回陽？若制鹽水，則反以助其降性。若制以童便，則不免于尿氣，非惟更助其降，而凡脾氣大虛者，極易嘔噦，一聞其臭，便動惡心，是藥未入口，而先受其害，且其沉降尤速，何以達脾？” （《景岳全書·本草正·毒草部》附子條)又如清代吳儀洛對“用水浸、面裹煨令發(fā)拆之法”、“用甘草、鹽水、姜汁、童便煮者”，以及“市醫(yī)漂淡用之”，提出了批評意見。（《本草從新》)這些方法在古代存在爭議，孰是孰非，尚難定論，似宜保留下來并加以研究，通過研究使那些有益的方法最終保留下來�？墒橇钊诉z憾的是，可能出于簡化統(tǒng)一安全可控的需要，只保留下少數(shù)幾種產(chǎn)量銷量較大、適用面較廣的品種。
同時，由于近代以來醫(yī)事制度的變遷，中醫(yī)與中藥由過去的密不可分，變成現(xiàn)在中醫(yī)與中藥分家的局面，醫(yī)生由過去的能種植、采集、鑒識、炮制、應(yīng)用中藥，到現(xiàn)在只懂臨床應(yīng)用，而對種植、采集、鑒識、炮制等相關(guān)知識知之甚少�，F(xiàn)狀是附子的品種已很少，負責(zé)采購的醫(yī)院藥劑科人員大概也未必了解多少附子的炮制知識，臨床醫(yī)生只會應(yīng)用附子，除臨床之外的附子相關(guān)知識了解得也很淺薄，對附子的炮制方法基本不了解。以筆者為例，以前因為讀祝味菊、徐小圃先生的醫(yī)案，知道有黃附片這一品種，但具體是怎么回事，詢問了許多人都不清楚，很多中藥學(xué)專著甚至炮制學(xué)專著也沒有記載。其他一些有關(guān)采集、加工、炮制的知識，也是如此。后因進行附子的專題研究，又進一步查閱了很多專著，現(xiàn)在也只能說是大致有了了解。
所以，現(xiàn)在對于附子的炮制——這個在古代關(guān)系到附子的毒性和偏性的重要環(huán)節(jié)——臨床醫(yī)生事實上是不了解，也不容易了解，了解了也無可奈何——因為中醫(yī)與中藥分家了。
－－－－－－－－－－－附子功效主治發(fā)微（上)
——《危癥難病倚附子》導(dǎo)論之三
邢斌
現(xiàn)代本草著作或中藥學(xué)教材一般將附子功效概括為：回陽救逆、補火助陽、散寒除濕；主治概括為：亡陽欲脫，肢冷脈微，
陽痿宮冷，心腹冷痛，虛寒吐瀉久痢，陰寒
水腫，陽虛外感，風(fēng)寒濕痹，陰疽瘡瘍。其實附子功效、主治甚廣，這樣的概括遠不能反映全貌。
一、附子具回陽救逆特效，亡陽證必用附子，且用作主藥。
二、附子具補火助陽卓效，陽虛證一般均可用附子，也應(yīng)當(dāng)用附子。
當(dāng)然，陽虛證有具體表現(xiàn)的不同和程度輕重的差異，喜用附子者往往均用附子，通過配伍與劑量的調(diào)整來調(diào)整附子偏性的大小與方向。但是畏用附子者，往往用其他補火助陽藥來代替附子。筆者認為，古今文獻顯示附子可用于內(nèi)外婦兒各科病癥所表現(xiàn)的陽虛證，附子既有卓效，應(yīng)該用作陽虛證的主藥（或曰基礎(chǔ)用藥)，再通過配伍與劑量的調(diào)整，使之恰如其分，而不應(yīng)該畏而不用。
三、附子具有散寒卓效，寒邪入侵或寒從中生引起的證候一般均可用附子，也應(yīng)當(dāng)用附子。
這些證候，前者如中寒、寒氣
霍亂、寒氣
腹痛、寒氣
嘔吐、外感寒邪瀉、寒凝胃口而痛、寒痹，后者如寒積腹痛、積寒
泄瀉、
胃寒嘔吐。有關(guān)的病證未作詳盡查考，以上病證均引自《癥因脈治》一書，不過舉例而已。當(dāng)然，寒邪入侵與寒從中生有時也不易區(qū)分，兩者的發(fā)生又往往基于患者的陽虛體質(zhì)，特別是寒從中生與陽虛體質(zhì)更有著明顯的因果關(guān)系，因此籠統(tǒng)的可以稱作“虛寒”。附子散寒、助陽均有卓效，因此對于“虛寒”是必選之品。
四、附子具有止痛功效，對于以疼痛為主要表現(xiàn)的病證起到對癥治療的目的。
附子具有止痛卓效，效果雖比川烏、
草烏略差，但毒副作用也略小�，F(xiàn)代臨床所用一般都已經(jīng)過炮制，常用劑量下這三味藥都是安全的，而效果基本也差不多。但附子還有補火助陽作用。故寒邪引起者（其實風(fēng)寒濕邪引起的均可以，下文還要談到)，附子、川烏、草烏均可用，嚴重者可聯(lián)合用；虛寒痛證，則附子更適合。對于熱邪引起的疼痛，通過配伍清熱藥，去附子之熱性，存附子止痛之用可也。當(dāng)然川烏、草烏也可用。
－－－－－－－－－－－五、附子祛風(fēng)、祛風(fēng)濕、利水、化飲、燥濕、除痰、祛風(fēng)痰、行氣化瘀功效的討論。
附子用于中風(fēng)。中風(fēng)，唐宋以前多從外風(fēng)立論，唐宋以后以內(nèi)風(fēng)立論居多，元代王履將中風(fēng)分為兩類，外風(fēng)引起者為真中風(fēng)，火、氣、痰引起者為類中風(fēng)，近代以來則又多用平肝熄風(fēng)之法治中風(fēng)。觀唐宋前治中風(fēng)的方劑，小續(xù)風(fēng)湯類方可推為主方。小續(xù)風(fēng)湯出《小品方》，由麻黃、
防己、人參、
黃芩、
桂心、甘草、
芍藥、芎窮、
杏仁、附子、防風(fēng)、生姜組成。小續(xù)風(fēng)湯的類方經(jīng)筆者初步查找大致有35首。這些方劑主治不一，除治中風(fēng)外，還有治療痹癥、
腳氣、驚風(fēng)等病癥的。初步看來，主治中風(fēng)的方劑有22首，而用附子的有12首。這些古方用附子是何用意，制方者并未作說明，明清作方論者有“附子直入少陰，搜逐在里之邪”，“陰yin寒疾，故佐以附子”，“用附子者，既可助補藥之力，又能濟麻黃以行表也”等解釋。這樣的解釋從字面看來，均能成立，但是否符合
續(xù)命湯治療中風(fēng)這一對特定的方義與病機，還很難說。若從不用附子的10首續(xù)命湯類方來看，其中有9首均用石膏，石膏清熱與附子溫陽正相反，則“陰yin寒疾，故佐以附子”似可成立。但是前述用附子的方劑中有1首是附子與石膏同用的。則此方用附子又該作何解？再聯(lián)系到治中風(fēng)較有名的方劑如三生飲（出《易簡方》，由
南星、川烏、生附、
木香組成)、桂心散（出《太平圣惠方》卷十九，異名如解語湯、資壽解語湯頗有名，由桂心、
羌活、防風(fēng)、附子、
天麻、
羚羊角、
酸棗仁、甘草、
竹瀝組成)、羚羊角散（同名方甚多，含附子而治中風(fēng)者有多首。藥味最少的是方出《太平圣惠方》卷三，名見《普濟方》卷八十九者，由羚羊角、
獨活、附子、生姜、竹瀝組成)、附子散（同名方甚多，含附子而治中風(fēng)者有多首。藥味最少的是方出《圣濟總錄》卷六者，由附子、
白附子組成。)似乎附子治療中風(fēng)還是比較常用的。那么，該怎么來概括附子的這一功效呢？能否說附子與麻黃、防風(fēng)等一樣具有祛風(fēng)功效？這是值得討論的。潘華信先生曾提出附子有化瘀逐血、疏通血絡(luò)的功效。結(jié)合《本經(jīng)》附子“破癥堅，
積聚，血瘕”之說，這也是說得通的。筆者的意見是，說附子“祛風(fēng)”，或“化瘀”，都可成立。因為“功效”只是根據(jù)“主治”而作的一個符合中醫(yī)習(xí)慣說法的概括，主治是本，功效是末。但是，由于功效可起到提綱挈領(lǐng)的作用，所以功效排在前，主治置于后，人們誤以為功效是本，主治是末，以至于本末倒置了。所以筆者認為，了解附子能治中風(fēng)，才是重要的。當(dāng)然還需要進一步研討，附子何以能治中風(fēng)，即到底是具有什么功效。但這是頗難的。因為中醫(yī)學(xué)的方法是黑箱的方法，人們不過是根據(jù)外在的表現(xiàn)來推斷它的內(nèi)在機理。恐怕一時間是不能明了的，倒不妨把“祛風(fēng)”、“化瘀”兩種說法都予以保留。下面的討論也持這樣的基本思路。
前面提到附子有止痛功效。附子是治療痹癥、
頭痛的常用藥物。痹癥，一般認為由風(fēng)、寒、濕、熱等病因引起，有行痹、痛痹、著痹、熱痹等區(qū)分。但事實上這些病因常是糾結(jié)在一起的，很難明確區(qū)分。因此，一般就把痹癥分作兩大類：風(fēng)寒濕痹、
風(fēng)濕熱痹。所以不能狹隘地把附子看作只治寒痹（即痛痹)，事實上是風(fēng)寒濕痹的要藥，而且正如前面已說過的，附子也可治風(fēng)濕熱痹。而中藥書把治療痹癥的藥物稱作“祛風(fēng)濕藥”，烏頭即歸入這一類。如前述，功效是基于主治的一種概括，那么也完全可以說附子有祛風(fēng)濕的功效。至于《千金方》卷八的
附子酒是附子單味藥以酒漬之，《普濟方》稱能“祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)絡(luò)散寒邪”，則把祛風(fēng)濕、溫經(jīng)散寒全說到了。至于說到頭痛，病因主要也有風(fēng)、寒、濕、熱等區(qū)別。但考慮到頭痛久不愈稱頭風(fēng)，說明古人還是頗重視風(fēng)邪的，而治頭風(fēng)的方劑附子很常用，且有單味附子外治沐頭中風(fēng)，似也可說附子能祛風(fēng)，當(dāng)然按一般的認識說附子祛寒也未必說不通。古人就說過寒疾用附子逐寒，風(fēng)疾用烏頭去風(fēng)。（見《本草綱目》)但這說得過于絕對，也沒有臨床實用價值。
水濕痰飲本一體，病痰飲者當(dāng)以溫藥和之，濕非溫不克。古來治水飲的方劑多借助附子辛溫之性，說附子利水、化飲應(yīng)該可通�，F(xiàn)代多位名醫(yī)用附子治療
濕溫取得了良好效果，筆者在《危癥難病倚仗附子》一書中有詳細介紹。傅夢商先生在暑濕郁蒸或
脾胃濕熱見脈濡舌黃時用附子辛熱走竄，開郁達邪，穿透濕熱屏障。孫浩先生治濕熱水腫，用附子燥濕通陽，濕化使熱無所附，陽通則小溲自利�？磥恚瑹o論寒濕還是濕熱均可用附子以燥濕。吳綬說附子“逐冷痰”。古代還有不少治療
眩暈的方劑，也用附子，如附子湯（方出《普濟方》卷一一六，由生附子、生姜組成)治一切風(fēng)疾痰眩，結(jié)合前面引用的三生飲，可認為附子能祛風(fēng)、除痰，或曰祛風(fēng)痰。
至于附子有行氣化瘀功效，似可從《本經(jīng)》“破癥堅，積聚，血瘕”中悟出。后世治癥堅積聚的方劑用附子的很多�！恫健肪矶樤ⅲㄓ蔀躅^、附子、
天南星組成)主治一切氣�！短K沈良方》卷三之順元散（由烏頭、附子、天南星、木香組成)能溫里外，和一切氣，通血絡(luò)�！侗静菥V目》附方用附子煎湯入
沉香汁，能升降諸氣，此即《醫(yī)方大成》順氣沉附湯。可見，說附子行氣化瘀還是可以成立的。
以上雖以較多篇幅討論了附子祛風(fēng)、祛風(fēng)濕、利水、化飲、燥濕、除痰、祛風(fēng)痰、行氣化瘀等功效，但其實討論功效并非主要目的，真正要緊的是提供給我們用來概括功效的主治。附子的主治，是實實在在的，是臨床上最實際的東西。而我們之所以試圖概括功效，是為了便于把握綱領(lǐng)。
——本文是《危癥難病倚附子》導(dǎo)論的部分內(nèi)容，與原文相比有所刪節(jié)
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－－－－－－－－－－－附子功效主治發(fā)微（下)
——《危癥難病倚附子》導(dǎo)論之四
邢斌
六、附子用于真寒假熱、寒熱錯雜、陰陽兩虛、
上熱下寒證以及引火歸原功效的討論
真寒假熱、寒熱錯雜、陰陽兩虛三種情況，純從理論上講，是無疑義的。既然人體是真寒，或一部分表現(xiàn)為寒象、陽虛的，自然可以用附子。這應(yīng)是第三講已經(jīng)包括的內(nèi)容。所以，這些證候作為附子的主治，和附子治療這些證候時所擁有的功效，是沒有問題的。但是，這些證候的具體表現(xiàn)，卻是一個疑難問題。而且還牽涉到古人其他相關(guān)術(shù)語的表述，和對有關(guān)方劑的理解，實際上并不那么簡單，需要特別加以討論。
真寒假熱，既有真假，就可知這是最疑惑人的，難辨別的。
寒熱錯雜，一般有寒實與實熱錯雜、寒實與虛熱（即陰虛)錯雜、虛寒與實熱錯雜、虛寒與虛熱（陰虛)錯雜四種情況。虛寒與虛熱（陰虛)錯雜也就是陰陽兩虛證。這些錯雜的證候的辨別也同樣不是件容易的事。
上熱下寒證，這是純從表現(xiàn)而言的一個概念，臨床主要見上部的熱與下部的寒并存。真寒假熱的戴陽、寒熱錯雜、陰陽兩虛均可表現(xiàn)為上熱下寒的情況。本質(zhì)不一，而表現(xiàn)相似，自然難以辨識了。
再來看一個與之相關(guān)的概念——引火歸原。一般認為附子具有此功效。那么什么叫引火歸原？《簡明中醫(yī)辭典》對引火歸原的解釋是：“治療腎火上升的方法。腎火上升表現(xiàn)為上熱下寒、面色浮紅、頭暈
耳鳴、口舌糜爛、牙齒痛、腰酸腿軟、兩足發(fā)冷，舌質(zhì)嫩紅，脈虛。”顯然，只要了解腎火上升的含義，就可知引火歸原的含義了。問題是，看了腎火上升的表現(xiàn)，還是不能明白其本質(zhì)到底是陰陽兩虛還是真寒假熱。其實，除了這辭典里的定義，還有人認為引火歸原是治療陰虛證的，那歧義就更多了。因此，引火歸原的確切涵義尚無定論，而這也就影響了我們對于附子的認識。
再有，一些方劑的功效主治也令人難以捉摸。比如通脈四逆加
豬膽汁湯，用豬膽汁，如果說是反佐，那么主治的還是真寒假熱證；如果理解為益陰，那就是治療陰陽兩虛重癥——陽
亡陰竭了。又比如，全真一氣湯（出《馮氏錦囊》)主治云“陰分焦竭，上實下虛，上熱下寒，陰竭于內(nèi)，陽越于外，斑疹熱極煩躁，上喘下瀉。中風(fēng)大病陰虛
發(fā)熱，
吐血咳喘，一切
虛勞重癥�！逼渲髦蔚牡降资顷幪�、陰陽兩虛還是陽脫（真寒假熱)？“陽越于外”，以及“虛陽浮越”這類術(shù)語到底是何所指？再如
金匱腎氣丸，歷來眾說紛紜，一般認為本方主治
腎陽虛衰證；有人認為本方引火歸原，主治虛陽上浮的真寒假熱證；也有人認為本方引火歸原，主治陰陽兩虛證。令人莫衷一是。
這些問題純從理論上講，還是容易明白的。但是實際看來，古人的表述、概念的真正內(nèi)涵、辨識證候的具體指征，都還存在很多問題，現(xiàn)在看來還難以取得共識。筆者認為，只有經(jīng)過全面系統(tǒng)地整理歷代文獻，才可能有一個比較清楚的認識。而這些文獻大多與附子有關(guān)，即涉及附子的本草、方劑、醫(yī)案文獻。現(xiàn)代醫(yī)家如吳佩衡、鄒云翔、賀鼎言諸先生對這些問題有較多實踐和探討，但還是不夠的，這是一個值得深入研究的課題。在這一講里，只作一個初步的引論，并不下結(jié)論。
七、附子用于氣虛證、血虛陰虧證、實熱證，助補益藥、清熱藥以增效的討論
虞摶說附子“能引人參輩并行于十二經(jīng)，以追復(fù)其失散之元陽……引
當(dāng)歸、芍藥、
川芎輩入血分行血養(yǎng)血，以滋養(yǎng)其虧損之真陰�！睆埦霸勒f附子“善助參芪成功，尤贊術(shù)、地建效”。古人已有附子助其它藥物增效的認識。筆者再闡述如下。
附子可助補氣藥增效，用于氣虛證。因氣虛為陽虛之初，陽虛可由氣虛發(fā)展而來。故氣虛證除用補氣藥外，即可稍用附子溫煦其氣。附子也可助補血養(yǎng)陰藥增效，可用于血虛陰虧證。張景岳曾說“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而源泉不竭”，
左歸丸中即用
鹿角膠。傅夢商先生常在養(yǎng)陰補血的基礎(chǔ)上少佐附子，治療血虛陰虧證。再舉王德光先生的一則醫(yī)案。曾治一
高血壓患者，一派陰虛陽亢之象，并無陽虛陰寒見癥，但用滋陰潛陽方劑無效，“無者求之”，加入小劑量附子，反起到“陽生陰長”的作用，使療效彰著。
附子與清熱藥同用的機會很多。一方面是患者表現(xiàn)為正虛邪實（即虛寒與實熱夾雜，這在前面已討論過)的局面，這是無疑義的。另一方面，考慮到正與邪是一對矛盾，扶助正氣有助于祛邪，也可考慮用附子。一般可以了解患者過去的體質(zhì)情況，了解發(fā)病的經(jīng)過，病程長短，再作出決斷。如果素體強健，且處于感受邪熱之初，一般不用附子。否則，可考慮用附子。比如一些
慢性感染性疾病，如表現(xiàn)為正虛（氣虛、陽虛為主)實熱的，自然可用附子；如不表現(xiàn)出正虛，只見實熱之象，但病程比較長，也可考慮用附子振奮人體正氣。有醫(yī)師用
黃連解毒湯加附子治療波伏熱12例取得良好效果。作者把附子的用法稱作“反佐”，但文章過短，令人不得要領(lǐng)。（見《中醫(yī)藥信息》，2004年第3期)但至少說明實熱證還是有附子的“試用機會”的。至于濕熱證和以疼痛為主要表現(xiàn)的熱證，也可用附子，前面已討論過。而附子與清熱藥的其它配伍方法將在第七講里詳細介紹。
八、關(guān)于附子用于熱證（假熱、挾熱、虛熱或?qū)崯?，是否具有雙向調(diào)節(jié)作用的討論
前面已經(jīng)討論，附子可用于真寒假熱證（假熱)、寒熱錯雜證（挾熱)，和純粹的熱證（虛熱或?qū)崯?。換句話說，不管真熱假熱，附子均可用。但一般都承認附子藥性大熱，這里似乎存在著矛盾�，F(xiàn)代有一位名醫(yī)干脆否定了附子性熱之說，這真有點驚世駭俗，他就是東陽金希聰先生。金先生援用大量仲景方劑及后世方證明，相反的癥候均可用附子治療，附子實有雙向相反、調(diào)整機能之功用，陰證陽證均堪應(yīng)用。而“陰勝格陽”、“引火歸原”、“同氣相求”、“甘溫除大熱”諸說，是限于附子偏熱之說而作的不得已的解說。趙獻可以金匱腎氣丸一方治天下之病，大遭名家無限詆毀，亦因不明附子有消陰翳、制陽光相反之功也。金先生此論，聞所未聞，頗有點顛覆從前的味道。使我們警醒，使我們思路大開，使我們不得不重新審視以前的思路。不過，筆者有一點不同看法，即金先生引用的仲景方都是復(fù)方，雖治療相反的癥狀，卻可視作復(fù)方中其他藥物的效果，不能就認為附子有雙向調(diào)節(jié)的功效。且金先生引用的部分材料筆者還未能查找到原文。但是，這并不意味著就貿(mào)然否定金先生的觀點。相反，應(yīng)予以重視，在全面占有古今文獻的基礎(chǔ)上，再進行深入探討，同時在臨床中加以試驗。在這里，只是把金先生的論點重點推介，希望引起讀者的重視和討論。
以上我們從八個方面，對附子的功效、主治作了比較細致深入的討論。如果小結(jié)一下，則附子的回陽救逆、補火助陽、散寒、止痛功效可以肯定；祛風(fēng)、祛風(fēng)濕、利水、化飲、燥濕、除痰、祛風(fēng)痰、行氣化瘀等功效相對可以確定；附子助補益藥、清熱藥以增效的作用、“引火歸原”的作用還是值得討論的；是否具有雙向調(diào)節(jié)功能，更是應(yīng)該進一步深入研究的。
－－－－－－－－－－－附子應(yīng)用指征的探討
————《危癥難病倚附子》導(dǎo)論之五
邢斌
通過前面的討論，我們可知附子的主治的確非常廣泛。一切陽虛證（包括亡陽證和各科各種病癥引起的陽虛證)、一切寒證、一切痛證（以寒為主)均必用或應(yīng)當(dāng)用附子。風(fēng)、水、飲、痰、濕、氣滯、血瘀證均應(yīng)當(dāng)或可以用附子。氣虛、血虛可用附子，陰虛證也有試用附子的機會。實熱證中濕熱證可用附子，其它實熱證也有試用附子的機會。這里大致把運用附子的有把握程度，分作“必用”、“應(yīng)（當(dāng))用”、“可（以)用”、“有試用的機會”四個層次。應(yīng)用的指征則應(yīng)該與主治相應(yīng)。這里筆者特別要強調(diào)，附子的應(yīng)用指征不能籠統(tǒng)地講，因為附子主治太廣，籠統(tǒng)地講根本不可能講清楚，所以應(yīng)該是不同的主治之下有不同的應(yīng)用指征。這里不得不提到前人總結(jié)附子應(yīng)用指征的弊端——就是過于籠統(tǒng)，乃至等同于陽虛證的辨證要點，其結(jié)果對于應(yīng)用附子實際是不利的，反而可能起到限制附子應(yīng)用的結(jié)果。
比如徐仲才先生總結(jié)徐小圃先生“用附子的指征是神疲，色光，肢清，脈軟，舌潤，小便清長，大便溏泄不化，但見一、二癥，便放手應(yīng)用�！焙笥终f“陽虛癥端倪既露，變幻最速，若疑懼附子辛熱而舉棋不定，必待少陰證悉具而后用，往往貽噬臍莫及之悔�！毙煜壬懊嬲劦氖菓�(yīng)用附子的指征，后來不知不覺中把用附子的指征等同于陽虛證（而且是外感熱病中的陽虛證)的辨證要點了。這是習(xí)慣性思維的結(jié)果。再比如有學(xué)者分析吳佩衡先生用附子之指征，前面羅列了許多癥狀，最后總結(jié)其中“最重要的指征是：身寒肢冷，溺清便溏，口潤不渴，或渴喜滾飲而不多，口氣不蒸醫(yī)手，唇淡白或發(fā)青，舌質(zhì)淡或夾青色，苔白或滑膩而潤，脈沉取無力，或沉、緊、弱者，均為附子之適應(yīng)證候。另有辨識寒證之十六字訣：‘身重惡寒，目瞑踡臥，聲低息短，少氣懶言’亦為附子適應(yīng)指征�！鼻懊媪_列的癥狀實際上是從吳先生醫(yī)案中歸納出來的，是臨床的本來面貌，后面歸納的實際上是陽虛證的辨證要點了，最后又引用寒證十六字訣，說明作者心目中附子的應(yīng)用指征就是虛寒證的辨證要點。這大概是束縛了大多數(shù)人的一個成見。
再來看徐仲才先生本人關(guān)于附子應(yīng)用的一段話。在這段話里他表達了似乎矛盾的兩層意思：既云附子“功用則以扶陽為主”，又說“附子的適應(yīng)范圍是很廣的”，“我應(yīng)用附子時不一定要腎陽虛等諸證悉備”。特別說到“對于典型的陽虛病人，當(dāng)用附子者，自必用之；對附子可用可不用的，只要無特別禁忌癥，我認為也可用；若確屬附子禁忌癥范圍的，則不宜用”，這“對附子可用可不用的，只要無特別禁忌癥，我認為也可用”其實已經(jīng)蘊含著突破成見束縛的希望了，可惜沒能再深入細致地進一步研討，留下了表達含糊的遺憾。
應(yīng)該說這的確是一個復(fù)雜錯綜的問題。所幸上兩講我們把附子功效主治分八個方面作了細致分析，如果把應(yīng)用指征分別附于每個主治之下進行討論，不再籠而統(tǒng)之，相信能對附子的應(yīng)用指征有一個比較清晰的認識。
————以上是《危癥難病倚附子》導(dǎo)論的刪節(jié)版
－－－－－－－－－－－火神中醫(yī)與中醫(yī)原理（1－5)
http://37tcm。net/forum/viewthread.php?tid=29279&fpage=3
－－－－－－－－－－－《危癥難病倚附子——現(xiàn)代名醫(yī)應(yīng)用附子經(jīng)驗薈萃》內(nèi)容提要
附子是中醫(yī)臨床的一味要藥、峻藥和猛藥。其性味辛溫大熱，善于溫陽，但又絕不限于用治陽虛證。實踐證明，無論是危急重癥，還是慢性疑難病，附子都發(fā)揮著重要的治療作用。正因為它應(yīng)用范圍廣而療效卓著，因此受到古今眾多名醫(yī)的推崇。
但是，附子又是一味毒性很強的藥物，有的醫(yī)生談附子而色變，使其應(yīng)用大受限制。如何安全、有效、充分、靈活地運用附子，盡最大可能地發(fā)揮其獨特作用，是一個重要的課題。
本書廣泛收集、系統(tǒng)整理惲鐵樵、祝味菊、吳佩衡、徐小圃等69位現(xiàn)代名醫(yī)運用附子及附子復(fù)方的經(jīng)驗，涉及附子的功效、主治、適應(yīng)癥、配伍、劑量、毒性及其防治方法等諸多方面。具有資料收集全面、經(jīng)驗挖掘獨特、研究涉及面廣的特點。卷首冠以導(dǎo)論，對相關(guān)問題作了系統(tǒng)闡述與探討，文中插入按語，或注解，或闡析，或歸納，或引申，或附以相關(guān)資料，或參以編者經(jīng)驗，或提出探討意見。使本書不僅是一本資料匯編，而成為一部研究性著作。
