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胸外科學(xué):第四節(jié) 創(chuàng)傷性血胸

胸膜腔內(nèi)積血謂之血胸。創(chuàng)傷性血胸的發(fā)生率在鈍性傷中約占25%~75%,在穿透性傷中約占60%~80%。出血的來(lái)源較常為肋骨骨折斷端出血經(jīng)壁層胸膜上的刺破口流入胸膜腔,以及肺破裂或裂傷出血。由于肺循環(huán)的壓力僅為體循環(huán)的1/5~1/6,一般出血緩慢,加之損傷局部的肺…

胸膜腔內(nèi)積血謂之血胸。創(chuàng)傷性血胸的發(fā)生率在鈍性傷中約占25%~75%,在穿透性傷中約占60%~80%。出血的來(lái)源較常為肋骨骨折斷端出血經(jīng)壁層胸膜上的刺破口流入胸膜腔,以及肺破裂或裂傷出血。由于肺循環(huán)的壓力僅為體循環(huán)的1/5~1/6,一般出血緩慢,加之損傷局部的肺泡萎陷以及血胸(或血氣胸)引起的肺受壓,可使肺裂口變小和通過(guò)肺血管的循環(huán)血量較正常減少,故出血可自行停止,盡管較大的肺裂傷出血量可較多。來(lái)自肋間動(dòng)脈和乳內(nèi)動(dòng)脈的出血,常呈持續(xù)性大出血,不易自然停止,往往需要開(kāi)胸手術(shù)止血。心臟或大血管及其分支的出血,量多而猛,多在短時(shí)間引起病人死亡,僅少數(shù)得以送達(dá)醫(yī)院。有時(shí)出血來(lái)自膈肌破裂及其伴發(fā)的腹內(nèi)臟器破裂(圖5-9)。由于肺、心臟和膈肌的活動(dòng)而起著去纖維蛋白作用,析出并沉積于臟、壁層胸膜表面形成粗糙的灰黃色纖維膜,故而胸膜腔內(nèi)的積血一般不凝固。但如果出血較快且量多,去纖維蛋白作用不完全,積血就可發(fā)生凝固而成為凝固性血胸。凝固性血胸經(jīng)過(guò)3天以后,即在胸膜表面沉積一層纖維板,限制肺膨脹,稱為纖維胸。5~6周以后,逐漸有成纖維細(xì)胞和成血管細(xì)胞長(zhǎng)入,發(fā)生機(jī)化,成為機(jī)化血胸,限制肺的脹縮以及胸廓和膈肌的呼吸運(yùn)動(dòng)。積血是良好的細(xì)菌培養(yǎng)基,特別是戰(zhàn)時(shí)穿透性傷,常有彈片等異物存留,如不及時(shí)排除,易發(fā)生感染而成為感染性血胸即膿胸。

圖5-9 血胸和心包積血的來(lái)源

血胸的病理生理變化及臨床表現(xiàn)取決于出血量和速度,以及伴發(fā)損傷的嚴(yán)重程度。急性失血可起循環(huán)血容量減少,心排出量降低。多量積血可壓迫肺和縱隔,引起呼吸和循環(huán)功能障礙。小量血胸指胸腔積血量在500毫升以下,病人無(wú)明顯癥狀和體征。X線檢查可見(jiàn)肋膈角變淺,在膈肌頂平面以下。中量血胸積血量500~1500毫升,病人可有內(nèi)出血的癥狀,如面色蒼白,呼吸困難,脈細(xì)而弱,血壓下降等。查體發(fā)現(xiàn)傷側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,下胸部叩診濁音,呼吸音明顯減弱,X線檢查可見(jiàn)積血上緣達(dá)肩胛角平面或膈頂上5厘米。大量血胸積血量在1500毫升以上,病人表現(xiàn)有較嚴(yán)重的呼吸與循環(huán)功能障礙和休克癥狀,躁動(dòng)不安、面色蒼白、口渴、出冷汗、呼吸困難、脈搏細(xì)數(shù)和血壓下降等。查體可見(jiàn)傷側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)明顯減弱,肋間隙變平,胸壁飽滿,氣管移向?qū)?cè),叩診為濁實(shí)音,呼吸音明顯減弱以至消失。X線檢查可見(jiàn)胸腔積液超過(guò)肺門平面甚至全血胸(圖5-10)。根據(jù)受傷史,內(nèi)出血的癥狀、胸腔積液的體征結(jié)合X線胸片的表現(xiàn),創(chuàng)傷性血胸的臨床診斷一般不困難,但應(yīng)注意:分類中對(duì)積血量的估計(jì)應(yīng)考慮到隨病人年齡和體格而有差異;合并氣胸時(shí)則同時(shí)表現(xiàn)有氣胸的癥狀和體征(閉合性、張力性、開(kāi)放性)以及X線胸片上積血的上緣為液平面而非弧形陰影;重癥病人而只能于臥位進(jìn)行X線檢查時(shí)小量血胸常被遺漏,中、大量血胸的影像也不典型,判斷難以準(zhǔn)確。另外,超聲波檢查可見(jiàn)到液平段,對(duì)估計(jì)積血量的多少,判別是否為凝固性血胸、以及在小量血胸時(shí)選定穿刺部位均有助益。診斷性胸腔穿刺抽出不凝固的血液亦具有確診價(jià)值。診斷時(shí)應(yīng)注意與肺不張、膈肌破裂、以及傷前就已存在的胸腔積液等相鑒別。

圖5-10 血胸示意圖

無(wú)論是閉合性還是開(kāi)放性胸部傷,均應(yīng)警惕遲發(fā)性血胸的發(fā)生,即在傷后2天之內(nèi)未發(fā)現(xiàn)血胸(或血?dú)庑?,在2天以后,有的達(dá)第18天才出現(xiàn)血胸(或血?dú)庑?,有報(bào)道發(fā)生率為11.2%。其發(fā)生原因可能為最初的血胸量少,未被發(fā)現(xiàn),以后出血增加或因刺激胸膜產(chǎn)生漿液滲出而增大積血量;或閉合性肋骨骨折病人的不適當(dāng)活動(dòng)時(shí),骨折斷端刺破肋間血管和壁層胸膜引起出血流入胸膜腔;或在胸腔和肺管傷中,異物或碎骨片由于感染或震動(dòng)引起出血,等等。遲發(fā)性血胸的積血量亦可達(dá)中、大量。

對(duì)于早期血胸的診斷,除明確血胸存在之外,尚必須判定胸腔內(nèi)出血已經(jīng)停止還是仍在繼續(xù)。有下列情況應(yīng)考慮為進(jìn)行性血胸:①經(jīng)輸血、補(bǔ)液等措施治療休克不見(jiàn)好轉(zhuǎn),或暫時(shí)好轉(zhuǎn)后不久又復(fù)惡化,或?qū)斞俣瓤炻拭黠@相關(guān)。②胸腔閉式引流或胸腔穿刺出來(lái)的血液很快凝固。③胸腔穿刺抽出胸內(nèi)積血后,很快又見(jiàn)積血增長(zhǎng)。④紅細(xì)胞和血色素進(jìn)行性持續(xù)下降,檢查積血的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血色素含量與體內(nèi)血液接近。⑤胸腔閉式引流每小時(shí)引流量超過(guò)200毫升,持續(xù)3小時(shí)以上,或第4~5小時(shí)以后仍每小時(shí)超過(guò)100~150毫升。引流出的血液顏色鮮紅,溫度較高。⑥凝固性血胸抽不出來(lái),或在已行胸腔閉式引流者亦引流不出來(lái),然而病情不斷惡化,肺與縱隔受壓嚴(yán)重,連續(xù)X線檢查胸部陰影逐漸擴(kuò)大。

血胸的治療旨在防治休克;及早清除胸膜腔積血以解除肺與縱隔受壓和防治感染;對(duì)進(jìn)行性血胸開(kāi)胸探查;以及處理合并傷和并發(fā)癥。小量血胸多能自行吸收,但要連續(xù)觀察積血有否增多的quanxiangyun.cn/zhuyuan/趨勢(shì)。中量血胸可行胸腔穿刺抽出積血。對(duì)于積血量較多的中量血胸和大量血胸,以及幾次胸腔穿刺后又出現(xiàn)中量血胸,均應(yīng)進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)。但是,對(duì)于估計(jì)出血已經(jīng)停止的中、大量血胸,例如傷后12小時(shí)以上且一般情況尚好,也可先進(jìn)行胸腔穿刺,盡量多抽排凈。但病人如出現(xiàn)面色蒼白、頭暈出汗、胸悶不適、頻繁咳嗽、脈搏細(xì)數(shù)等不良反應(yīng),立即停止操作,讓病人平臥,對(duì)癥處置,可逐漸緩解。這些反應(yīng)常由于病人的體位不適、畏懼、疼痛或胸膜受刺激所致。對(duì)于進(jìn)行性血胸,應(yīng)在輸血、補(bǔ)液及抗休克治療下,及時(shí)進(jìn)行開(kāi)胸探查,根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)quanxiangyun.cn/yaoshi/,對(duì)胸廓的破裂血管予以縫扎;對(duì)肺裂傷進(jìn)行修補(bǔ);對(duì)嚴(yán)重肺裂傷或肺挫傷進(jìn)行肺切除;對(duì)心臟或大血管破裂進(jìn)行修復(fù)等。創(chuàng)傷性血胸的開(kāi)胸率在閉合性傷中約占10~15%,在穿透性傷中約占18~34%。

胸腔穿刺抽出來(lái)的血液或胸腔閉式引流出來(lái)的血液,可收集于消毒好的輸液瓶?jī)?nèi)以生理鹽水稀釋(300毫升血液加200毫升生理鹽水),過(guò)濾后回輸給傷員。不論是閉合性傷還是火器傷引起的血胸病人,在戰(zhàn)時(shí)或血源緊缺的情況下,這種自體輸血方法均可采用。但是應(yīng)當(dāng)注意:①必須證明無(wú)污染或感染(不含有膽汁、食物或糞便等),②用無(wú)菌技術(shù)收集血液,并經(jīng)過(guò)濾,③輸入量最好不超過(guò)自體血容量的1/4,以免影響凝血機(jī)制,④一般主張?jiān)趥?4小時(shí)以上的血胸血不宜再行回輸,但有人認(rèn)為對(duì)閉合性血胸在傷后2~3天之內(nèi)者仍可應(yīng)用。目前國(guó)內(nèi)外已研制出多種自體輸血器。

對(duì)中等量以上的凝固性血胸應(yīng)進(jìn)行開(kāi)胸血塊清除術(shù),清除血塊和積血,剝除臟壁層胸膜表面的纖維膜、檢查胸內(nèi)臟器、膨脹肺、沖洗胸腔、放入適量抗菌素、安裝胸腔閉式引流。手術(shù)宜在傷后3~4周內(nèi)進(jìn)行。有的血管破裂出血或肺與支氣管破裂漏氣,可被凝固性血胸封住而停止,在血塊清除以后又可發(fā)生,術(shù)中應(yīng)注意檢查。有人對(duì)早期凝固性血胸行胸膜腔內(nèi)注入鏈激酶,24小時(shí)以后將已溶解的積血抽出,可根據(jù)情況重復(fù)注射及穿刺。如已放置閉式引流,注藥后將引流管夾閉并平臥8小時(shí)后再行放開(kāi),療效亦滿意。注入鏈激酶后常有體溫上升,且常與用藥多少一致。對(duì)于機(jī)化性血胸應(yīng)行胸膜纖維層剝脫術(shù),一般在傷后5周左右進(jìn)行,過(guò)晚則手術(shù)困難或肺難以復(fù)張。對(duì)于中、大量血胸病人以及開(kāi)胸手術(shù)病人,需要常規(guī)應(yīng)用抗菌素。

胸腔積血可引起中等度發(fā)熱和白細(xì)胞增高,須與血胸伴感染相鑒別:①血胸若發(fā)生感染則表現(xiàn)有高熱、白細(xì)胞明顯增高并伴有其他全身中毒癥狀。②溶血法檢查:抽出的胸腔積血1毫升放入試管內(nèi),加蒸餾水5毫升(自來(lái)水亦可),混合后放置3分鐘,若溶液淡紅而澄明,表示無(wú)感染,若混濁且有絮狀物,則多已感染。③涂片法檢查:將抽出的積血涂片行紅、白細(xì)胞計(jì)數(shù),正常紅、白細(xì)胞之比例為500:1,若低于比值即白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升,達(dá)到100:1時(shí)即認(rèn)為有感染。④細(xì)菌學(xué)法:抽出的積血涂片染色找到細(xì)菌或細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性,則確定感染,并可作抗菌素敏感試驗(yàn),為選用抗菌素治療作參考。對(duì)感染性血胸按急性膿胸處理,盡早作胸腔閉式引流術(shù)。凝固性血胸和纖維胸并發(fā)感染,或膿胸粘連形成多房性,應(yīng)盡早行開(kāi)胸手術(shù)清除膿性纖維素塊和血塊,并行肺皮層剝脫。全身應(yīng)用足量、對(duì)細(xì)菌敏感的抗菌素。

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