縮窄性心包炎為心包炎癥后心臟被堅厚,僵硬、纖維化的心包所包圍,影響心室正常充盈,回心血量減少,引起心排血量降低和靜脈壓增高等一系列循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn),發(fā)病率約占心臟病總數(shù)的1.6%。
【病因】
部分由結(jié)核性、化膿性和非特異性心包炎引起,也見于心包外傷后或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病人。有許多縮窄性心包炎病人雖經(jīng)心包病理組織檢查也不能確定其病因。心包腫瘤和放射治療也偶可引起本病。
【病理及病理生理】
縮窄性心包炎中,心包臟層和壁層廣泛粘連、增厚和鈣化,可厚達(dá)0.5cm,心包腔閉塞成為一個纖維疤痕組織的外殼,緊緊包住和壓迫整個心臟和大血管出口處。有時病變在某一部位特別嚴(yán)重,如房室溝、上腔靜脈入口或與胸壁、橫隔發(fā)生廣泛粘連,有些病人的心包組織中可找到結(jié)核性化膿性感染后,肉芽組織、堅硬、增厚和縮窄的心包瘢痕壓迫心臟、限制了心室在舒張期的擴(kuò)張,進(jìn)入心室的血液減少,因而心排血量低下。心排血量減少又可導(dǎo)致腎臟對鹽和水的潴留,使血容量增加。同時,縮窄的心包使舒張期血液回流入心臟時發(fā)生困難,出現(xiàn)靜脈壓升高,該靜脈怒張,肝臟腫大、腹水、胸水、下肢水腫等體征。左心特別是左心房受到縮窄的影響,可引起肺充血,出現(xiàn)呼吸困難。
【臨床表現(xiàn)】
起病隱匿,常于急性心包炎數(shù)月至數(shù)年才發(fā)生心包縮窄;颊哂胁煌潭鹊暮粑щy、腹部膨脹、乏力、頭暈、胃納減退、咳嗽、體重減輕和肝www.med126.com區(qū)疼痛等。常見的體征為心尖搏動不易觸及,心濁音界正常或輕度增大,第一心音減低,有時在胸骨左緣第三、四肋間聽到一舒張早期額外音,響度變化大 ,有時呈拍擊性稱心包叩擊音。主要由于心室被壓不能充分舒張,心房血液在心室舒張早期迅速進(jìn)入心室,而后突然停止所引起的振動而產(chǎn)生的聲音。心率較快,可有過早搏動、心房撲動或心房纖顫等。心臟受壓和靜脈回流受阻可出現(xiàn);頸靜脈怒張,且在吸氣時怒張更為明顯,只有舒張早期可見塌陷(Friedreich征)。肝臟腫大,腹水,下肢浮腫,腹水較下肢浮腫出現(xiàn)早且明顯,動脈收縮壓降低,脈壓小,有奇脈等。靜脈壓測定顯著增高,常超過2.45kpa(250mmH2O)
【實驗室及其他檢查】
一、X線檢查 心臟陰影大小正;蛏源螅脑龃罂赡苡捎谛陌龊窕虬橛心包積液,左右心緣正常弧弓消失,呈平直僵硬,心臟搏動減弱,上腔靜脈明顯增寬,部分病人心包有鈣化呈蛋殼狀,此外,可見心房增大。
二、心電圖 多數(shù)有低電壓,竇性心動過速,少數(shù)可有房顫,多個導(dǎo)聯(lián)T波平坦或倒置。有時P波增寬或增高呈“二尖瓣型P波”或“肺型P波”表現(xiàn)左、右心房擴(kuò)大,也可有右心室肥厚。
三、超聲心動圖 可見右心室前壁或左心室后壁振幅變小,如同時有心包積液,則可發(fā)現(xiàn)心包壁層增厚程度。
四、心導(dǎo)管檢查 右心房平均壓升高,壓力曲線呈“M”形或“W”形,右心室壓力升高,壓力曲線呈舒張早期低垂及舒張晚期高原的圖形,肺毛細(xì)楔嵌壓也升高。
圖-11-2 縮窄性心包炎
【診斷】
如有急性心包炎史,伴有大小循環(huán)淤血的癥狀和體征,而無明顯心臟增大,脈壓小,有奇脈,X線顯示心包鈣化,診斷并不困難。
【鑒別診斷】
本病應(yīng)與門脈性肝硬化及充血性心力衰竭相鑒別。肝硬化有腹水及下肢浮腫,但無靜脈壓增高及頸靜脈怒張等。充血性心力衰竭者多有心瓣膜病的和特征性雜音及明顯心臟擴(kuò)大而無奇脈,超聲心動圖及X線檢查有助鑒別。
限制型心肌病的血流動力學(xué)改變與縮窄性心包炎相似,故其臨床表現(xiàn)與鈣化的縮窄性心包炎極為相似,很難鑒別,其鑒別要點可參見表3-11-3。
【治療】
一旦確診,應(yīng)在急性癥狀消退后,及早考慮心包剝離手術(shù),以免發(fā)生心肌萎縮而影響手術(shù)療效。手術(shù)前應(yīng)臥床休息。低鹽飲食,酌情給予利尿劑,有貧血及血清蛋白降低者,應(yīng)給予支持療法,改善一般狀況,有活動性結(jié)核病者,在手術(shù)前后均應(yīng)積極進(jìn)行抗結(jié)核治療。對病程較長,心功能減退較明顯者,術(shù)前或術(shù)后可給予強(qiáng)心劑,小劑量西地蘭或地高辛,以防萎縮的心肌在增加負(fù)擔(dān)后發(fā)生心力衰竭。單有心包鈣化而無靜脈壓增高者不需特殊治療,心肌對強(qiáng)心劑反應(yīng)差或肝腎功能很差者,不宜手術(shù)。
本病及早手術(shù)治療,予后較好。
表3-11-3 縮窄性心包炎和限制性心肌病的鑒別
縮窄性心包炎 | 限制性心肌病 | |
癥狀和體征進(jìn)展 | 較緩慢 | 較迅速 |
額外心音 | 可聽到心包撞擊音 | 可聽到奔馬律 |
二尖瓣或三尖瓣閉鎖不全雜音 | 無 | 較常聽到 |
X線檢查 | 心臟輕度增大,50%病例有心包鈣quanxiangyun.cn/yishi/化 | 心臟常明顯增大,無心包鈣化 |
心電圖 | 低血壓較多見,伴T波改變,可有心房顫動 | 多無低血壓,有T波變化,有時見病理性Q波,除心房顫動外,常有其他心律失常,如房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)阻滯,可見心室肥厚或勞損 |
超聲心動圖 | 無心室肥厚或心腔變小 | 心室肥厚,心腔變小 |