消化病學(xué):第五節(jié)　胃癌(Carcinoma of stomach)

胃癌是消化道惡性腫瘤中最多見(jiàn)的癌腫，胃癌的發(fā)病率在不同國(guó)家，不地區(qū)差異很大。日本、智利、芬蘭等為高發(fā)國(guó)家，而美國(guó)、新西蘭、澳大利亞等國(guó)家則發(fā)病較低，兩者發(fā)病率可相差10倍以上。我國(guó)也屬胃癌高發(fā)區(qū)，其中以西北地區(qū)最高，東北及內(nèi)蒙古次之，華北華東又次之，中南及西南最低。本病的檢出率有逐年增多的趨勢(shì)。

胃癌多發(fā)于40歲以上，41－60歲者約占三分之二，男女之比約為3.6：1。

【病因及發(fā)病機(jī)理】

病因尚未完全闡明，根據(jù)流行病學(xué)及病因?qū)W的調(diào)查研究認(rèn)為與下列因素有關(guān)。

一、外因　胃癌發(fā)病與環(huán)境因素有關(guān)，其中包括食物、土壤、水源等。

（一)食物　胃癌發(fā)生與食物的配制、食用方式及其組成成份有關(guān)。如某些食物加工儲(chǔ)藏、烹飪不當(dāng)時(shí)可產(chǎn)生致癌物質(zhì)，其中較為肯定的是亞硝胺類(lèi)化合物。在自然界和食物中該類(lèi)化合物的前身一二級(jí)胺及硝酸鹽分布很廣，在高酸（pH1－3)時(shí)可形成大量亞硝胺或低酸時(shí)胃內(nèi)硝酸鹽還原菌大量繁殖，使食物中硝酸鹽形成亞硝胺，可誘發(fā)胃癌。高鹽及腌食品可破壞胃粘膜屏障，利于致癌物質(zhì)直接作用胃粘膜。另外，食物中也存在有抗癌物質(zhì)，如維生素C可抑制亞硝酸鹽形成亞硝胺；大蒜可抑制胃內(nèi)硝酸鹽還原菌進(jìn)而減少亞硝胺的產(chǎn)生等。

（二)土壤、水源 土壤、水源中的有機(jī)物或微量元素缺乏或過(guò)多與癌腫發(fā)生可能有一定關(guān)系，如泥炭土壤、煤礦或石棉礦區(qū)居民胃癌發(fā)生率高于沙地或粘土地帶居民。

少數(shù)報(bào)導(dǎo)胃癌患者血清鋅含量降低，銅含量增高，表明某些微量元素可能參與胃癌的發(fā)生。

（三)吸煙　有資料表明，吸煙胃癌發(fā)生率明顯高于不吸煙者，吸煙者胃液內(nèi)SCN－是N－亞硝基反應(yīng)的強(qiáng)催化劑。

二、內(nèi)因　據(jù)統(tǒng)計(jì)胃癌患者家族中的發(fā)病率比對(duì)照組高四倍。日本高發(fā)區(qū)的土人移居美國(guó)后，其發(fā)病率仍高于當(dāng)?shù)氐陌追N人，表明胃癌的發(fā)生與遺傳因素有關(guān)。

三、癌前疾病　指能演變?yōu)槲赴┲�良性胃部疾病�?/p>

（一)胃潰瘍　胃潰瘍癌變問(wèn)題意見(jiàn)不一，目前多認(rèn)為可能發(fā)生癌變，但其癌變率不高約在1％以下。

（二)慢性胃炎　慢性萎縮性胃炎可發(fā)展為胃癌，其癌變率為0－10％，我國(guó)為2％左右。萎縮性胃炎與癌變有關(guān)的因素：①病變部位胃竇胃炎比胃體胃炎癌變率高，前者可高達(dá)10％；②腸上皮化生慢性胃炎伴有腸腺化生者其癌變率較無(wú)腸化者高4倍；③異型增生。重度異型增生可演變?yōu)槲赴��?/p>

（三)胃息肉　胃息肉從組織學(xué)上分為二類(lèi)：①增生性息肉；②腺瘤性息肉，后者可發(fā)展成腺癌。有學(xué)者檢查339例切除的胃息肉，發(fā)現(xiàn)20.8%有向胃癌移行的癥據(jù)。

（四)殘胃　由于胃部分切除術(shù)廣泛施行，殘胃癌的發(fā)生率也隨之增加，尤其是經(jīng)Bi－IIrlthⅡ式手術(shù)方式者。胃切除后的殘胃可發(fā)生癌變，但一般需10年以上，其發(fā)生的原因可能為：膽汁及胰液返流，殘胃發(fā)生萎縮性胃炎，胃酸降低，胃內(nèi)細(xì)菌異常繁殖，使二級(jí)胺或亞硝酸轉(zhuǎn)變?yōu)閬喯醢范�誘發(fā)癌。

【病理】

好發(fā)部位依次為幽門(mén)，占48.8%；賁門(mén)，占20.6％；體部，占14.0％；但也有不少報(bào)道賁門(mén)癌發(fā)病率有上升趨勢(shì)而居前位。

一、大體形態(tài)　中晚期胃癌目前仍多沿用Borrmann分型，可分為Ⅰ型：隆起型，呈息肉樣或菜花樣突入胃腔，腫瘤表面可有潰爛；Ⅱ型；潰瘍型，呈單個(gè)或多個(gè)潰瘍，潰瘍發(fā)生于突入胃腔的癌組織上；Ⅲ型：潰瘍浸潤(rùn)型，潰瘍周?chē)�粘膜因癌組織浸潤(rùn)而隆起。Ⅳ型：浸潤(rùn)型，胃壁因癌組織浸潤(rùn)而增厚，局限性者即硬癌，彌慢性者即皮革狀胃。

表淺擴(kuò)散型：發(fā)病初期病變橫向擴(kuò)散，在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)僅累及粘膜和粘膜下層，多認(rèn)為這是一種特殊類(lèi)型的早期胃癌，如病變向深層擴(kuò)散。也可及粘膜下層以下的組織，形成皮革狀胃。

二、早期胃癌　指癌浸潤(rùn)達(dá)粘膜層和／或粘膜下層，而不論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，癌病灶在10mm內(nèi)的稱小胃癌，在5mm內(nèi)的稱微小胃癌。

三、組織學(xué)分類(lèi)　可分為以下四類(lèi)：①腺癌：最多見(jiàn)，癌細(xì)胞呈立方形或柱狀，排列成腺管，稱管狀腺癌；而有些向腺腔內(nèi)突直呈乳頭狀結(jié)構(gòu)，稱乳頭狀腺癌；②粘液腺癌：瘤細(xì)胞多呈圓形，分散于粘液基質(zhì)中，有的胞漿內(nèi)亦有大量粘液，多時(shí)呈印戒樣細(xì)胞，稱印戒細(xì)胞癌；③低分化癌：癌細(xì)胞形狀不一，胞漿少，核常呈異形性，很少有腺管；④未分化癌：細(xì)胞體積小，呈圓形，胞漿少，核深染，細(xì)胞呈彌漫分布。

從胃癌是否發(fā)生于腸化生的基礎(chǔ)上來(lái)說(shuō)，胃癌可分為腸型和彌漫型兩種：腸型幾乎全由腸化生演變而成，可見(jiàn)腸腺樣結(jié)構(gòu)，癌腫邊界清晰，彌漫型者腸化生少見(jiàn)，罕有腺管形成。癌腫邊界不清。

四、轉(zhuǎn)移途徑�、倭馨娃D(zhuǎn)移此為最早、最多見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑，最初多局限于胃大、小彎和胃周?chē)�的淋巴結(jié)，爾后至遠(yuǎn)處淋巴結(jié)如左上鎖骨上淋巴結(jié)（Virchow淋巴結(jié))腋下淋巴結(jié)等；②直接蔓延 病變直接侵及鄰近器管，如肝臟、脾、胰、橫結(jié)腸等；③血行擴(kuò)散癌細(xì)胞經(jīng)門(mén)靜脈轉(zhuǎn)移至肝臟，并經(jīng)肝靜脈轉(zhuǎn)移至肺、腦、骨骼等；④腹腔內(nèi)癌細(xì)胞種植如癌細(xì)胞脫落種植于直腸周?chē)�及卵巢等。后者稱Krukenbery瘤，但有報(bào)道該瘤有卵巢的包膜，而認(rèn)為非直接種植所致。

【臨床表現(xiàn)】

起病多隱匿。早期胃癌可無(wú)癥狀，或只有輕微之上腹不適，納差，疲倦等，局部可無(wú)體征，常誤診為慢性胃炎，直至癌腫發(fā)展至中晚期，方相繼出現(xiàn)下述表現(xiàn)：

一、 癥狀

（一)上腹疼痛　初為隱痛，后逐漸加重呈中至重度，多于飯后發(fā)生，無(wú)間歇期，服制酸劑不能緩解，但位于幽門(mén)部潰瘍癌，其癥狀規(guī)律與消化性潰瘍相似。

（二)食欲不振　胃癌患者常有食欲不振，尤其既往食欲良好者，近期內(nèi)出現(xiàn)食量銳減進(jìn)行性消瘦，精神萎糜、疲乏無(wú)力，均應(yīng)疑及本病。

（三)消化道出血　多為小量嘔血或黑便，少數(shù)以急性上消化道大出血為首癥，乃癌腫潰破累及血管所致。

（四)進(jìn)行性貧血　少數(shù)患者以貧血為首癥就診，多為癌腫所致的慢性進(jìn)行性失血。

（五)其它　因腫瘤的部位、大小、轉(zhuǎn)移與否而出現(xiàn)不同的癥狀，如賁門(mén)部癌可較早出現(xiàn)吞咽困難；幽門(mén)部癌可引起幽門(mén)梗阻，肺轉(zhuǎn)移出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難；肝轉(zhuǎn)移肝痛，黃疸；骨轉(zhuǎn)移出現(xiàn)骨痛等。

二、體征　晚期可有發(fā)熱、衰竭、惡液質(zhì)等。上腹部可捫到質(zhì)硬的腫塊，常有壓痛，幽門(mén)部腫塊可出現(xiàn)胃蠕動(dòng)波、震水音。肝臟可因癌轉(zhuǎn)移而腫大，質(zhì)硬、表面不平。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可引起左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至卵巢時(shí)，下腹部可觸及質(zhì)硬的包塊，常伴有血性腹水。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

一、血液檢查　常有不同程度的貧血，血沉增塊。

二、糞便潛血檢查　多持續(xù)陽(yáng)性。

三、胃液檢查　胃液可混有血液或呈咖啡色樣沉渣。胃酸缺乏。乳酸濃度多增高。

四、X線鋇餐檢查　為重要的診斷方法之一，氣鋇雙重造影和多角度攝影可提高其陽(yáng)性率。早期胃癌X線征較難發(fā)現(xiàn)，可表現(xiàn)為局部粘膜僵直或呈毛刷狀。中晚期胃癌鋇餐陽(yáng)性率可達(dá)90％，其X線征有：胃壁強(qiáng)直，皺襞中斷，蠕動(dòng)波消失，充盈缺損，胃腔縮小及不整形的癌性潰瘍龕影等。

五、纖維胃鏡檢查　是早期診斷的有效方法，活檢結(jié)合細(xì)胞學(xué)檢查可提高胃癌的診斷率。

內(nèi)鏡下早期胃癌可分為以下各型：

Ⅰ型，隆起型，占早期胃癌的13.6％，胃粘膜呈息肉狀隆起，表面不平，邊緣不清，可有糜爛出血。

Ⅱ型，表淺型，有以下三種亞型，占早期癌的76.8％。

Ⅱa 表淺隆起型 病變稍突出于粘膜面，高度多不達(dá)5MM，面積小，表面平整。國(guó)內(nèi)較少報(bào)導(dǎo)。

Ⅱb 表淺平坦型，病變不突出或下陷，最難發(fā)現(xiàn)，仔細(xì)觀察可見(jiàn)胃小區(qū)大小和形狀不均勻，粘膜粗糙。鋇餐檢查時(shí)可有鋇劑粘著。

Ⅱc 表淺凹陷型，最多見(jiàn)，有表淺凹陷，基底不平整，可見(jiàn)聚合粘膜，但聚合線可被打亂。

Ⅲ型，潰瘍型，占早期癌的9.6％。凹陷比Ⅱc深，有潰爛，周?chē)�可有癌浸�?rùn)。潰瘍可與良性潰瘍相似。

Ⅰ型和Ⅱa型又稱息肉型，Ⅱc和Ⅲ型又統(tǒng)稱潰瘍型。

中晚期胃癌大多肉眼可以作出診斷，病變部位凹突不平呈菜花樣隆起或有不規(guī)則、邊緣隆起的較大潰瘍，表面污穢，組織脆弱易出血，該處粘膜僵硬，蠕動(dòng)消失，位于小彎部腫瘤或廣泛浸潤(rùn)型常使胃徑縮短。

圖2－5－1 早期胃癌分類(lèi)示意圖

Ⅰ型 隆起型 Ⅱ型 表淺型

Ⅱa 表淺隆起型 Ⅱb 表淺平坦型

Ⅱc 表淺凹陷型 Ⅲ型潰瘍型

六、血清學(xué)檢測(cè)　血清學(xué)檢測(cè)診斷胃癌是當(dāng)前研究的重點(diǎn)問(wèn)題之一，晚近已有不少研究發(fā)現(xiàn)特異性較強(qiáng)的胃癌單克隆抗體及其相關(guān)抗原，為血清診斷奠定了基礎(chǔ)。

【診斷】

胃癌的早期診斷是本病根治的前提，也是當(dāng)前我國(guó)防治胃癌的關(guān)鍵。

為了早期診斷，應(yīng)對(duì)以下高危人群進(jìn)行重點(diǎn)檢查。①40歲以后才開(kāi)始出現(xiàn)胃部不適、疼痛或食欲不振者；②慢性萎縮性胃炎伴有腸化生，特別是含硫酸粘液的大腸型化生及異型增生者；③胃潰瘍而胃酸真性缺乏者或經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科保守治療，癥狀不緩解，或大便潛血不陰轉(zhuǎn)者；④胃息肉特別是多發(fā)性息肉和菜花樣息肉者；⑤惡性貧血患者。對(duì)上述患者仔細(xì)進(jìn)行全面檢查，包括X線鋇餐、胃鏡及活組織檢查等，有時(shí)需反復(fù)進(jìn)行，才能明確診斷。

【鑒別診斷】

一、 胃潰瘍　胃潰瘍與胃癌的鑒別見(jiàn)《消化性潰瘍》。

二、慢性胃炎　慢性胃炎的癥狀與胃癌很相似，加之胃竇胃炎的X線征象如粘膜粗亂、充盈缺損等更易混淆。胃鏡檢查及活檢有助于最后鑒別。

三、鄰近器官的腫瘤　如肝臟、胰腺、結(jié)腸、腎臟等臟器之腫瘤，亦可在上腹部捫到包塊，并因包塊壓迫胃而出現(xiàn)一系列食欲不振，幽門(mén)梗阻等癥狀，加之X線鋇透亦可有假像，酷似胃癌，可通過(guò)胃鏡檢查予以鑒別。

【治療】

胃癌治療效果取決于是否能早期診斷，內(nèi)科治療只能減輕癥狀和支持治療的作用。

一、手術(shù)治療　是根治胃癌最quanxiangyun.cn/yishi/有效的方法。對(duì)中晚期患者也應(yīng)盡可能予以切除。

二、化學(xué)治療　抗癌藥物常用以補(bǔ)充手術(shù)療法，在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后使用，以抑制癌細(xì)胞的擴(kuò)散和殺傷殘存癌細(xì)胞，以提高手術(shù)療效。對(duì)不能施行手術(shù)者，化療起姑息治療的作用，可減輕癥狀和延長(zhǎng)壽命。最常用的藥物為5－氟尿嘧啶（5－Fu)、絲裂霉素（MMC)、阿霉素（adriamycin，ADR)和亞硝脲類(lèi)（CCNU，甲基－CCNU、ACNU)等。單獨(dú)應(yīng)用療效差。5－Fu的衍生物呋喃氟脲嘧啶（FT－207)和UFT（FT－207與尿嘧啶的合劑)服用方便，毒性較5－Fu為低，故常被臨床醫(yī)師所采用。FT－207口服吸收后，在肝內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)?－Fu而起抗癌作用。

聯(lián)合用藥一般認(rèn)為療效較單項(xiàng)化療為優(yōu)。常用方案用FAM（5－Fu，ADR及MMC)，F(xiàn)AMe(5－Fu，ADR及CCNU)及MFC（5－Fu，MMC及Ara－C)，據(jù)稱有效率可提高到40％左右。

近年有作者應(yīng)用順鉑（Cisplatin，Cis－DDP)等或加用其他抗癌物作動(dòng)脈栓塞治療對(duì)晚期胃癌有一定療效。

三、放射療法　應(yīng)用加速器進(jìn)行治療，有一定療效。

四、免疫療法　用癌細(xì)胞制成的瘤苗及免疫增強(qiáng)劑，使患者對(duì)癌的特異性免疫能力提高可用胃癌特異性轉(zhuǎn)移因子、干擾素等。

五、激光微波治療　可經(jīng)胃鏡用氬激光及Nd－YAG激光或微波對(duì)胃癌進(jìn)行治療，有一定療效。

六、中醫(yī)中藥　以活血化淤、散結(jié)軟堅(jiān)、扶正為主，適用于化療、放療期或間歇期，減少化療、放療的副作用及鞏固療效。

【預(yù)后】

未經(jīng)治療的患者，自出現(xiàn)癥狀后的平均生存期約一年左右。

根治手術(shù)后的5年存活率取決于胃壁受侵深度、淋巴結(jié)受累范圍和腫瘤生長(zhǎng)方式。早期胃癌預(yù)后佳，如只侵及粘膜層，手術(shù)后5年生存率可達(dá)95％以上，如已累及粘膜下層，常有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5年存活率約為70％。腫瘤屬腸型而以腫塊形式出現(xiàn)者，切除率高，較浸潤(rùn)型早期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移者的預(yù)后為優(yōu)。皮革胃預(yù)后很差。如腫瘤已侵及肌層，但手術(shù)時(shí)未發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，術(shù)后5年存活率仍可達(dá)60－70％；如已深達(dá)肌層或漿膜層而有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，則預(yù)后很差，5年存活率僅20％左右。

【預(yù)防】

由于胃癌發(fā)病因素未明，尚缺乏有效的預(yù)防方法，目前認(rèn)為可采用以下措施：

一、改變食物貯藏方法，少進(jìn)腌、熏食品、防止高鹽飲食，戒煙酒，多吃新鮮水果、蔬菜，多吃肉類(lèi)乳品。

二、積極治療與胃癌發(fā)病有關(guān)的疾病，尤對(duì)高危人群需定期隨訪。

三、高發(fā)區(qū)建立防治網(wǎng)以利早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)防治。