開放性損傷不論平時或戰(zhàn)時都較多見,因傷口多有污染,如處理不及時或不當(dāng),易發(fā)生感染,影響愈合和功能恢復(fù),嚴重者可造成殘廢甚至危及傷員的生命。
一般暴力所致的開放性損傷其病變可分為三區(qū),第一區(qū)為表面或中心部直接接觸區(qū),可有異物存留和組織壞死。第二區(qū)為周圍區(qū)域,各層組織損傷可引起壞死,如不切除,易引起感染。第三區(qū)為外周組織震蕩反應(yīng),有水腫、滲出、血管痙攣、細胞活力低,如不發(fā)生感染,可以恢復(fù)正常,如發(fā)生感染,則使反應(yīng)加重。由火器傷所致的傷道由內(nèi)而外也可分為三區(qū),原發(fā)傷道區(qū)系直接損傷,有失活組織、異物、血塊及滲出。緊靠傷道外周為挫傷區(qū),組織可發(fā)生部分或全部壞死。再外為震蕩區(qū),可有血循環(huán)障礙、水腫、滲出、閼血等改變。
開放性損傷的處理 ,目的在于改善修復(fù)條件,促使及早愈合。根據(jù)傷情,分別處理清潔、污染、感染傷口以及戰(zhàn)傷。
此指未被細胞沾染的傷口,包括無菌手術(shù)切口,一般經(jīng)對合縫合,可達一期愈合。
此為沾染細菌但未發(fā)展成感染的傷口。污染傷口的處理主要是清創(chuàng)術(shù)。
(一)清創(chuàng)術(shù)的目的 在傷口未發(fā)生感染前,清除壞死或失活組織、異物、血塊和徹底止血,將污染傷口轉(zhuǎn)變?yōu)榍鍧崅,預(yù)防感染,爭取傷口達一期愈合。
(二)清創(chuàng)術(shù)的時機 一般應(yīng)爭取在傷后6~ 8小時以內(nèi)進行清創(chuàng)。但在頭面部損傷,切割傷,清創(chuàng)時間可延至8~12小時。
(三)術(shù)前準(zhǔn)備 包括①對傷員全身和 局部作全面檢查以及必要的輔助檢查,以明確診斷和對傷情作出準(zhǔn)確估計,訂出初步處理方案。②對有休克或重要臟器傷的傷員,應(yīng)優(yōu)先處理休克和臟器損傷,待傷情穩(wěn)定后盡早行清創(chuàng)術(shù)。③早期使用有效廣譜抗菌素,對未作破傷風(fēng)預(yù)防注射者,給肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素1500~3000國際單位。④對傷情嚴重復(fù)雜的清創(chuàng)術(shù),要配備足夠的全血,準(zhǔn)備術(shù)中使用。⑤選用適當(dāng) 的麻醉。⑥對四肢損傷的清創(chuàng)可在充氣止血帶下進行,使手術(shù)野清晰便于辨認解剖關(guān)系,減少出血,在完成清創(chuàng)和徹底止血后,在修復(fù)組織時即可停用止血帶。
(四)清創(chuàng)術(shù)的步驟與方法
1.皮膚清洗和傷口沖洗 先用無菌紗布覆蓋傷口。剃去傷口周圍毛發(fā)。quanxiangyun.cn如有油污,可先用汽油或乙醚擦去。再用肥皂水刷洗皮膚,沖洗干凈后擦干。取去覆蓋傷口的紗布,先用肥皂水(加雙氧水)反復(fù)多次蘸洗傷口,后用生理鹽水沖洗創(chuàng)面及傷道,清除明顯的異物、血塊和脫落的壞死組織。經(jīng)上述處理后,用碘酒、酒精按常規(guī)消毒皮膚和鋪無菌手術(shù)巾,術(shù)者換手套準(zhǔn)備進行傷口擴大和清創(chuàng)。
2.傷口擴大和清創(chuàng) 對較深的傷口需擴大傷口,以便充分顯露傷道深部。傷口延長的方向應(yīng)與皮紋方向一致,在四肢一般可沿其縱軸切開;經(jīng)過關(guān)節(jié)部位的切口應(yīng)作“S”形切開,以免疤痕攣縮影響功能。要盡可能徹底切除失去活力的組織,清除異物和血塊。操作要由淺入深,先外而內(nèi),分片分層切除,有次序進行,以免遺漏。要徹底止血。對貫通傷應(yīng)在入口和出口兩處分別進行處理。對較深的盲管傷,必要時可從側(cè)切開進行清創(chuàng)或引流,以便清除所有異物和壞死組織。對離開傷道較遠較小的金屬異物,如取出有困難,可暫不取出,以免過多地損傷健康組織。在清創(chuàng)過程中用生理鹽水反復(fù)沖洗傷道,最 后再徹底沖洗一次。
3.各種組織處理原則
(1)皮膚 可切除皮緣2~3mm,對頭、面、手和外陰部皮膚可不切除。
(2)皮下組織和筋膜 凡失活的均應(yīng)切除,筋膜切開要夠大,必要時可用“+”字或“I”字形切開,或作菱形切除,以減少筋膜腔壓力。
(3)肌肉 要徹底切除一切失活的肌肉組織,凡見顏色暗紅,失去正常張力,刺激肌纖維不收縮,切開時不出血的肌肉組織均應(yīng)切除。
(4)骨骼 對完全游離的小骨片應(yīng)去除,較大的游離骨片清洗后放回原位,以免發(fā)生骨缺損;一切與骨膜或軟組織相連的骨片均應(yīng)保留,徹底清創(chuàng)后即將骨折斷端復(fù)位,并可應(yīng)用簡單的效的內(nèi)固定。但對火器傷骨折不宜作內(nèi)固定,術(shù)后采用牽引或石膏固定。
(5)肌腱 在平時對傷口整齊的切割傷,如污染不重,在傷后6~8小時內(nèi)獲得徹底清創(chuàng)者,可作肌腱初期縫合術(shù),否則留待作二期縫合;鹌鱾宦刹蛔骷‰斐跗诳p合術(shù)。
(6)神經(jīng) 處理原則與肌腱相同。
(7)血管 對四肢主要動脈傷,清創(chuàng)后應(yīng)將主要血管修復(fù),以免肢體壞死或缺血。對非主要血管要妥善結(jié)扎止血。
4.傷口縫合 在平時,對傷后在6~8小時內(nèi)得到徹底清創(chuàng)的傷口,可作初期縫合。如皮膚有缺損,可作植皮覆蓋創(chuàng)面。對創(chuàng)面大、滲血多、污染重、處理較晚的傷口,應(yīng)置引流48小時。在戰(zhàn)時,對火器傷的傷口,在清創(chuàng)后,除頭、面、手、外陰部作定點縫合外,一律不作初期縫合,而留待作延期縫合或二期縫合。(圖1-42)
(1)傷口延長擴大及皮膚邊緣切除范圍
(2)切開并切除深筋膜的不整齊邊緣
(3)切除壞死的肌肉
(4)摘除傷道異物及游離的小碎骨片
(5)傷口不縫合,用鹽水紗布松填創(chuàng)口
圖1-42火器傷清創(chuàng)術(shù)示意圖
(五)清創(chuàng)術(shù)后處理
1.對有骨與關(guān)節(jié)損傷,血管、神經(jīng)、肌腱傷修復(fù)術(shù)后和植皮術(shù)后,均應(yīng)用石膏固定肢體。
2.維持適當(dāng)體位 如傷肢適當(dāng)抬高,以減輕腫脹;胸腹部臟器傷術(shù)后取半臥位等。
3.抗菌素與破傷風(fēng)抗毒素的作用 繼續(xù)應(yīng)用有效的廣譜抗菌素。對未注射過破傷風(fēng)類毒素作自動免疫,傷后又未注射過破傷風(fēng)抗毒素者,應(yīng)補充注射破傷風(fēng)抗菌素1500~3000單位。
4.密切觀察全身情況,預(yù)防及治療并發(fā)癥。
5.密切觀察傷肢血循環(huán)及傷口情況,注意預(yù)防傷口感染和繼發(fā)性出血。
傷口感染是嚴重并發(fā)癥,最常見的為化膿性感染,也可發(fā)生特殊感染如破傷風(fēng)和氣性壞疽等。感染傷口處理的目的在于迅速控制感染和促進傷口愈合。
對傷口一般化膿性感染的措施包括:①局部休息、制動、理療。②全身應(yīng)用有效抗菌素,開始時使用廣譜抗菌素,待傷口分泌物細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗后再行調(diào)整。③傷口處理主要是保持引流通暢,如引流不暢應(yīng)將傷口擴大以利引流。換藥的種類和次數(shù)根據(jù)傷口情況而定,如傷口壞死組織和分泌物多,可用生理鹽水紗布濕敷,每日交換敷料3~4次,每次換藥時可將壞死組織逐步清除。如傷口較干凈,分泌物少,則可用凡士林紗布換藥,每日或隔日1次。如有綠膿桿菌感染,可用0.1%苯氧乙醇、磺胺嘧啶銀軟羔或1%醋酸液換藥。如傷口較小,可換藥直至傷口愈合。如傷口創(chuàng)面大,在感染完全控制、創(chuàng)面肉芽新鮮和無明顯分泌物后,可行二期縫合或植皮閉合傷口。
對破傷風(fēng)和氣性壞疽等特殊感染的處理有關(guān)章節(jié)述。
(一)火器傷初期外科處理(清創(chuàng)術(shù))特點及其后續(xù)治療
1.火器傷初期外科處理特點
火器傷由于損傷范圍大,損傷及污染嚴重,常有異物存留,在早期清創(chuàng)時其組織壞死界限不清楚,因此清創(chuàng)很難徹底,感染發(fā)生率高。在戰(zhàn)爭環(huán)境下對戰(zhàn)傷的救治必須實行分級處理和后送,對傷口感染難以做到及時發(fā)現(xiàn)和處理,以致造成嚴重后果。對火器傷的清創(chuàng)時機、步驟和方法與般污染傷口的清創(chuàng)術(shù)基本相同,但有其特點:①對骨折一般不作內(nèi)固定,而選擇石膏固定或牽引。②對肌腱和神經(jīng)損傷不作初期修復(fù),一律留待作二期修復(fù)。③火器傷傷口除頭、面、手、外陰 部作定點縫合外,一律不作初期縫合,留待作延期縫合或二期縫合。
放射性復(fù)合傷的處理原則與一般戰(zhàn)傷相同,但需注意除沾染、止吐、脫敏,對損傷分清主次,優(yōu)先處理主要損傷。
化學(xué)性復(fù)合傷的處理,如傷在四肢,可上止血帶,以防毒劑吸收,并使用消毒劑消毒和相應(yīng)的抗毒劑。
2.火器傷后續(xù)治療――延期縫合與二期縫合
(1)延期縫合 指在清創(chuàng)術(shù)后4~7天內(nèi)對傷口所做的縫合。其目的在于縮短傷口愈合時間和減少疤痕、畸形及功能障礙。一般于清創(chuàng)后4~7天,如觀察傷口見創(chuàng)面肉芽新鮮清潔,無明顯滲液或分泌物,周圍組織無明顯炎癥,對合時無張力者,即可將傷口進行直接縫合。
(2)二期縫合 指在清創(chuàng)術(shù)后8天以上對傷口所做的縫合。又分早期縫合和晚二期縫合兩種。①早二期縫合是指在傷后8~14天進行傷口縫合,其條件和方法與延期縫合相同。②晚二期縫合是指在傷后15天以后進行傷口縫合。此時傷口肉芽組織已機化,其底部纖維組織增生形成硬結(jié),使傷口不易對合。在縫合傷口前要將肉芽組織連同其底部纖維硬結(jié)層一并切除,然后將其縫合。
(二)戰(zhàn)傷分級救治原則
戰(zhàn)時在困難環(huán)境和條件下,要在短時間內(nèi)接收和處理在批傷員,而且傷類多,傷情復(fù)雜。為了使廣大傷員獲得及時有效的救治,就必須按分級 救治原則,統(tǒng)一進行。
quanxiangyun.cn/shiti/分級救治的原則是搶、救、運。戰(zhàn)術(shù)后方即師以下各級分工負責(zé),連營主要尋找火線上傷員,臨時安置,進行基本急救,如止血、包扎、臨時固定、止痛、防治窒息等,并迅速安全后送。師 團繼續(xù)急救,予以輸液輸血,初期外科處理,手術(shù)止血,氣管切開等,并進行傷員分類,留治或后送。戰(zhàn)役后方即軍和兵團,一線醫(yī)院靠近前沿,可留治一月可愈傷員。二線醫(yī)院在基地,可行早期?浦委煟⒘糁2月內(nèi)可愈傷員。戰(zhàn)略后方醫(yī)院則治療重傷員或中轉(zhuǎn)。