凡骨折時，合并有覆蓋骨折部位的皮膚及皮下軟組織損傷破裂，使骨折斷端和外界相通者，稱為開放性骨折。
開放性骨折無論平時與戰(zhàn)時都是一種常見的損傷，在外科工作中具有重要意義。開放性骨折與閉合性骨折在治療原則上有很大的不同，預(yù)防感染是早期治療的主要目的。早期治療的正確與否對預(yù)后有極為密切的關(guān)系。這類損傷若早期處理不當(dāng)，會給日后的治療帶來很多困難，甚而會造成肢體嚴重殘廢。因此必須重視和掌握開放性骨折的處理方法。
一、急救處理
做好開放骨折傷員的急救處理非常重要，是保證傷員安全，防止再損傷與再污染，為進一步治療創(chuàng)造條件的重要前提。
（一)整體觀念首先要有整體觀念，不能只顧骨折局部及軟組織傷口，而忽視身體其他部位可能合并發(fā)生的臟器損傷。因此應(yīng)首先盡快地對傷員進行全面檢查，注意可能合并的顱腦、胸腹腔內(nèi)臟及盆腔損傷。對神志不清的傷員，更應(yīng)提高警惕，以免漏診誤診，優(yōu)先處理致命傷，遇有休克要及時防治。
（二)止血如有傷口出血，應(yīng)迅速判明出血性質(zhì)，選擇有效的暫時止血方法。較常用的為加壓包扎。一般開放傷口可用無菌棉墊或干潔的布單局部加壓包扎，即可止血，又可防止傷口再被污染。如有大血管活動性出血時，可用止血帶止血。但必須嚴格按照要求正確使用，不然將給傷員帶來危害。上止血帶時一定要記錄時間，一般不可持續(xù)至1h以上，過1h者應(yīng)每0.5～1h松解1－2min，同時在傷口加壓止血，以免肢體壞死。止血帶松緊要適中，不然靜脈血被止住了，而動脈血卻未止住，不但起不到止血作用反而增加出血。
（三)包扎傷口傷口用無菌敷料包扎。如現(xiàn)場無法獲得無菌敷料，亦可用干潔的布單包扎。如骨斷端外露，應(yīng)在其原位用無菌敷料包扎，不應(yīng)立即將其復(fù)位，以免被污染的骨端再污染深部組織，待清創(chuàng)后再將骨折端還納。急救處理時，傷口內(nèi)不要涂放任何藥膏或藥粉，以免給觀察傷口和清創(chuàng)帶來困難，不應(yīng)在清創(chuàng)前縫合傷口，以免增加感染的機會。
（四)臨時固定為減小傷員痛苦、防止骨折斷端活動增加周圍軟組織、血管、神經(jīng)損傷以及誘發(fā)休克的發(fā)生，患肢需給予有效的臨時固定。一般可使用夾板等固定。固定范圍應(yīng)超過骨折部位上、下各一個關(guān)節(jié)。原則上骨折未經(jīng)固定不應(yīng)隨意搬動傷員或移動傷肢，如必須搬動而當(dāng)時又確無適當(dāng)?shù)耐夤潭ㄎ�，�?yīng)利用軀干或?qū)?cè)肢體固定。
（五)轉(zhuǎn)運經(jīng)上述必要處理后，應(yīng)及時轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)運力求迅速、舒適、安全。轉(zhuǎn)運途中應(yīng)繼續(xù)注意傷員全身情況，必要時可行靜脈輸注，并適當(dāng)應(yīng)用抗生素。
二、治療
（一)盡早徹底清創(chuàng)在傷員全身情況允許條件下，開放性骨折應(yīng)爭取時間，盡早開始清創(chuàng)過程，不給污染創(chuàng)面的細菌在組織內(nèi)有扎根繁殖的機會。延誤時間不僅增加傷員痛苦和失血量，而且還會增加傷口感染，繼而形成急性骨髓炎的機會。徹底細致清創(chuàng)是防止傷口感染的關(guān)鍵。必須本著對傷員極端負責(zé)的態(tài)度，嚴格要求，認真對待。清創(chuàng)包括整個肢體的刷洗，傷口內(nèi)用大量無菌等滲鹽水沖洗，皮膚滅菌，清除異物及切除失去活力的組織quanxiangyun.cn/shouyi/等。
關(guān)于清創(chuàng)的時間，越早越好，一般應(yīng)在傷后6－8h內(nèi)進行，個別情況下全身和局部沒有明顯感染，在有效抗生素的保護下，雖超過時限，仍可進行。清創(chuàng)術(shù)手術(shù)步驟如下。
1.刷洗及沖洗 適當(dāng)麻醉下，以消毒紗布蓋好傷面，先用乙醚或汽油清除皮膚的污垢及油泥。戴上手套，以軟毛刷子沾消毒肥皂水刷洗傷口周圍及手術(shù)部位的全部皮膚，并用生理鹽水或自來水沖洗。刷洗時不要讓肥皂水流入傷口內(nèi)，刷洗時間以傷口污染輕重而定，但一般第1次應(yīng)不少于5～10min。換一把干凈刷子同樣刷洗5min，再沖洗干凈。更換手套、刷子及肥皂水碗，行第3刷洗，此次刷洗完畢，改用生理鹽水沖洗。
2.皮膚滅菌刷洗和沖洗完畢后，用無菌紗布將皮膚拭干，用2.5％碘酊和70％灑精常規(guī)備皮。皮膚滅菌后常規(guī)鋪蓋無菌巾單。
3.清創(chuàng)及鑒別健康和壞死組織一般以不用止血帶為宜，遇有急性活動性出血時，先臨時設(shè)法止血或在氣囊止血帶控制下進行。但在放松止血帶后需再檢查一下是否遺留下無血運的組織。
清創(chuàng)時，由外而內(nèi)，由淺及深，逐層將污染的異物、血塊和組織碎片一一清除，然后徹底切除一切失活壞死組織，并仔細止血。
必須徹底切除已壞死的皮膚，一直切至出血。但需注意，如皮膚大片撕脫時，其尖端部雖然切割時不出血，也不可切除，可將其做成中厚皮瓣，用以覆蓋創(chuàng)面。應(yīng)注意過多的切除將影響傷口的閉合，特別是小腿部位；但也決不應(yīng)單純?yōu)榱吮阌趥诘拈]合，而保留失活或?qū)乃赖钠つw，以免由于皮膚壞死，導(dǎo)致傷口感染。切除已嚴重污染、擠壓破損的肌腱。徹底切除呈暗紫色，刺激不收縮和切割不出血的肌肉。如骨組織污染不嚴重，骨片未完全游離或已完全游離的較大骨片，均不應(yīng)隨意摘除，以免造成骨缺損或骨不連接。
4.洗滌傷口經(jīng)上述徹底清創(chuàng)并止血后，再次用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，以清潔創(chuàng)面并沖去組織殘渣。也可用0.1％新潔爾滅溶液洗滌創(chuàng)面，如傷后時間較長或某些特殊類型的損傷，可用3％過氧化氫溶液洗滌傷口，以減少厭氧菌的感染。使用上述兩種溶液后，須再用生理鹽水反覆沖洗干凈。
(二)開放性骨折的固定對開放性骨折究竟采用何種固定，應(yīng)否使用內(nèi)固定，意見尚不一致。我們認為，在早期徹底清創(chuàng)和合理使用抗生素的條件下，傷情和技術(shù)條件可能時，可以對骨折施行復(fù)位和給予牢固的內(nèi)固定。內(nèi)固定有其優(yōu)點，可使骨端穩(wěn)定在良好位置，得到可靠固定，便于軟組織和傷口，特別是有利于合并有神經(jīng)血管損傷的處理，并可避免斷骨斷端不穩(wěn)定再損傷軟組織，可減少軟組織的張力，為軟組織更好愈合創(chuàng)造了條件。內(nèi)固定對多發(fā)骨折可給予足夠的控制。使用內(nèi)固定可簡化固定，可早期離床活動鍛煉，便于功能恢復(fù)。
盡管內(nèi)固定有上述優(yōu)點，但不是無區(qū)別地使用。一般使用內(nèi)固定的適應(yīng)證是：①不穩(wěn)定的骨折；②多發(fā)性骨折與多段骨折；③合并有重要血管神經(jīng)損傷的骨折，需同時對血管神經(jīng)進行修復(fù)者；④軟組織損傷嚴重或有缺損，需施行修復(fù)性手術(shù)者；⑤不用內(nèi)固定難以處理者。
使用內(nèi)固定時，應(yīng)以方法簡便和固定牢靠為原則。髓內(nèi)針與鋼板穩(wěn)定骨折端的效果較好。內(nèi)固定需用健康組織覆蓋，應(yīng)同時消滅創(chuàng)面。根據(jù)內(nèi)固定堅強程度，必要時術(shù)后應(yīng)用適當(dāng)?shù)耐?a href="http://quanxiangyun.cn/zhicheng/" target="_blank">quanxiangyun.cn/zhicheng/固定支持。
下列情況一般不用內(nèi)固定。①傷口污染與組織輾挫壓傷嚴重，無把握做較徹底的清創(chuàng)，傷口不易順利愈合者；②傷口已有感染表現(xiàn)者；③傷員全身情況嚴重，早期處理時不允許同時使用內(nèi)固定，應(yīng)推遲使用內(nèi)固定時間。
近年，骨鋼針貫穿外固定裝置有較大進展。它可使骨延長，產(chǎn)生牽引作用；可骨端加壓，使骨折部達到早期固定；使附近關(guān)節(jié)保持活動或早期負重。開放性骨折是應(yīng)用此種裝置的主要適應(yīng)征。特別是對開放骨折合并嚴重廣泛軟組織損傷的傷員，便于觀察傷口及更換敷料（圖71－1)。
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圖71－1 骨鋼針貫穿外固定裝置
對一般開放性骨折，易于手法整復(fù)的穩(wěn)定性骨折，無需內(nèi)固定治療。經(jīng)過清創(chuàng)后使開放骨折成為閉合性，而后按閉合性骨折處理。術(shù)后可應(yīng)用骨牽引、皮膚牽引或石膏外固定。
(三)開放性骨折合并血管神經(jīng)損傷的處理開放骨折，若合并重要血管損傷，即應(yīng)緊急處理，按照受傷動脈情況及手術(shù)者經(jīng)驗決定手術(shù)方式。進行血管縫合修補，對端吻合，自體靜脈移植或人工血管移植。進行血管吻合時，除應(yīng)重視血管縫合技術(shù)外，對吻合前的血管清創(chuàng)、管腔沖洗、解除血管痙攣及血管床的修復(fù)等項工作不可忽視，否則將直接影響修復(fù)血管的效果。
開放性骨折合并神經(jīng)繼裂的早期處理，應(yīng)根據(jù)傷情及損傷性質(zhì)而定。對周圍神經(jīng)完全截斷，尤其由利器切斷者，如在傷后6h以內(nèi)，在良好手術(shù)設(shè)備條件下，可行清創(chuàng)術(shù)和一期神經(jīng)修補術(shù)。但在大多數(shù)病例，尤其戰(zhàn)傷、撕裂傷或爆炸傷、神經(jīng)損傷嚴重或術(shù)者對神經(jīng)手術(shù)經(jīng)驗不足，則不宜作一期神經(jīng)吻合，需在感染已經(jīng)控制，傷口完全愈合后數(shù)周內(nèi)行二期神經(jīng)修補術(shù)。行清創(chuàng)術(shù)后，需將截開神經(jīng)的對端，用不銹金屬縫線或有色細線連于一處，以備日后二期神經(jīng)修補術(shù)時易于辨認。
(四)開放性骨折的創(chuàng)口閉合在徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，運用現(xiàn)代成形技術(shù)，爭取一期閉合傷口，使開放骨折變?yōu)殚]合骨折，是治療開放骨折總的原則。開放傷口應(yīng)爭取時間盡早閉合。一般在傷口后6或8h以內(nèi)的傷口，行清創(chuàng)術(shù)后，可一期縫合。但閉合傷口的時限，不要絕對機械固定于8h以內(nèi)。應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面污染程度和清創(chuàng)是否徹底而定。傷口污染不嚴重，清創(chuàng)徹底，在有經(jīng)驗醫(yī)生指導(dǎo)下，可適當(dāng)放寬閉合傷口的時限。根據(jù)傷口及創(chuàng)面情的不同，可采用不同的閉合創(chuàng)面的方法。
1.直接縫合是最簡單和最常用的方法，但必須是在無張力下縫合皮膚，切忌勉強縫合，以免造成皮膚壞死、骨端外露、繼發(fā)感染。
2.減張縫合用于創(chuàng)面皮膚缺損，尤其是小腿部，不能直接縫合或縫合后張力很大的縱行傷口及深部組織裸露者，可沿創(chuàng)緣內(nèi)側(cè)或外側(cè)做平行的減張切口，形成局部雙蒂皮瓣，將骨端覆蓋起來，切口處另行游離植皮閉合創(chuàng)面。
3.游離植皮用于皮膚部分缺損，但無骨骼、肌腱、神經(jīng)和血管裸露之軟組織創(chuàng)面。上肢和大腿一般皆可做到。
4.遠鄰帶蒂皮瓣用于皮膚缺損較大，深部組織裸露者。常用如小腿交叉皮瓣和上肢腹部皮瓣。
5.局部轉(zhuǎn)移皮瓣對一些非縱形缺損創(chuàng)面可根據(jù)創(chuàng)面具體情況設(shè)計相應(yīng)的局部皮瓣以閉合傷口。
6.游離皮島 應(yīng)用帶血管的游離皮島直接閉合創(chuàng)面。
(五)抗生素的應(yīng)用合理使用有效抗生素對開放性骨折預(yù)防傷口感染有一定作用，但不應(yīng)把防止傷口感染完全寄希望于大量使用抗生素，而應(yīng)把主要力量放在傷口徹底清創(chuàng)、合理內(nèi)固定及創(chuàng)面處理上。對抗生素應(yīng)求合理使用，并應(yīng)盡早使用。術(shù)前在長途轉(zhuǎn)運時或到醫(yī)院就診時即可開始應(yīng)用。選用抗生素最好根據(jù)傷口細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果，在未有結(jié)果之前，可聯(lián)合使用控制球菌和革蘭陰性桿菌的抗生素，針對有耐藥性的金黃色葡萄球菌為目標，選用廣譜抗生素。對嚴重開放性骨折，開始即應(yīng)盡可能給以足夠量的有效廣譜抗生素。自然也要防止大量濫用抗生素。
(六)輔助治療開放骨折手術(shù)治療后，應(yīng)密切觀察患者全身及傷口情況，一旦發(fā)現(xiàn)傷口深部感染或骨髓炎時，應(yīng)及時處理。我們的經(jīng)驗，可以應(yīng)用切開、病灶清除和閉合性持續(xù)沖洗吸引術(shù)治療。即在感染部原切口或必要時另做切口，進入感染灶，進行引流，清除傷口內(nèi)異物及感染灶，內(nèi)固定物保留不輕易取出，沖洗傷口，然后在傷口內(nèi)放置沖洗管和吸引管各一根，從正常皮膚穿出，鋼絲縫合切口，術(shù)畢以大量生理鹽水持續(xù)沖洗負壓吸引（圖71－2)。同時全身應(yīng)用敏感抗生素，加強支持療法，必要時間斷少量輸血。對此療法失敗或感染仍不能控制時，則切開充分引流換藥。
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圖71－2 閉合性持續(xù)沖洗吸引術(shù)
閉合性持續(xù)沖洗吸引法、還可應(yīng)用于重度開放性骨折，經(jīng)徹底清創(chuàng)、內(nèi)固定后一期閉合創(chuàng)口的傷員，有助于防止感染。促進傷口愈合。
對所有開放性骨折患者，應(yīng)常規(guī)使用破傷風(fēng)抗毒素1500u，預(yù)防注射（皮試陰性后)。對傷口污染嚴重，傷后時間較長就診者，或懷疑有氣性壞疽感染者，應(yīng)在皮試后使用治療氣性壞疽的抗生素。
(李世英 葉啟彬 樂桐)
參考文獻
［1］陳中偉：創(chuàng)傷骨科與斷肢再植。上海人民出版社，1974
［2］李起鴻等：長管狀骨干開放性骨折的內(nèi)固定治療，天津醫(yī)學(xué)骨科附刊。1980（4)：169
［3］Gustilo RB & Anferson JT: Prevention of infection in thetreatment of1,025 open fractures of long bones. J Bone & Joint Surg 1967;58A:453
［4］Paul WB: The open fracture. Causes, effect & management. ClinOrtho1973;96:254
［5］Varma BP & Rao YC: An evaluation of the results of primaryinternal fixation in the treatment of open fractures, Injury 1974;6:22
［6］Wells EB, et al: Salvage of complicated open fractures bytransfixation.Jour Trauma 1976;16:266
