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溫病條辨:寒濕

四三、濕之入中焦,有寒濕,有熱濕,有自表傳來,有水谷內(nèi)蘊(yùn),有內(nèi)外相合。其中傷也,有傷脾陽,有傷脾陰,有傷胃陽,有傷胃陰,有兩傷脾胃。傷脾胃之陽者十常八、九,傷脾胃之陰者十居一、二.彼此混淆,治不中款,遺患無窮,臨證細(xì)推,不可泛論。此統(tǒng)言中焦?jié)褡C之總綱…

四三、濕之入中焦,有寒濕,有熱濕,有自表傳來,有水谷內(nèi)蘊(yùn),有內(nèi)外相合。其中傷也,有傷脾陽,有傷脾陰,有傷胃陽,有傷胃陰,有兩傷脾胃。傷脾胃之陽者十常八、九,傷脾胃之陰者十居一、二.彼此混淆,治不中款,遺患無窮,臨證細(xì)推,不可泛論。

此統(tǒng)言中焦?jié)褡C之總綱也。寒濕者,濕與寒水之氣相搏也,蓋濕水同類,其在天之陽時(shí)為雨露,陰時(shí)為霜雪,在江河為水,在土中為濕,體本一源,易于相合,最損人之陽氣。熱濕者,在天時(shí)長夏之際,盛熱蒸動(dòng)濕氣流行也;在人身濕郁;本身陽氣久而生熱也,兼損人之陰液。自表傳來,一由經(jīng)絡(luò)而臟腑,一由肺而脾胃。水谷內(nèi)蘊(yùn),肺虛不能化氣,脾虛不能散津,或形寒飲冷,或酒客中虛。內(nèi)外相合,客邪既從表入,而伏邪又從內(nèi)發(fā)也quanxiangyun.cn。傷脾陽,在中則不運(yùn)痞滿,傳下則洞泄腹痛。傷胃陽,則嘔逆不食,膈脹胸痛。兩傷脾胃,既有脾證,又有胃證也。其傷脾胃之陰若何?濕久生熱,熱必傷陰,古稱濕火者是也。傷胃陰,則口渴不饑。傷脾陰,則舌先灰滑,后反黃燥,大便堅(jiān)結(jié)。濕為陰邪,其傷人之陽也,得理之正,故多而常見。其傷人之陰也,乃勢之變,故罕而少見。治濕者必須審在何經(jīng)何臟,兼寒兼熱,氣分血分,而出辛涼、辛溫、甘溫、苦溫、淡滲、苦滲之治,庶所投必效。若脾病治胃,胃病治脾,兼下焦者,單治中焦,或籠統(tǒng)混治,脾胃不分,陰陽寒熱不辨,將見腫脹、黃膽、洞泄、衄血、便血、諸證蜂起矣。惟在臨證者細(xì)心推求,下手有準(zhǔn)的耳。蓋土為雜氣,兼證甚多,最難分析,豈可泛論濕氣而已哉!

四四、足太陰寒濕,痞結(jié)胸滿,不饑不食,半苓湯主之。

此書以溫病名,并列寒濕者,以濕溫緊與寒濕相對(duì),言寒濕而濕溫更易明析。

痞結(jié)胸滿,仲景列于太陰篇中,乃濕郁脾陽,足太陰之氣,不為鼓動(dòng)營運(yùn)。臟病而累及腑,痞結(jié)于中,故亦不能食也。故以半夏、茯苓培陽土以吸陰土之濕,濃樸苦溫以瀉濕滿,黃連苦以滲濕,重用通草以利水道,使邪有出路也。

半苓湯方(此苦辛淡滲法也)

半夏(五錢) 茯苓塊(五錢) 川連(一錢) 濃樸(三錢) 通草(八錢,煎湯煮前藥)

水十二杯,煮通草成八杯,再入余藥煮成三杯,分三次服。

四五、足太陰寒濕,腹脹,小便不利,大便溏而不爽,若欲滯下者,四苓加濃樸秦皮湯主之,五苓散亦主之。

經(jīng)謂太陰所至,發(fā)為 脹,又謂厥陰氣至為 脹,蓋木克土也。太陰之氣不運(yùn),以致膀胱之氣不化,故小便不利。四苓辛淡滲濕,使膀胱開而出邪,以濃樸瀉脹,以秦皮洗肝也。其或肝氣不熱,則不用秦皮,仍用五苓中之桂枝以和肝,通利三焦而行太陽之陽氣,故五苓散亦主之。

四苓加濃樸秦皮湯方(苦溫淡法)

茅術(shù)(三錢) 濃樸(三錢) 茯苓塊(五錢) 豬苓(四錢) 秦皮(二錢) 澤瀉(四錢)

水八杯,煮成八分三杯,分三次服。

五苓散(甘溫淡法)

豬苓(一兩) 赤術(shù)(一兩) 茯苓(一兩) 澤瀉(一兩六錢) 桂枝(五錢)

共為細(xì)末,百沸湯和服三錢,日三服。

四六、足太陰寒濕,四肢乍冷,自利,目黃,舌白滑,甚則灰,神倦不語,邪阻脾竅,舌蹇語重,四苓加木瓜草果濃樸湯主之。

脾主四肢,脾陽郁故四肢乍冷。濕漬脾而脾氣下溜,故自利。目白精屬肺,足太陰寒則手太陰不能獨(dú)治,兩太陰同氣也,且脾主地氣,肺主天氣,地氣上蒸,天氣不化,故目睛黃也。白滑與灰,寒濕苔也。濕困中焦,則中氣虛寒,中氣虛寒,則陽光不治,主正陽者心也,心藏神,故神昏。心主言,心陽虛故不語。脾竅在舌,濕邪阻竅,則舌蹇而語聲遲重。濕以下行為順,故以四苓散驅(qū)濕下行,加木瓜以平木,治其所不勝也。濃樸以溫中行滯,草果溫太陰獨(dú)勝之寒,芳香而達(dá)竅,補(bǔ)火以生土,驅(qū)濁以生清也。

四苓加木瓜濃樸草果湯方(苦熱兼酸淡法)

生于白術(shù)(三錢) 豬苓(一錢五分) 澤瀉(一錢五分) 赤苓塊(五錢) 木瓜(一錢) 濃樸(一錢) 草果(八分) 半夏(三錢)

水八杯,煮取八分三杯,分三次服。陽素虛者,加附子二錢。

四七、足太陰寒濕,舌灰滑,中焦滯痞,草果茵陳湯主之;面目俱黃,四肢常厥者,茵陳四逆湯主之。

濕滯痞結(jié),非溫通而兼開竅不可,故以草果為君。茵陳因陳生新,生發(fā)陽氣之機(jī)最速,故以之為佐。廣皮、大腹、濃樸,共成瀉痞之功。豬苓、澤瀉,以導(dǎo)濕外出也。若再加面黃肢逆,則非前湯所能濟(jì),故以四逆回厥,茵陳宣濕退黃也。

草果茵陳湯方(苦辛溫法)

草果(一錢) 茵陳(三錢) 茯苓皮(三錢) 濃樸(二錢) 廣皮(一錢五分) 豬苓(二錢) 大腹皮(二錢) 澤瀉(一錢五分)

水五杯,煮取二杯,分二次服。

茵陳四逆湯方(苦辛甘熱復(fù)微寒法)

附子(三錢,炮) 干(五錢) 炙甘草(二錢) 茵陳(六錢)

水五杯,煮取二杯。溫服一杯,厥回止后服;仍厥,再服;盡劑,厥不回,再作服。

四八、足太陰寒濕,舌白滑,甚則灰,脈遲,不食,不寐,大便窒塞,濁陰凝聚,陽傷腹痛,痛甚則肢逆,椒附白通湯主之。

此足太陰寒濕,兼足少陰、厥陰證也。白滑灰滑,皆寒濕苔也。脈遲者,陽為寒濕所困,來去俱遲也。不食,胃陽痹也。不寐,中焦?jié)窬,阻遏陽氣不得下交于陰也。大便窒塞,脾與大腸之陽,不能下達(dá)也。陽為濕困,返遜位于濁陰,故濁陰得以蟠踞中焦而為痛也;凡痛皆邪正相爭之象,雖曰陽困,究竟陽未絕滅,兩不相下,故相爭而痛也(后凡言痛者仿此)。椒附白通湯,齊通三焦之陽,而急驅(qū)濁陰也。

椒附白通湯方

生附子(炒黑,三錢) 川椒(炒黑,二錢) 淡干姜(二錢) 蔥白(三莖) 豬膽汁(半燒酒杯,去渣后調(diào)入)

水五杯,煮成二杯,分二次涼服。

〔方論〕此苦辛熱法復(fù)方也?嗯c辛合,能降能通,非熱不足以勝重寒而回陽。附子益太陽之標(biāo)陽,補(bǔ)命門之真火,助少陽之火熱。蓋人之命火,與太陽之陽少陽之陽旺,行水自速。三焦通利,濕不得停,焉能聚而為痛,故用附子以為君,火旺則土強(qiáng)。干姜溫中逐濕痹,太陰經(jīng)之本藥,川椒燥濕除脹消食,治心腹冷痛,故以二物為臣。蔥白由內(nèi)而達(dá)外,中空通陽最速,亦主腹痛,故以為之使。濁陰凝聚不散,有格陽之勢,故反佐以豬膽汁,豬水畜,屬腎,以陰求陰也;膽乃甲木,從少陽,少陽主開泄,生發(fā)之機(jī)最速。此用仲景白通湯,與許學(xué)士椒附湯,合而裁制者也。

四九、陽明寒濕,舌白腐,肛墜痛,便不爽,不喜食,附子理中湯去甘草加廣皮濃樸湯主之。

九竅不和,皆屬胃病。胃受寒濕所傷,故肛門墜痛而便不爽;陽明失闔,故不喜食。理中之人參補(bǔ)陽明之正,蒼術(shù)補(bǔ)太陰而滲濕,姜、附運(yùn)坤陽以劫寒,蓋脾陽轉(zhuǎn)而后濕行,濕行而后胃陽復(fù)。

去甘草,畏其滿中也。加濃樸、廣皮,取其行氣。合而言之,辛甘為陽,辛苦能通之義也。

附子理中湯去甘草加濃樸廣皮湯方(辛甘兼苦法)

生茅術(shù)(三錢) 人參(一錢五分) 炮干姜(一錢五分) 濃樸(二錢) 廣皮(一錢五分) 生附子(一錢五分,炮黑)

水五杯,煮取八分二杯,分二次服。

五十、寒濕傷脾胃兩陽,寒熱,不饑,吞酸,形寒,或脘中痞悶,或酒客濕聚,苓姜術(shù)桂湯主之。

此兼運(yùn)脾胃,宣通陽氣之輕劑也。

苓姜術(shù)桂湯方(苦辛溫法)

茯苓塊(五錢) 生姜(三錢) 炒白術(shù)(三錢) 桂枝(三錢)

水五杯,煮取八分二杯,分溫再服。

五一、濕傷脾胃兩陽,既吐且利,寒熱身痛,或不寒熱,但腹中痛,名曰霍亂。寒多,不欲飲水者,理中湯主之。熱多,欲飲水者,五苓散主之。吐利汗出,發(fā)熱惡寒,四肢拘急,手足厥逆,四逆湯主之。吐利止而身痛不休者,宜桂枝湯小和之。

按霍亂一證,長夏最多,本于陽虛寒濕凝聚,關(guān)系非輕,傷人于頃刻之間。奈時(shí)醫(yī)不讀《金匱》,不識(shí)病源,不問輕重,一概主以藿香正氣散,輕者原有可愈之理,重者死不旋踵;更可笑者,正氣散中加黃連、麥冬,大用西瓜治渴欲飲水之霍亂,病者豈堪命乎!瑭見之屢矣,故將采《金匱》原文,備錄于此。胃陽不傷不吐,脾陽不傷不瀉,邪正不爭不痛,營衛(wèi)不乖不寒熱。以不飲水之故,知其為寒多;主以理中湯(原文系理中丸,方后自注云∶然丸不及湯,蓋丸緩而湯速也;且恐丸藥不精,故直改從湯),溫中散寒。人參甘草,胃之守藥;白術(shù)甘quanxiangyun.cn/Article/草,脾之守藥;干姜能通能守,上下兩泄者,故脾胃兩守之;且守中有通,通中有守,以守藥作通用,以通藥作守用。若熱欲飲水之證,飲不解渴,而吐泄不止,則主以五苓。邪熱須從小便去,膀胱為小腸之下游,小腸,火腑也,五苓通前陰,所以守后陰也。太陽不開,則陽明不闔,開太陽正所以守陽明也。此二湯皆有一舉兩得之妙。吐利則脾胃之陽虛,汗出則太陽之陽亦虛;發(fā)熱者,浮陽在外也;惡寒者,實(shí)寒在中也;四肢拘急,脾陽不榮四末;手足厥冷,中土濕而厥陰肝木來乘病者,四逆湯善救逆,故名四逆湯。人參甘草守中陽,干姜附子通中陽,人參附子護(hù)外陽,干姜甘草護(hù)中陽,中外之陽復(fù)回,則群陰退避,而厥回矣。吐利止而身痛不休者,中陽復(fù)而表陽不和也,故以桂枝湯溫經(jīng)絡(luò)而微和之。

理中湯方(甘熱微苦法,此方分量以及后加減法,悉照《金匱》原文,用者臨時(shí)斟酌)

人參 甘草 白術(shù) 干姜(各三兩)

水八杯,煮取三杯,溫服一杯,日三服。

〔加減法〕若臍上筑者,腎氣動(dòng)也,去術(shù)加桂四兩。吐多者,去術(shù)加生姜三兩。下多者還用術(shù)。

悸者加茯苓二兩?视嬎撸有g(shù)足前成四兩半。腹中痛者,加人參足前成四兩半。寒者,加干姜足前成四兩半。腹?jié)M者,去術(shù)加附子一枚。服湯后,如食頃,飲熱粥一升許,微自汗,勿發(fā)揭衣服。

五苓散方(見前)

〔加減法〕腹?jié)M者,加濃樸、廣皮各一兩?噬趺娉,脈大緊而急,扇扇不知涼,飲冰不知冷,腹痛甚,時(shí)時(shí)躁煩者,格陽也,加干姜一兩五錢(此條非仲景原文,余治驗(yàn)也)。

百沸湯和,每服五錢,日三服。

四逆湯方(辛甘熱法,分量臨時(shí)斟酌)

炙甘草(二兩) 干姜(一兩半) 生附子(一枚,去皮) 加人參(一兩)

水五茶碗,煮取二碗、分二次服。

按∶原方無人參,此獨(dú)加人參者,前條寒多不飲水,較厥逆尚輕,仲景已用人參;此條諸陽欲脫,中虛更急,不用人參,何以固內(nèi)。柯韻伯傷寒注云∶仲景凡治虛證,以里為重,協(xié)熱下利,脈微弱者,便用人參;汗后身痛,脈沉遲者,便加人參。此脈遲而利清谷,且不煩不咳,中氣大虛,元?dú)庖衙,但溫不補(bǔ),何以救逆乎!觀茯苓四逆之煩躁,且以人參;況通脈四逆,豈得無參。是必有脫落耳,備錄于此存參。

五二、霍亂兼轉(zhuǎn)筋者,五苓散加防己桂枝薏仁主之;寒甚脈緊者,再加附子。

肝藏血,主筋,筋為寒濕搏急而轉(zhuǎn),故于五苓和霍亂之中,加桂枝溫筋,防己急驅(qū)下焦血分之寒濕,薏仁主濕痹香港腳,扶土抑木,治筋急拘攣。甚寒脈緊,則非純陽之附子不可。

五苓散加防己桂枝薏仁方

即于前五苓散內(nèi),加防己一兩,桂枝一兩半,足前成二兩,薏仁二兩。寒甚者,加附子大者一枚。杵為細(xì)末,每服五錢,百沸湯和,日三,劇者日三夜一,得臥則勿令服。

五三、卒中寒濕,內(nèi)挾穢濁,眩冒欲絕,腹中絞痛,脈沉緊而遲,甚則伏,欲吐不得吐,欲利不得利,甚則轉(zhuǎn)筋,四肢欲厥,俗名發(fā)痧,又名干霍亂,轉(zhuǎn)筋者,俗名轉(zhuǎn)筋火,古方書不載(不載者,不載上三條之俗名耳;若是證,當(dāng)于《金匱》腹?jié)M、腹痛、心痛、寒疝、諸條參看自得),蜀椒救中湯主之,九痛丸亦可服;語亂者,先服至寶丹,再與湯藥。

按此證夏日濕蒸之時(shí)最多,故因霍亂而類記于此。中陽本虛,內(nèi)停寒濕,又為蒸騰穢濁之氣所干,由口鼻而直行中道,以致腹中陽氣受逼,所以相爭而為絞痛;胃陽不轉(zhuǎn),雖欲吐而不得;脾陽困閉,雖欲利而不能,其或經(jīng)絡(luò)亦受寒濕,則筋如轉(zhuǎn)索,而后者向前矣;中陽虛而肝木來乘,則厥。俗名發(fā)痧者何?蓋以此證病來迅速,或不及延醫(yī),或醫(yī)亦不識(shí),相傳以錢,或用瓷碗口,蘸姜湯或麻油,刮其關(guān)節(jié),刮則其血皆分,住則復(fù)合,數(shù)數(shù)分合,動(dòng)則生陽,關(guān)節(jié)通而氣得轉(zhuǎn),往往有隨手而愈者,刮處必現(xiàn)血點(diǎn),紅紫如沙,故名痧也。但刮后須十二時(shí)不飲水,方不再發(fā)。不然則留邪在絡(luò),稍受寒發(fā)怒,則舉發(fā)矣。以其欲吐不吐,欲利不利而腹痛,故又名干霍亂。其轉(zhuǎn)筋名轉(zhuǎn)筋火者,以常發(fā)于夏月,夏月火令,又病迅速如火也,其實(shí)乃伏陰與濕相搏之故。以大建中之蜀椒,急驅(qū)陰濁下行,干姜溫中,去人參、膠飴者,畏其滿而守也,加濃樸以瀉濕中濁氣,檳榔以散結(jié)氣,直達(dá)下焦,廣皮通行十二經(jīng)之氣,改名救中湯,急驅(qū)濁陰,所以救中焦之真陽也。九痛丸一面扶正,一面驅(qū)邪,其驅(qū)邪之功最迅,故亦可服。再按前吐瀉之霍亂,有陰陽二證,干霍亂則純有陰而無陽,所謂天地不通,閉塞而成冬,有若否卦之義。若語言亂者,邪干心包,故先以至寶丹,驅(qū)包絡(luò)之邪也。

救中湯方(苦辛通法)

蜀椒(炒出汗,三錢) 淡干姜(四錢) 濃樸(三錢) 檳榔(二錢) 廣皮(二錢)

水五杯,煮取二杯,分二次服。兼轉(zhuǎn)筋者,加桂枝(三錢) 防己(五錢) 薏仁(三錢)。厥者加附子二錢。

九痛丸方(治九種心痛,苦辛甘熱法)

附子(三兩) 生野狼牙(一兩) 人參(一兩) 干姜(一兩) 吳茱萸(一兩) 巴豆(去皮心熬碾如膏,一兩)

蜜丸梧子大,酒下,強(qiáng)人初服三丸,日三服,弱者二丸。

兼治卒中惡,腹脹痛,口不能言;又治連年積冷,流注心胸痛,并冷、沖上氣,落馬、墜車、血病等證皆主之。忌口如常法。

〔方論〕《內(nèi)經(jīng)》有五臟胃腑心痛,并痰蟲食積,即為九痛也。心痛之因,非風(fēng)即寒,故以干姜、附子驅(qū)寒壯陽,吳茱萸能降肝臟濁陰下行,生野狼牙善驅(qū)浮風(fēng),以巴豆驅(qū)逐痰蟲陳滯之積,人參養(yǎng)正驅(qū)邪,因其藥品氣血皆入,補(bǔ)瀉攻伐皆備,故治中惡腹脹痛等證。

附錄《外臺(tái)》走馬湯,治中惡、心痛、腹脹、大便不通,苦辛熱法。沈目南注云∶中惡之證,俗謂絞腸烏痧,即穢臭惡毒之氣,直從口鼻,入于心胸腸胃臟腑,壅塞正氣不行,故心痛腹脹,大便不通,是為實(shí)證。非似六yin侵入而有表里清濁之分。故用巴豆極熱大毒峻猛之劑,急攻其邪,佐杏仁以利肺與大腸之氣,使邪從后陰,一掃盡除,則病得愈。若緩須臾,正氣不通,營衛(wèi)陰陽機(jī)息則死,是取通則不痛之義也。

巴豆(去心皮熬,二枚) 杏仁(二枚)

上二味,以綿纏槌令碎,熱湯二合,捻取白汁飲之,當(dāng)下。老小強(qiáng)弱量之。通治飛尸鬼擊病。

按《醫(yī)方集解》中,治霍亂用陰陽水一法,有協(xié)和陰陽,使不相爭之義。又治干霍亂用鹽湯探吐一法,蓋閉塞至極之證,除針灸之外,莫如吐法通陽最速。夫嘔,厥陰氣也,寒痛,太陽寒水氣也,否,冬象也,冬令太陽寒水,得厥陰氣至,風(fēng)能上升,則一陽開泄,萬象皆有生機(jī)矣。至針法,治病最速,取禍亦不緩,當(dāng)于《甲乙經(jīng)》中求之,非善針者,不可令針也。

立生丹(治傷暑、霍亂、痧證、瘧、痢、泄瀉、心痛、胃痛、腹痛、吞吐酸水,及一切陰寒之證、結(jié)胸、小兒寒痙)

丁香(一兩二錢) 沉香(四錢) 茅蒼術(shù)(一兩二錢) 明雄黃(一兩二錢)

上為細(xì)末,用蟾酥八錢,銅鍋內(nèi)加火酒一小杯,化開,入前藥末,丸綠豆大。每服二丸,小兒一丸,溫水送下。又下死胎如神。凡被蝎蜂螫者,調(diào)涂立效,惟孕婦忌之。

此方妙在剛燥藥中加芳香透絡(luò)。蟾乃土之精,上應(yīng)月魄,物之濁而靈者,其酥入絡(luò),以毒攻毒,而方又有所監(jiān)制,故應(yīng)手取效耳。

獨(dú)勝散(治絞腸痧痛急,指甲唇俱青,危在頃刻)

馬糞(年久彌佳)

不拘分兩,瓦上焙干為末。老酒沖服二、三錢,不知,再作服。

此方妙在以濁攻濁。馬性剛善走,在卦為干,糞乃濁陰所結(jié),其象圓,其性通,故能摩蕩濁陰之邪,仍出下竅。憶昔年濟(jì)南方 庵 任九江,臨行,一女子忽患痧證,就地滾嚎,聲嘶欲絕。 庵云∶偶因擇日不謹(jǐn),誤犯紅痧,或應(yīng)此乎?余急授此方,求馬糞不得;即用騾糞,并非陳者,亦隨手奏功。

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