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神經(jīng)病學(xué):第三節(jié) 脊髓空洞癥(syringomyelia)

本病為一種緩慢進(jìn)展的退行性病變,其病理特征是脊髓灰質(zhì)內(nèi)的空洞形成及膠質(zhì)增生。臨床表現(xiàn)為受損節(jié)段內(nèi)的淺感覺分離、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓和植物神經(jīng)功能障礙,以及受損節(jié)段平面以下的長(zhǎng)束體征quanxiangyun.cn/zhuyuan/。如病變位于延髓者,稱延髓空洞癥;如病變同時(shí)波及脊髓…

本病為一種緩慢進(jìn)展的退行性病變,其病理特征是脊髓灰質(zhì)內(nèi)的空洞形成及膠質(zhì)增生。臨床表現(xiàn)為受損節(jié)段內(nèi)的淺感覺分離、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓和植物神經(jīng)功能障礙,以及受損節(jié)段平面以下的長(zhǎng)束體征quanxiangyun.cn/zhuyuan/。如病變位于延髓者,稱延髓空洞癥;如病變同時(shí)波及脊髓和延髓者,稱球脊髓空洞癥。

【病因】

確切病因尚不清楚,可分為先天發(fā)育異常性和繼發(fā)性脊髓空洞癥兩類,后者罕見,是指繼發(fā)于脊髓腫瘤、外傷、炎癥等引起脊髓中央組織的軟化和囊性變,這一類脊髓空洞癥的病理和臨床均有與前者有所不同。

本節(jié)主要介紹先天發(fā)育異常所致者,有以下幾種學(xué)說。

一、先天性脊髓神經(jīng)管閉鎖不全:

本病常伴有脊柱裂、頸肋、脊柱側(cè)彎、環(huán)枕部畸形等其它先天性異常支持這一看法。

二、胚胎細(xì)胞增殖:

脊髓灰質(zhì)內(nèi)殘存的胚胎細(xì)胞團(tuán)緩慢增殖,中心壞死液化形成空洞。

三、機(jī)械因素:

因先天性因素致第四腦室出口梗阻,腦脊液從第四腦室流向蛛網(wǎng)膜下腔受阻,腦脊液搏動(dòng)波向下沖擊脊髓中央管,致使中央管少數(shù)民族擴(kuò)大,并沖破中央管壁形成空洞。

【病理】

空洞部位的脊髓外觀可正常,或呈梭形膨大,或顯萎縮?斩辞粌(nèi)充滿液體,通常與中央管相通,洞壁由膠質(zhì)細(xì)胞和膠質(zhì)纖維構(gòu)成。空洞常位于脊髓下頸段及上胸段的前后灰質(zhì)連合及一側(cè)或兩側(cè)后角基底部。空洞可限于幾個(gè)節(jié)段、也可上及延髓下達(dá)脊髓全長(zhǎng),橫切面上空洞大小不一,形狀也可不規(guī)則。在空洞及其周圍的膠質(zhì)增生發(fā)展過程中,首先損害灰質(zhì)中前角、側(cè)角、后角和灰白質(zhì)前連合,其后再影響白質(zhì)中的長(zhǎng)束,使相應(yīng)神經(jīng)組織發(fā)生變性、壞死和缺失。

延髓空洞癥大多由頸髓擴(kuò)展而來,通常quanxiangyun.cn/job/位于延髓后外側(cè)部分的三叉神經(jīng)脊束核和疑核部位,以后才影響周圍的長(zhǎng)束,使之繼發(fā)變性。

【臨床表現(xiàn)】

多在20~30歲發(fā)病,偶可起病于童年或成年以后,男多于女。起病隱潛,病程進(jìn)行緩慢常以手部小肌肉萎縮無力或感覺遲鈍而引起注意。臨床癥狀因空洞的部位和范圍不同而異。

一、感覺障礙

本病可見兩種類型的感覺障礙,即由空洞部位脊髓支配的節(jié)段性淺感覺分離性感覺障礙和病變以下的束性感覺障礙。

節(jié)段性淺感覺分離性感覺障礙,為本病最突出的臨床體征。因空洞常始發(fā)于下頸、上胸段脊髓,故多以手部不知冷熱,被刀切割時(shí)不知疼痛而引起注意,并常伴有手、臂的自發(fā)性疼痛、麻木、蟻?zhàn)叩雀杏X異常。檢查時(shí)可見按脊髓節(jié)段性分布的一側(cè)或雙側(cè)的痛覺和溫度覺明顯遲鈍或消失,而觸覺保留或輕度受損、其范圍通常上及頸部、下至胸部,呈披肩或短上衣樣分布。如空洞波及上頸髓三叉神經(jīng)感覺束時(shí),面部也可出現(xiàn)痛溫覺障礙。若空洞起始于腰骶段,則下肢和會(huì)陰部出現(xiàn)分離性淺感覺障礙。若空洞波及后根入口處,則受損節(jié)段的一切深淺感覺均可喪失。

束性感覺障礙。當(dāng)空洞擴(kuò)展損害一側(cè)或雙側(cè)脊髓丘腦束時(shí),產(chǎn)生損害下面以下對(duì)側(cè)或雙側(cè)軀體的束性淺感覺障礙。脊髓后索常最后受損,此時(shí)則出現(xiàn)損害平面以下的同側(cè)或雙側(cè)軀體的深感覺障礙。

因空洞的形狀和分布常不規(guī)則,節(jié)段性和束性感覺障礙多混合存在,故需仔細(xì)檢查,方能確定其范圍和性質(zhì)。

二、運(yùn)動(dòng)障礙

下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。當(dāng)脊髓頸、胸段空洞波及前角時(shí),出現(xiàn)手部魚際肌、骨間肌以及前臂諸肌無力、萎縮和肌束震顫。手肌嚴(yán)重萎縮進(jìn)可呈爪狀手。隨病變發(fā)展,可逐漸波及上臂、肩帶及部分肋間肌,引起癱瘓。腰骶部的空洞則表現(xiàn)為下肢和足部的肌肉萎縮。

上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。當(dāng)病變壓迫錐體束時(shí),可出現(xiàn)損害平面以下一側(cè)或雙側(cè)的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓?bào)w征。

三、植物神經(jīng)功能障礙

植物神經(jīng)功能障礙常較明顯,由于病變波及側(cè)角所致,常見上肢營(yíng)養(yǎng)障礙,皮膚增厚,燒傷疤痕或頑固性潰瘍,發(fā)紺發(fā)涼,多汗或少汗。下頸髓側(cè)角損害可見霍納征。約20%的病人骨關(guān)節(jié)損害,常為多發(fā)性,上肢多見,關(guān)節(jié)腫脹,關(guān)節(jié)部位的骨質(zhì)萎縮、脫鈣、被磨損破壞,但無痛感,這種神經(jīng)原性關(guān)節(jié)病稱為夏科關(guān)節(jié)。

四、其它癥狀

常合并脊柱側(cè)彎、后彎、脊柱裂、弓形足、扁平顱底、腦積水及先天性延髓下疝等畸形。

五、延髓空洞癥

其空洞常從脊髓延伸而來,也可為疾病的首發(fā)部位。因常侵及延髓疑核、舌下神經(jīng)核和三叉神經(jīng)脊束核而出現(xiàn)吞咽困難,發(fā)音不清,舌肌萎縮及震顫甚至伸舌不能,面部痛溫覺減退但觸覺存在。如空洞波及前庭小腦通路時(shí)可引起眼球震顫、眩暈、步態(tài)不穩(wěn)。當(dāng)損害橋腦面神經(jīng)核時(shí)可出現(xiàn)周圍性面癱。

【診斷及鑒別診斷】

本病多在青中年發(fā)病,病程緩慢。節(jié)段性分離性淺感覺障礙,肌肉萎縮無力,皮膚關(guān)節(jié)營(yíng)養(yǎng)障礙,常伴有脊柱畸形、弓形足等。腦脊液檢查壓力及成分大多正常,空洞大時(shí)也可致椎管梗阻,腦脊液蛋白含量增高。X線攝片可證實(shí)所伴有的骨骼畸形,脊髓磺油造影可見脊髓增寬。延遲脊髓造影CT掃描及脊髓磁共振象可顯示空洞的部位、形態(tài)與范圍,尤以后者為理想的檢測(cè)方法。

本病需與下列疾病鑒別

一、脊髓內(nèi)腫瘤和腦干腫瘤

前者臨床表現(xiàn)與脊髓空洞癥相似,但脊髓內(nèi)腫瘤一般病變節(jié)段較短,早期出現(xiàn)括約肌癥狀,椎管梗阻現(xiàn)象常較明顯;后者好發(fā)于兒童和少年,多有明顯的交叉性麻痹,病程短,發(fā)展快,晚期可有顱壓增高現(xiàn)象。

二、頸椎病

雖可有上肢的肌萎縮及節(jié)段性感覺障礙,但無淺感覺分離,根性疼痛多見,肌萎縮常較輕,一般無營(yíng)養(yǎng)障礙,頸椎X光片可見骨質(zhì)半生及椎間孔變窄等征象。

三、麻風(fēng)

可引起手及前臂的痛觸覺分離、肌萎縮及皮膚潰瘍。但感覺障礙范圍不符合節(jié)段性分布,體表皮膚可有散右脫屑和色素斑,受累神經(jīng)變粗,并有麻風(fēng)接觸史,皮膚、粘膜及神經(jīng)活檢可查見麻風(fēng)桿菌。

【治療】

目前尚無特效療法?蛇x擇性作手術(shù)治療,如椎板切除減壓、脊髓空洞與蛛網(wǎng)膜下腔分流術(shù)、枕骨大孔減壓、第四腦室出口矯治術(shù)等?稍囉弥兴,以補(bǔ)氣、健脾、活血為治則,如地黃飲子加減。

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