實(shí)用免疫細(xì)胞與核酸:第五節(jié)　真皮與表皮交界

真皮與表皮交界不平。真皮乳頭與表皮的突起部分（即表皮突)互相鑲接。

一、基底膜帶

（一)基底膜帶（basementmembrane zone, BMZ)的結(jié)構(gòu)

基底膜帶位于表皮真皮連結(jié)處，用PAS染色光學(xué)顯微鏡下所見(jiàn)為0.5～1μm厚的均勻一致的紫紅色帶，稱為表皮下基底膜帶。

1．BMZ的超威結(jié)構(gòu)在電鏡下觀察，BMZ由表皮側(cè)至真皮側(cè)可分為四層結(jié)構(gòu)：

（1)基底細(xì)胞的胞漿膜（plasmamembrane)及膜內(nèi)側(cè)的半橋粒（hemi – desmosome)。

（2)透明板（透明帶，laminalucida)，位于胞漿膜下方，約35～40nm厚，其中包括基底層下致密板，為7～9nm厚的電子致密片，距胞漿膜約10nm；錨絲（anchoring filament, 直徑約5～7nm)從半橋粒穿過(guò)基層下致密板而固定于致密板上。

（3)致密板（laminadensa)：厚約80～200nm，又分為三層：①內(nèi)層，厚10～20nm，電子密度低；②中層，厚約50～150nm，電子密度高，即狹義的基板（basal lamina)；③外層：厚10～20nm，電子密度低。

（4)基底膜下纖維帶有：有3種纖維結(jié)構(gòu)：①錨纖維（anchoring fibril)，直徑為20～60nm，從致密板伸向真皮；②微原纖維；③膠原纖維。

（二)病變部位于基底膜帶的幾種大皰性皮膚病

病變部位于基底膜帶的幾種大皰性皮膚病常見(jiàn)的有以下幾種：①大皰性類(lèi)天皰瘡（Bullous Pemphigoid, BP)；②疤痕性類(lèi)天皰瘡（Cicatrical pemphigoid, CP);③妊娠皰疹（Herpes Gestations, HG);④皰疹樣皮炎（Dermatitis Herpetiformis)；⑤成人線狀I(lǐng)gA大皰性皮病（Linear IgA Bullous Dermatosis ofAdult, LADA)；⑥兒童良性慢性大皰性皮�。˙enignChronic Bullous Dermatosis of Childhood, BCBDC)；⑦獲得性大皰性表皮松解癥（Epidermolysis Bullosa Acquisita, EBquanxiangyun.cn/shiti/A)。

1．大皰性類(lèi)天皰瘡（BullousPemphigoid, BP)本病是一種慢性全身性表皮下大皰性皮膚病。直接免疫熒光（DIF)檢查：90%以上患者的皮損及皮損周?chē)�正常皮膚基底膜帶可見(jiàn)到IgG及C₃呈線狀排列，有時(shí)IgA亦為陽(yáng)性。在遠(yuǎn)離皮損的正常皮膚及皮損已消退者亦可有IgG及C₃沉積于基底膜帶。免疫電鏡定位IgG和C₃沉積于基底細(xì)胞膜下方的透明板內(nèi)。

70%左右患者IIF法可檢出血清中有抗BMZ抗體，主要為IgG，其滴度水平與病情活動(dòng)度無(wú)相關(guān)性。

BP抗原分子具有異質(zhì)性，BP主要抗原為－230kD的蛋白質(zhì)分子，少部分BP抗體尚能與其它一些不同分子量的蛋白質(zhì)相結(jié)合。

2．疤痕性類(lèi)天皰瘡（CicatricialPemphigoid, CP)本病又稱良性粘膜類(lèi)天皰瘡（Benign mu－cosal Pemphigoid)，是一種好侵犯粘膜尤其是眼結(jié)合膜的慢性水皰性皮膚病，DIF檢查皮膚和粘膜受損處的基底膜帶有線狀I(lǐng)gG和C₃沉積，IIF可查得少數(shù)患者血清中有抗BMZ抗體。免疫電鏡觀察IgG和C₃沉積在透明板和基底細(xì)胞膜下方，致密板真皮側(cè)也有部分沉積。

3．妊娠皰疹（HerpesGestation, HG)　該病為妊娠期發(fā)生的痛癢性大皰性皮膚病。皮損及外觀正常皮膚DIF檢查基底膜帶有C₃和IgG呈線狀沉積，病人血中也可查到抗BMZ抗體。免疫電鏡發(fā)現(xiàn)IgG和C₃沉積在整個(gè)透明板內(nèi)。

4．皰疹樣皮炎（DermatitisHerpetiformis, DH)DH是一種慢性良性復(fù)發(fā)性皮膚病。DIF檢查顯示皮損和正常皮膚真皮乳頭有IgA呈顆粒狀沉著。血清中IgA抗肌內(nèi)膜循環(huán)抗體及抗谷膠蛋白抗體。國(guó)內(nèi)患者作此診斷應(yīng)慎重，確診需作DIF檢查。

免疫電鏡發(fā)現(xiàn)緊貼在基底膜板下方有IgA沉著，并與錨原纖維、微原纖維結(jié)合，部分Ig可沉積在基底膜下透明板內(nèi)。

5．成人線狀I(lǐng)gA大皰性皮病（Linear IgA Bullous Dermatosis of Adult, LADA)該病臨床表現(xiàn)和組織病理改變類(lèi)似皰疹樣皮炎或大皰性類(lèi)天皰瘡，現(xiàn)已確定是一獨(dú)立的疾病。DIF檢查示非皮損區(qū)基底膜帶有線狀I(lǐng)gA沉積，少數(shù)患者可查到循環(huán)BMz IgA抗體。免疫電鏡觀察IgA沉積于基板下區(qū)和/或透明板內(nèi)。

6．兒童良性慢性大皰性皮�。˙enignChronic Bullous Dermatosis of Childhood, BCBDC)

該病又稱兒童型線狀I(lǐng)gA大皰性皮膚病，其免疫病理變化與LADA相同，現(xiàn)傾向于認(rèn)為BCBDC是LADA的兒童型，但尚有爭(zhēng)論。

LADA與大皰性類(lèi)開(kāi)皰瘡和皰疹樣皮炎相鑒別見(jiàn)表17-1。

表17-1 LADA與DH、BP的鑒別

7．獲得性大皰性表皮松解癥（Epidermolysisbullosa Acquisits, EBA)現(xiàn)認(rèn)為該癥可能系自身免疫性疾病。DIF檢查BMA有IgG及C₃呈線狀沉積。IIF檢查血循環(huán)中有抗BMZ抗體。EBA應(yīng)注意與BP相鑒別，可用IM氯化鈉液分離真表皮，以此作底物用IIF法檢查EBA和BP病人的血清，EBA病人的BMZ抗體沉積于真皮側(cè)，而B(niǎo)P病人的BMZ抗體沉積于表皮側(cè)。此外EBA與BP的鑒別還可通過(guò)電鏡、免疫電鏡及抗原分子量分析等進(jìn)行，二者的區(qū)別見(jiàn)表17-2。

表17-2 EBA與BP 的區(qū)別

用1mol/L NaCl分離皮膚的基底層，其分離部位位于基底板上方，即基底板留在真皮側(cè)，透明板附著在表皮側(cè)。

二、狼瘡帶試驗(yàn)（LupusBand Test, LBT)

狼瘡帶試驗(yàn)是檢查系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE)病人外觀正常皮膚表皮真皮交界處免疫球蛋白沉積的一種試驗(yàn)，常用皮膚冰凍切片直接免疫熒光法檢測(cè)。

1．

①必須要有免疫球蛋白沉積；②熒光圖型規(guī)則：顆�；蚓�狀；③熒光明亮。

2．特異性

（1)陽(yáng)性率：如表17-3所示。此外，人體不同部位“正常”皮膚陽(yáng)性率不同：肩、三角肌部位85%～90%，前臂和上臂伸側(cè)60%～70%，背、臂50%～60%。我們檢測(cè)重慶地區(qū)SLE病人上臂中段外側(cè)LBT陽(yáng)性率為75%左右。

表17-3 LBT陽(yáng)性率

（2)假陽(yáng)性：較低，SLE病人親屬和配偶，密切接觸者可陽(yáng)性，常為IgM。

（3)假陰性：病程四個(gè)月以內(nèi)者及治療后（多為青年SLE病人)可陰性。

3．臨床用途

（1)鑒別SLE和DLE（盤(pán)狀紅斑狼瘡)：DLE和LBT陰性。

（2)鑒別SLE和其它ANA陽(yáng)性疾病：其它ANA陽(yáng)性疾病LBT常陰性。

（3)有助于判斷病情和預(yù)后：病情嚴(yán)重者不僅沉積的Ig類(lèi)別多，而且熒光強(qiáng)，有IgG、IgA沉積者比僅有IgM沉積者病情重，Ig類(lèi)別和熒光強(qiáng)度與腎病的關(guān)系尤為明顯。

（4)可能有助于估價(jià)療效。