腎單位是腎的基本功能單位,它與集合管共同完成泌尿功能。人的兩側(cè)腎約有170-240萬個(gè)腎單位,每個(gè)腎單位包括腎小體和腎小管部分(圖8-1)。腎小體包括腎小球和腎小囊兩部分。腎小球是一團(tuán)毛細(xì)血管網(wǎng),其峽谷端分別與入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈相連(圖8-2)。腎小球的包囊稱為腎小囊。它有兩層上皮細(xì)胞,內(nèi)層(臟層)緊貼在毛細(xì)血管壁上,外層(壁層)與腎小管壁相連;兩層上皮之間的腔隙稱為囊腔,與腎小管管腔相通。血漿中某些成分通過腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)向囊腔濾出;濾出時(shí)必須通過腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基膜和腎小囊臟層上皮細(xì)胞,這三者構(gòu)成濾過膜(圖8-3)。
圖8-1 腎單位示意圖
圖8-2 腎小球、腎小囊穿刺和近球小體示意圖方框示近球小體
圖8-3 濾過膜示意圖
腎小管由近球小管、髓袢和遠(yuǎn)球小管三部分組成。近球小管包括近由小管和髓袢降支粗段。髓袢由髓袢降支和髓袢升支組成;前者包括髓袢降支粗段(也是近球小管的組成部分)和降支細(xì)段;后者是指髓袢升支細(xì)段和升支粗段(也是遠(yuǎn)球小管的一部分)。遠(yuǎn)球小管包括髓袢升支粗段和遠(yuǎn)曲小管。遠(yuǎn)曲小管末端懷集合管相連。
集合管不包括在腎單位內(nèi),但在功能上和遠(yuǎn)球小管密切相關(guān),它在尿生成過程中,特別是在尿液濃縮過程中起著重要作用,每一集合管接受多條遠(yuǎn)內(nèi)小管運(yùn)來的液體。許多集合管又匯入乳頭管,最后形成的尿液經(jīng)腎盞、腎盂、輸尿管而進(jìn)入膀胱,由膀胱排出體外。
腎單位按其所在部位不同,可分為皮質(zhì)腎單位和近髓腎單位(髓旁腎單位)兩類(圖8-4)。
皮質(zhì)腎單位主要分布于外皮質(zhì)層和中皮質(zhì)層。人腎的皮質(zhì)腎單位約占腎單位總數(shù)的85%-90%。這類腎單位的腎小球體積較。蝗肭蛐(dòng)脈的口徑比出球小動(dòng)脈的粗,兩者口徑之比約為quanxiangyun.cn/Article/2:1。出球小動(dòng)脈進(jìn)一步再分為毛細(xì)血管后,幾乎全部分布于皮質(zhì)部分的腎小管周圍。這類腎單位的髓袢甚短,只達(dá)外髓質(zhì)層,有的甚至不到髓質(zhì)。
圖8-4 腎單位和腎血quanxiangyun.cn管的示意圖
處于腎皮質(zhì)不同部位的腎單位和腎血管的結(jié)構(gòu)顯著不同
近髓腎單位分布于靠近髓質(zhì)的內(nèi)皮質(zhì)層,在人腎約占腎單位中的10%-15%。這類腎單位的腎小球體積較大;其髓袢甚長,可深入到內(nèi)髓質(zhì)層,有的甚至到達(dá)乳頭部。出球小動(dòng)脈不僅形成纏繞鄰近的近曲小管或遠(yuǎn)曲小管的網(wǎng)狀毛細(xì)血管,而且還形成細(xì)而長的U字形直小血管。直小血管可深入到髓質(zhì),并形成毛細(xì)血管網(wǎng)包繞髓袢升支和集合管。近髓腎單位和直小血管的這些解剖特點(diǎn),決定了它們在尿的濃縮與稀釋過程中起著重要作用。
近球小體(juxtaglomerular apparatus)由顆粒細(xì)胞、系膜(間質(zhì))細(xì)胞和致密斑三者組成(圖8-2)。顆粒細(xì)胞是位于入球小動(dòng)脈的中膜內(nèi)的肌上皮樣細(xì)胞,內(nèi)含分泌顆粒,分泌顆粒內(nèi)含腎素。系膜細(xì)胞是指入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈之間的一群細(xì)胞,具有吞噬功能。致密斑位于遠(yuǎn)曲小管的起始部分,此處的上皮細(xì)胞變?yōu)橹髦鶢罴?xì)胞,局部呈現(xiàn)斑紋隆起,稱為致密斑,致密斑與入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈相接觸。致密斑可感受小管液中NaCI含量的變化,并將信息傳遞至顆粒細(xì)胞,調(diào)節(jié)腎素的釋放。
近球小體主要分布在皮質(zhì)腎單位,因而皮質(zhì)腎單位含腎素較多,而近髓腎單位則幾乎不含腎素。腎素分布的這種差異,也提示兩種腎單位在功能上有所不同。
腎交感神經(jīng)主要從胸12至腰12脊髓發(fā)出,其纖維經(jīng)腹腔神經(jīng)叢支配腎動(dòng)脈(尤其是入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈的不滑肌)、腎小管和釋放腎素的顆粒細(xì)胞。腎交感神經(jīng)末稍釋放去甲腎上腺素,調(diào)節(jié)腎血流量、腎小球?yàn)V過率、腎小管的重吸收和腎素釋放。有人認(rèn)為,未發(fā)現(xiàn)腎有副并感神經(jīng)支配,腎的各種感受器可經(jīng)腎神經(jīng)傳入脊髓,并從脊髓投射到中樞的不同部位。
腎動(dòng)脈由腹主動(dòng)脈垂直分出,其分支經(jīng)葉間動(dòng)脈→弓形動(dòng)脈→小葉間動(dòng)脈→入球小動(dòng)脈。每支入球小動(dòng)脈進(jìn)入腎小體后,又分支成腎小球毛細(xì)血管網(wǎng),后者匯集成出球小動(dòng)脈而離開腎小體。出球小動(dòng)脈再次分成毛細(xì)血管網(wǎng),纏繞于腎小管和集合管的周圍。所以,腎血液供應(yīng)要經(jīng)過兩次毛細(xì)血管網(wǎng),然后才匯合成靜脈,由小葉間靜脈→弓形靜脈→葉間靜脈→腎靜脈(圖8-4)。
腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)介于入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈之間,而且皮質(zhì)腎單位入球小動(dòng)脈的口徑比出球小動(dòng)脈的粗1倍。因此,腎小球毛細(xì)血管內(nèi)血壓較高,有利于腎小球的濾過作用;腎小管周圍的毛細(xì)血管網(wǎng)的血壓較低,可促進(jìn)腎小管的重吸收。
腎的血液供應(yīng)很豐富。正常成人安靜時(shí)每分鐘有1200ml血液流過兩側(cè)腎,相當(dāng)于心輸出量的1/5-1/4左右。其中約94%的血液分布在腎皮質(zhì)層,5%-6%分布在外髓,其余不到1%供應(yīng)內(nèi)髓,通常所說的腎備注量主要指腎皮質(zhì)血流量。
腎血流量的調(diào)節(jié)包括腎血流量的自身調(diào)節(jié)和神經(jīng)體液調(diào)節(jié)。
腎血流量的自身調(diào)節(jié)表現(xiàn)為動(dòng)脈血壓在一定范圍內(nèi)變動(dòng)時(shí),腎血流量仍然保持相對恒定(圖8-5)。離體腎實(shí)驗(yàn)觀察到,當(dāng)腎動(dòng)脈的灌注壓(相當(dāng)于體內(nèi)的平均動(dòng)脈壓)由2.7kPa(20mmHg)提高到10.7kPa(80mmHg)的過程中,腎血流量將隨腎灌注壓的升高而成比例地增加;而當(dāng)灌注壓在10.7-247kPa(80-180mmHg)范圍內(nèi)變動(dòng)時(shí),腎血流量又將隨灌注壓的長高而增加。這種不依賴腎外神經(jīng)支配使腎血流量在一定的血壓變動(dòng)范圍內(nèi)能保持不變的現(xiàn)象,表明它具有自身調(diào)節(jié)。一般認(rèn)為,自身調(diào)節(jié)只涉及腎皮質(zhì)的血流量。
圖8-5 腎血流量和腎小球?yàn)V過率的自身調(diào)節(jié)
RPF:腎血漿流量 GFR:腎小球?yàn)V過率
關(guān)于自身調(diào)節(jié)的機(jī)制,有人提出肌源學(xué)說來解釋。此學(xué)說認(rèn)為,當(dāng)腎灌注壓增高時(shí),血管平滑肌因灌注壓增加而受到牽張刺激,這使得不滑肌的緊張性加強(qiáng),血管口徑相應(yīng)地縮小,血流的阻力便相應(yīng)地增大,保持腎血流量穩(wěn)定;而當(dāng)灌注壓減小時(shí)則發(fā)生相反的變化。由于在灌注壓低于10.77kPa(80mmHg)時(shí),平滑肌已達(dá)到舒張的極限;而灌注壓高于247kPa(180mmHg)時(shí),平滑肌又達(dá)到收縮的極限。因此,在10.7kPa(80mmHg)以下和24kPa(180mmHg)以上時(shí),腎血流量的自身調(diào)節(jié)便不能維持,腎血流量將隨血壓的變化而變化。只有在10.7-24kPa(80-180mmHg)的血壓變化范圍內(nèi),入球小動(dòng)脈平滑肌才能發(fā)揮自身調(diào)節(jié)作用,保持腎血流量的相對恒定。如果用罌粟堿、水合氯醛或氰化鈉等藥物抑制血管平滑肌的活動(dòng),自身調(diào)節(jié)便告消失。此外,還不能完全排除其它因素如腎內(nèi)組織液壓力、代謝產(chǎn)物等因素在腎血流量自身調(diào)節(jié)中的作用。通過腎血流量自身調(diào)節(jié),使腎小球?yàn)V守率不會(huì)因血壓波動(dòng)而改變,維持腎小球?yàn)V過率相對恒定(圖8-5)。
腎血流量的神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)使腎血流量與全身的血液循環(huán)調(diào)節(jié)相配合。腎交感神經(jīng)活動(dòng)加強(qiáng)時(shí),引起腎血管收縮,腎血流量減少。影響腎交感神經(jīng)活動(dòng)的因素已在心血管反射中作了詳述(見第四章)。
腎上腺素與去甲腎上腺素都能使腎血管收縮,腎血流量減少。血管升壓素和血管緊張素等也能使腎血管收縮;前列腺素可使腎血管擴(kuò)張。
總之,在通常情況下,在一般的血壓變化范圍內(nèi),腎主要依靠自身調(diào)節(jié)來保持血流量的相對穩(wěn)定,以維持正常的泌尿功能。在緊急情況下,全身血液將重新分配,通過交感神經(jīng)及腎上腺素的作用來減少腎血流量,使血液分配到腦、心臟等重要器官,這對維持腦和心臟的血液供應(yīng)有重要意義。