人體解剖學:第三節(jié)　椎管及其內(nèi)容物

脊柱的組成、連接和整體觀已述于上冊。為了解剖操作時剖取脊髓方便，在此僅對脊髓及其被膜作一扼要介紹。

椎管由24個游離椎骨的椎孔和骶骨的骶管構(gòu)成，上接枕骨大孔，通向顱腔；下達骶管裂孔。內(nèi)容脊髓、脊神經(jīng)根以及脊髓周圍的血管和被膜。

一、脊髓與脊神經(jīng)根

脊髓為中樞神經(jīng)的低級部分，為一前后稍扁的圓柱體。上端在枕骨大孔處與腦干的延髓連續(xù)，下端在成人平對第1腰椎體下緣，形成脊髓圓錐。從圓錐的尖端向下延伸，形成一條纖維組織的細絲，叫終絲。終絲在第2骶椎處穿過硬脊膜囊，繼續(xù)向下終止在尾骨背面的骨膜。

脊髓各段的直徑并不均勻。全長有兩個膨大：頸膨大和腰膨大，支配上肢和下肢的神經(jīng)在這兩個膨大處出入。脊髓表面有脊神經(jīng)根的根絲附著。前外側(cè)溝有前根根絲，為運動纖維；后外側(cè)溝有后根根絲，為感覺纖維。前、后根在椎間孔處會合成脊神經(jīng)出椎管，后根上有一膨大為脊神經(jīng)節(jié)。腰骶部脊神經(jīng)根在椎管內(nèi)先向下行，圍繞終絲構(gòu)成馬尾，然后再從相應(yīng)椎骨下方的椎間孔或骶孔出椎管。

二、脊髓的被膜

脊髓的表面有三層被膜（圖11-6)，對脊髓起著營養(yǎng)、支持和保護作用。最外面一層為硬脊膜，向上附著于枕骨大孔邊緣，與顱部硬腦膜相續(xù)，向下達第2骶椎，形成硬膜囊。再向尾側(cè)硬膜包繞終絲表面，向下附著于尾骨背面。硬脊膜與椎骨骨膜之間的間隙為硬膜外腔，其中充滿富于脂肪的疏松結(jié)締組織，椎內(nèi)靜脈叢位于此腔內(nèi)。腔內(nèi)常為負壓。

中層為蛛網(wǎng)膜，緊貼于硬脊膜的深面，由結(jié)締組織構(gòu)成，菲薄透明，無血管，向上直接延續(xù)為腦的蛛網(wǎng)膜，向下達第2骶椎平面。蛛網(wǎng)膜與其外面的硬脊膜之間有一潛在的腔隙，為硬膜下腔，內(nèi)有少量液體。蛛網(wǎng)膜與其深面的軟脊膜之間的腔隙叫做蛛網(wǎng)膜下腔。該腔向上經(jīng)枕骨大孔與腦部的蛛網(wǎng)膜下腔相通，向下達第2骶椎高度。腔內(nèi)充以腦脊液，脊髓和脊神經(jīng)根皆浸于腦脊液中。由于脊髓的末端僅達第1腰椎高度，故第1腰椎至第2骶椎之間的蛛網(wǎng)膜下腔相對擴大，稱為終池。終池內(nèi)只有腰骶部脊神經(jīng)根構(gòu)成的馬列尾和終絲。臨床常在此進行腰椎穿刺。

圖11-6　椎管及其內(nèi)容物橫斷面（模式www.med126.com圖)

軟膜緊貼于脊髓的表面，為一層富于血管的結(jié)締組織膜，故又稱血管膜。在脊神經(jīng)前、后根之間，軟脊膜形成齒狀韌帶，其尖端附著于蛛網(wǎng)膜及硬脊膜，起固定脊髓的作用。脊髓的血管行于軟膜內(nèi)，并隨軟膜進入脊髓的溝裂中。

三、椎靜脈叢

椎靜脈叢（圖11-7)可分為椎外和椎內(nèi)靜脈叢。椎外靜脈叢位于椎管之外，前組在椎體的前方，后組在椎骨的后方。椎外靜脈叢收集椎體和鄰近肌的靜脈，注入頸深靜脈叢、肋間靜脈、腰靜脈和骶外側(cè)靜脈。這些靜脈及交通支多無靜脈瓣，可容許血液返流。椎內(nèi)靜脈叢位于椎管內(nèi)，分布于椎骨骨膜與硬脊膜之間。前組在椎體后方和后縱韌帶的兩側(cè)，大致為兩條縱行的靜脈叢，收集來自椎體的靜脈；后組位于椎弓和黃韌帶的深面。兩側(cè)之間有吻合支相連。椎內(nèi)靜脈叢收集脊髓、椎骨和韌帶的靜脈血，向上與顱內(nèi)的枕竇、乙狀竇、基底叢等有吻合，并與椎外靜脈叢有廣泛的交通。由椎靜脈叢不僅溝通上、下腔靜脈系，而且與顱內(nèi)有直接交通，某些盆腔、腹腔或胸腔的感染、腫瘤或寄生蟲卵等，可不經(jīng)肺循環(huán)而直接通過椎靜脈叢侵入顱內(nèi)。當咳嗽或嘔吐時，腹內(nèi)壓突然增高，迫使下腔靜脈不能如常受納腹腔和盆腔的靜脈血流，在些瞬間血流可經(jīng)骶外側(cè)靜脈、腰靜脈和肋間靜脈返流，再經(jīng)椎內(nèi)靜脈叢而注入上腔靜脈。由于椎內(nèi)靜脈叢位于椎管內(nèi)，環(huán)境恒定，因而不受腹壓變化的影響。

脊柱區(qū)的解剖步驟與方法

1．將上肢解剖時已顯露和切斷的背部淺層肌整復(fù)原位，復(fù)習斜方肌、背闊肌、菱形肌的形態(tài)、起止和作用。在背闊肌前緣下部、腹外斜肌與髂嵴之間清理腰下三角，觀察其組成。

圖11-7　椎骨矢切示椎靜脈叢

2．觀察上、下后鋸肌的起止。上后鋸肌很薄，位于菱形肌深面；下后鋸肌位于背闊肌深面、產(chǎn)前者略厚。在豎脊肌外緣與第12肋的夾角內(nèi)清理腰上三角，觀察其邊界，注意下后鋸肌是否參與其組成。然后沿脊柱棘突兩旁縱行將二肌切斷，翻向外側(cè)。

3．清理項部斜方肌深面的頭、頸夾肌和頭半棘�。ê笳咧褂谡砉巧享椌�，位于頭夾肌的深面)。在枕外隆凸旁開二指處，于頭半棘肌表面解剖出枕動脈及枕大神經(jīng)。

4．清理枕下三角。沿棘突兩側(cè)縱行切斷頭夾肌，向外翻開，再切斷頭半棘肌的上項線附著處，翻向下外，暴露并清理組成枕下三角各界的肌肉。由于枕下三角內(nèi)結(jié)締組織纖維堅韌，結(jié)成塊狀，神經(jīng)血管穿行其中，清理時可先在三角內(nèi)尋找枕下神經(jīng)至椎枕肌的分支，逆行分離至其主干，并試在其深面在寰椎后弓上緣清理橫行的椎動脈和枕大神經(jīng)，然后清除結(jié)締組織。

5．分離并觀察腰背筋膜及豎脊肌�？v行切開腰背筋膜后層。觀察腰背筋膜的附著。在腰部于豎脊肌的外緣，用刀柄插入豎脊肌的深面，將該肌外緣推向內(nèi)側(cè)，觀察腰背筋膜前、后兩層的會合情況。暴露豎脊肌全長，將豎脊肌分離為外側(cè)的髂肋肌、中間的最長肌和內(nèi)quanxiangyun.cn/wszg/側(cè)的棘肌三部，觀察其起止概況。

6．切除椎板，觀察硬膜外腔。從項部向下至骶部逐步清除附著在棘突上的肌肉，并向外側(cè)翻起，暴露脊柱的后面，然后在棘突旁2厘米處用鋼鋸上下方向鋸拉，將椎板鋸斷。用咬骨鉗將骶管后壁除去，再于第2頸椎、第5頸椎下緣分別橫斷韌帶，移去椎管后壁，即暴露硬膜外腔。腔中充滿脂肪性疏松結(jié)締組織、椎內(nèi)靜脈叢等。靜脈叢可能因未注射顏色不看出。清除椎管內(nèi)硬膜外腔中的疏松結(jié)締組織，觀察硬脊膜。在第2骶椎水平以下它構(gòu)成一個細的纖維索，包繞在終絲的周圍。

7．解剖和觀察脊髓的被膜。沿硬脊膜后方正中線縱行剖開硬脊膜，并向兩側(cè)翻起，即可看到薄而透明的蛛網(wǎng)膜。在活體上該膜貼近硬脊膜，兩者之間只有潛在的硬膜下腔，但在尸體由于腦脊液已消失，因而它不與硬脊膜緊貼，而與深面的軟脊膜貼近。再縱行切開蛛網(wǎng)膜，觀察軟脊膜。軟脊膜與脊髓愈合在一起，故不能將它們分開。軟脊膜與蛛網(wǎng)膜之間的腔隙稱蛛網(wǎng)膜下腔，此腔向上與顱內(nèi)的同名腔相通，向下擴大形成終池。池的下端終止于第2骶椎水平。在脊神經(jīng)前、后根之間，可見軟膜向外方突起頂著蛛網(wǎng)膜，形成尖端附著于硬脊膜的齒狀韌帶。

8．觀察脊髓的外形。注意頸、腰膨大和脊髓圓錐的位置。觀察脊神經(jīng)前根、后根和脊神經(jīng)節(jié)。觀察第2腰椎水平以下的終絲及其周圍由脊神經(jīng)根構(gòu)成的馬尾。

9．摘取脊髓。逐一從椎間孔處將全部脊神經(jīng)剪斷，將脊髓連同其被膜從椎管內(nèi)取出、保存，留待學習《神經(jīng)解剖學》時使用。