普通外科學:第二節(jié)　直腸癌

直腸癌是指直腸齒狀線以上至乙狀結腸起始部之間的癌腫。由于其解剖、生理功能方面的特點，許多方面與結腸癌不同，但直腸仍屬大腸的一部分，在病因、病理方面有共同之處，前一節(jié)已經敘述。

一、病理

在我國直腸癌約2/3發(fā)生在腹膜反折以下，病理分型大致與結腸癌相同，唯直腸癌潰瘍型癌較多，約占一半以上（圖2-92)。

圖2-92 直腸癌

直腸癌轉移擴散的特點

（一)侵潤　沿腸管縱軸上下侵潤的速度慢，侵潤距離小，較少超過癌腫邊緣2～3公分。沿橫向侵潤比縱向稍快，約半年可侵潤腸管的1/4周，侵潤一周約需一年半至二年的時間，與其它消化道腫瘤相比也是比較慢的。此外，腫瘤向深部侵潤達全層之后可向鄰近組織及器官蔓延，并可與周圍組織臟器粘連固定。

（二)淋巴轉移（圖2-93)　直腸齒狀線以上的淋巴引流分上、中、下三組方向。向上沿直腸后淋巴結或骶前淋巴結經髂總血管旁淋巴結或系膜根部淋巴結達腹主動脈淋巴結。中組，向兩側延盆膈肌內側，經側韌帶內淋巴結擴散至髂內淋巴結而后上行。quanxiangyun.cn/sanji/下組穿過盆膈肌經坐骨直腸窩內淋巴結向上達骼內淋巴結，向下穿越括約肌、肛門皮膚至腹股溝淋巴結。一般距肛緣8公分以上的直腸淋巴引流大部向上、中方向行走，但淋巴管被癌細胞梗塞時也可向下引流。距肛緣8公分以下的直腸淋巴引流則大部分向下，故該段直腸的癌腫的切除應連同肛門及其周圍脂肪一并清除。直腸癌的淋巴轉移機會較結腸癌多，且越向下端機率越高。

圖2-93 直腸quanxiangyun.cn/zhuyuan/壁內外淋馬系統(tǒng)的引流途徑

二、臨床表現

早期局限于粘膜，可無任何癥狀，有時有少量出血，肉眼尚難覺察，待癌腫增大并有潰瘍及感染時可出現下列三組癥狀。

（一)排便異�！〖粗蹦c刺激征狀，如便意頻繁，下墜，便不盡感，甚者有里急后重，并可伴腹脹，下腹不適等。

（二)糞便反常　如血便、粘液便、或膿血便。甚者有糞形變細等。

（三)梗阻癥狀　為直腸被癌腫梗阻，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者可見腸型并有腸鳴亢強等。

若侵犯了周圍組織器官時，可出現相應器官病變的癥狀，如侵犯肛管可有局部劇痛。肛門括約肌受累可致便失禁，常有膿血溢出肛外。前方侵及泌尿系可出現尿頻、尿痛、排尿困難。向后侵犯骶神經叢時，出現骶部、會陰部的持續(xù)性劇痛，并牽涉下腹部、腰部及大腿部疼痛。癌轉移至肝臟時，可有肝大、黃疸、腹水等癥狀。晚期病人可有消瘦、貧血、水腫或惡病質等。

三、診斷

局限于粘膜的早期癌腫，只能靠普查可及時檢查獲診。對出現早期癥狀或有大便潛血陽性的病人及時檢查診斷并不困難。

（一)直腸指檢　約80%的直腸癌指檢均可觸及，一般指檢可達肛門以上8公分，取蹲位指檢可觸及更高的病變。指檢時動作要輕柔，觸及腸管全周，了解包塊的大小、性質、活動度、浸潤范圍等，并注意指套有無膿血。

直腸癌常誤診為“痢疾”、“痔”、“腸炎”等，皆因不作指檢所致。

（二)直腸鏡檢　可直視下進一步了解病變的外視、性狀、病理分型等，并可直接取可疑組織作組織學檢查而確定診斷。

（三)乙狀鏡檢　適用直腸鏡不能發(fā)現的直腸上端病變。

（四)鋇劑灌腸及鋇氣雙重對比造影　可了解直腸癌侵潤的范圍，尤其是上述鏡檢不能通過癌腫，或不能了解癌腫全貌時，并可排除結腸多處原發(fā)癌。但腸腔狹窄時慎用。

（五)其它檢查　疑侵及陰道后壁時可作婦科雙合診檢查。必要時作膀胱鏡檢，確定有無尿道膀胱侵潤。肛管受侵伴腹股溝淋巴結腫大時，可取淋巴結作病理檢查。

直腸癌手術前必須取得病理學診斷，尤其是對需作永久人工肛門的病人，以避免良性病變如結核、炎癥、寄生蟲病等當作癌腫處理。

四、治療

根治性切除仍然是目前的主要治療方法，其它治療如藥物治療，免疫治療等與結腸癌相同，但局部治療，放射治療均較結腸癌方便。

（一)手術治療　術前準備與無瘤操作法與結腸癌相同。手術原則是首先考慮腫瘤切除的徹底性，同時兼顧存活質量。即腫瘤徹底切除的前提下力爭保留肛門。若需作人工肛門時，其設置要方便病人。對直腸各段癌腫的手術方法選擇是：

1.上段直腸癌　癌下緣距肛緣在11公分以上，作經腹直腸、及部分乙狀結腸切除，直腸乙狀結腸吻合術。也即前切除術（Dixon氏術)。

2.下段直腸癌　距肛緣8公分內觸及的癌腫，宜作腹會陰聯(lián)合直腸切除術（Miles氏術)。

3.中段直腸癌　癌下緣距肛緣8公分以上，力爭借助吻合器作前切除術。

以上各段直腸癌所取術式并非絕對，一般應根據術中所見癌腫大小，惡性程度，以及直腸游離后癌腫侵潤的深度，周圍淋巴轉移的情況，以及直腸骶曲部的長短，決定可否保留肛門。切除下緣距癌腫最少不小于3公分。

4.侵潤周圍器官組織，如精囊、前列腺、膀胱、子宮、陰道以及骶部等，如能與侵犯臟器或其部分一并切除時盡量切除，如不能切除，可視癌腫梗阻情況作結腸造口術。有遠臟轉移的病人，只要局部能切除，可作姑息性切除術。

手術方法

（1)腹會陰聯(lián)合直腸切除術（Miles氏術)　切除范圍：部分乙狀結腸、全部直腸、腸系膜下動脈周圍淋巴結，提肛肌，坐骨直腸窩組織，肛門周圍5公分直徑的皮膚及肛管、括約肌。切除后結腸斷端在腹部作永久性人工肛門，會陰傷口縫閉。手術時經腹游離，腹會陰部同時手術（圖2-94)。

圖2-94 直腸癌腹會陰聯(lián)合直腸切除術

該手術的優(yōu)點是切除徹底，缺點是創(chuàng)面大，永久性人工肛門給生活帶來不便。所以近年來有人設計了股薄肌代替括約肌，結腸肌管代替內括約肌，結腸套疊，骶前結腸成角等手術方法，企圖在去除肛門及括約肌的情況下，將人工肛門設置于會陰切口處，雖有一定效果，但控制排便能力仍有一定差異。

（2)經腹直腸癌切除術（直腸前切除術或Dixon氏術)切除范圍：足夠長的乙狀結腸和直腸，相應的系膜及周圍組織連同內含的淋巴結（圖2-95)。切除后作結、直腸端端吻合。若吻合平面較低時可借助吻合器進行。該手術可保留肛門，若切除徹底時是比較理想的手術方式。

圖2-95 直腸前切除術（Dixon氏術)

（3)腹會陰聯(lián)合切除保留肛門括約肌手術（Bacon氏術)　與Miles氏手術不同之處是會陰部在齒狀線處切斷直腸，保留了肛門括肌及周圍組織，將切除腫瘤后的結腸斷端由會陰拖出縫合于皮膚切緣上，該手術保留了括約肌，但排便反射差，且會陰部切除不徹底，故適用于中段直腸癌。

直腸癌切除后保留肛門的術式較多，皆企圖在直腸低位切除后作結、直腸的低位吻合。如腹膜外套疊式吻合術（Lockart mummerg氏術)，肛門外翻出吻合術（Welch氏術)，以及經腹游離骶前吻合術（Best氏術)等。近年由于吻合器的應用，低位結、直腸吻合已較方便，上述手術除某些特殊情況下，已少采用。

（二)局部治療

1.冷凍治療　用液氮冷凍癌腫

（-196℃)，近年來有很大發(fā)展，對較早期的癌腫冷凍后部分病人可消除，縮小，有的局限化。該治療還可提高病人的免疫能力。晚期癌腫，尤其是梗阻病人，冷凍后可解除梗阻，改善癥狀，延長生命。

2.局部電灼　對不能耐受手術的病人是一種姑息肉性的措施，冷凍治療發(fā)展后已少應用。

（三)放射治療　術前治療：對某些術前估計不能切除的病人放療后腫瘤可以縮小松動，增加手術切除的機率。術后放療：直腸癌術后復發(fā)多見會陰部，術后放療可延緩復發(fā)，提高生存率。對不能切除或復發(fā)病人的放療，只能暫時控制病程延緩發(fā)展，但不能達治愈性目的。

五、予后

直腸癌予后較好，行根治性切除后的五年存活率約為50～60%，其中Ⅰ期直腸癌五年存活率在90%以上，因此如能早期發(fā)現及時手術大部可以治愈。唯我國直腸癌大部分發(fā)現晚、目前總的手術切除率約60%左右，且中晚期較多。

六、肛管癌

肛管癌與直腸癌有許多共同之處，肛管癌發(fā)生在直腸齒狀線以下，故病理上多為鱗狀上皮癌。肛管癌約占結腸癌的1%，占直腸肛管癌的5%左右。其發(fā)病原因常與肛瘺、痔、慢性隱窩炎等慢性刺激有關。肛管癌除直接侵潤外，淋巴向腹股溝淋巴結轉移，但也可經直腸側向淋巴引流轉移至髂內淋巴結。肛管癌手術治療不宜保留肛門，以Miles術為宜，對腹股溝淋巴結腫大如不能確定是否為轉移時可先做局部病理學檢查，手術時可同時清除。