傷寒雜病:麻黃升麻湯討論

求教版主對麻黃升麻湯如何理解
－－－－－－－－－－－(357)傷寒六七日，大下之后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。


傷寒六七日，是過經(jīng)向愈之時，陽氣當(dāng)自復(fù)而生發(fā)為用。此時大下之，無論中陽受損程度如何，總會重挫陽氣向外之勢。如此陽氣不能生發(fā)外達(dá)，則寸脈沉而遲、手足厥逆。

下部脈不至，應(yīng)是指趺陽脈不至。大下后使中陽下陷，伏郁于里，則當(dāng)升不升、當(dāng)降不降，故下部脈不能應(yīng)之而至，且泄利不止。若證僅見此，則陽虛者與理中、四逆輩，陽未損者與葛根湯，但使陽升厥愈，利必自止。

但此時并見喉咽不利唾膿血，說明大下之時亦使未解之邪熱內(nèi)陷，灼傷血絡(luò)。此時如復(fù)其陽升發(fā)之用，則恐助邪熱；不復(fù)陽用，則泄利不止，故曰難治。

難治非不可治，還需謀求治法。此證屬大下陷陽，故治當(dāng)須升提陽氣以復(fù)其用。喻嘉言謂：“寸脈沉而遲，明是陽去入陰之故，非陽氣衰微可擬，故雖手足厥逆、下部脈不至、泄利不止，其不得為純陰無陽可知。況咽喉不利、唾膿血，又陽邪搏陰上逆之征驗，所以仲景特于陰中提出其陽，得汗出而錯雜之邪盡解也”。麻黃升麻湯主之。

麻黃 二兩半，合60銖。（六銖為一分，四分為一兩)

升麻、當(dāng)歸各一兩一分，合30銖；

知母、黃芩、萎蕤各18銖；

天冬、芍藥、石膏、茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草、干姜各6銖。

上十四味，以水一斗，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓。分溫三服。相去如炊三斗米頃，令盡。汗出愈。

方中四種用量的比例是10:5:3:1。

麻黃10份，取其浮散向外之勢，發(fā)越以“提陽”，復(fù)正氣之所欲為，為君。

升麻5份，《本經(jīng)》謂其“甘、平；主解百毒……”；《別錄》謂其“苦，微寒，無毒，主……風(fēng)腫諸毒，喉痛、口瘡”；《金匱》中治陰毒陽毒皆以之為主藥，證則皆有“咽喉痛”，可知此處升麻之用在解毒、治喉咽不利唾膿血。針對主要的兼證，應(yīng)為臣。

當(dāng)歸主“諸惡瘡瘍”（本經(jīng))；“溫中止痛，除客血內(nèi)塞”（別錄)亦用至5份，蓋血分已傷，取其和血之用，同升麻共治咽喉之證，亦為臣。此二藥主治兼證而不礙君藥之發(fā)越，但于內(nèi)郁之邪熱尚不能制之而使不炎。

知母“苦、寒，主……熱中，除邪氣”（本經(jīng))。

黃芩“苦，平，主諸熱……惡瘡疽蝕”（本經(jīng))。

萎蕤“主中風(fēng)暴熱，不能動搖，跌筋結(jié)肉，諸不足”（本經(jīng)·女萎)。

此三味寒以治熱，性皆沉降，可撤除邪熱使之不散發(fā)上炎為患。既與升、歸共治邪熱內(nèi)灼之喉咽水利唾膿血，又能兼顧其所導(dǎo)致的“諸不足”。共為佐。

苦寒以撤熱，若藥簡量大，可攻專力顯，但其沉降之性亦顯，不利“提陽出陰”。故上三味各用3份，多用藥味、小制其量，使其各各稍顯沉降，終不能匯成一股大力而防礙君藥之發(fā)越“提陽”。

余下諸藥亦循此法，更是小制其量。天冬、芍藥、石膏仿知、芩、萎；術(shù)、姜、桂、苓、草是兼顧下利。但畢竟陽氣得以提出復(fù)其用，其下利可自止，故不必全仗藥力，且此組藥味稍重，又大不利于咽喉之治。

綜觀全方，君以麻黃，是一個突出的大勢力，但以升浮為用。次者治喉咽不利唾膿血，亦著力不少，但終以不妨礙發(fā)越“提陽”為要。此“難治”而曲折之治，恐不能盡切病機，故不妨以亂治亂，又派了一隊散兵，對各處不安定因素均加以看管，管治力量雖弱，但只要“壞分子”不進一步猖厥即可。藥需頻服，有急于“半日許令三服盡”，但求君藥速速召出“正規(guī)部隊”。一俟汗出，機體自身的管理系統(tǒng)被啟動，則愈矣。

由此觀之，此方證全在陽氣升降出入之用有異，似不可謂“肺中痰熱”、“肺熱脾寒”云云。

歌曰：麻黃升麻提陽方

      苓桂術(shù)甘膏干姜

      天冬芍一歸升五

      芩知萎三麻十良
－－－－－－－－－－－Great!
－－－－－－－－－－－知止老師治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，對經(jīng)典的理解有獨到之處。
比如關(guān)于梔子豉湯類的得吐者止后服的解釋，我很贊同。也聽過其他老師的解釋，覺得比較勉強。謝謝知止老師！
－－－－－－－－－－－謝謝版主，三教小蟲是你嗎
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是以前在中醫(yī)藥論壇上的名字。
－－－－－－－－－－－醫(yī)案選錄
    (1) 李夢如子，曾二次患喉痰，一次患溏瀉，治之愈。今復(fù)患寒熱病，歷十余日不退，邀余診，切脈未竟，已下利二次。頭痛、腹痛、骨節(jié)痛，喉頭盡白而腐，吐膿樣痰夾血。六脈浮中兩按皆無，重按亦微緩，不能辨其至數(shù)�？诳市杷�，小便少。兩足少陰脈似有似無。診畢無法立方，且不明其病理，連擬排膿湯、黃連阿膠湯、苦酒湯，皆不愜意；復(fù)擬干姜黃芩黃連人參湯終覺未妥；又?jǐn)M小柴胡湯加減，以求穩(wěn)妥。繼因雨陰，寓李宅附近，然沉思不得寐，復(fù)訊李父，病人更出汗幾次？曰：始終無汗。曾服下劑否？曰：曾服瀉鹽三次，而至水瀉頻仍，脈忽變陰。余曰：得之矣，此麻黃升麻湯證也。病人脈弱易動，素有喉痰，是下虛上熱體質(zhì)。新患太陽傷寒而誤下之，表邪不退，外熱內(nèi)陷，觸動喉痰舊疾，故喉間白腐，膿血交并，脾弱寒重之體，復(fù)因大下而成水瀉，水走大腸，故小便不利。上焦熱盛，故口渴。表邪未退，故寒熱頭痛，骨節(jié)痛各證仍在。熱閉于內(nèi)，故四肢厥冷，大下之后，氣血奔集于里，故陽脈沉弱；水液趨于下部，故陰脈亦閉歇。本方組成，有桂枝湯加麻，所以解表發(fā)汗，有苓、術(shù)、干姜化水，利小便，所以止利，用當(dāng)歸助其行血通脈，用黃芩、知母、石膏以消炎清熱，兼生津液，用升麻解咽喉之毒，用玉竹以祛膿血，用天冬以清利炎膜。明日，即可照服此方。李終疑脈有敗征，恐不勝麻、桂之溫，欲加麗參。余曰：脈沉弱肢冷，是陽郁，非陽虛也。加參轉(zhuǎn)慮掣水炎解毒之肘，不如勿用，經(jīng)方以不加減為貴也，后果愈。(轉(zhuǎn)錄自《傷寒論譯釋》〉

    (2) 治一婦人，年二十余，臘月中旬，患咳嗽，挨過半月，病熱少減。正月五日，復(fù)咳倍前，自汗體倦，咽喉干痛。至元宵，勿微惡寒發(fā)熱，明日轉(zhuǎn)為腹痛自利，手足逆冷，咽痛異常。又三日，則咳吐膿血。張診其脈，輕取微數(shù)，尋之則仍不數(shù)，寸口似動而軟，尺部略重則無，審其脈證，寒熱難分，頗似仲景厥陰篇中麻黃升麻湯證。蓋始本冬溫，所傷原不為重，故咳至半月漸減，乃勉力支持發(fā)事，過于勞役，傷其脾肺之氣，故復(fù)咳甚于前。至元宵夜忽增寒發(fā)熱，來日遂自利厥逆者，當(dāng)是病中體虛，復(fù)感寒邪之故。熱邪既傷于內(nèi)，寒邪復(fù)加于外，寒閉熱郁，不得外散，勢必內(nèi)奪而為自利，致邪傳少陰厥陰，而為咽喉不利，吐膿血也。雖傷寒大下后，與傷熱后自利不同，而寒熱錯雜則一，遂與麻黃升麻湯。一劑，肢體微汗，手足溫暖，自利即止。明日診之，脈向和。嗣后與異功生脈散合服，數(shù)劑而安。麻黃6克，升麻、當(dāng)歸、知母、黃芩、玉竹、生石膏各3克，白芍、天冬、桂枝、茯苓、白術(shù)、干姜各1.5克，甘草1克。(《傷寒名案選新注》)

[ 本帖最后由 王海峰 于 2007/9/1 21:10 編輯 www.med126.com]
－－－－－－－－－－－王氏<1>以本方治療痰喘(慢性喘息性支氣管炎)證見頻咳喘息不得臥，吐痰色白，質(zhì)粘如膠，晝夜盈碗，畏寒背冷，口干不欲飲，納差便干。舌質(zhì)紅，舌前無苔而根部黃膩，脈沉細(xì)數(shù)。辨為久病失治，氣陰俱虛，伏飲內(nèi)停為本，外邪郁陷，蘊痰化熱，痰濁上泛為標(biāo)，證屬寒熱錯雜，虛實并見。當(dāng)以宣肺疏郁散邪，溫藥和陽以化飲，養(yǎng)陰和營以固本。予麻黃升麻湯：麻黃9g，升麻12g，當(dāng)歸12g，白芍12g，天冬20g，玉竹20g，黃芩10g，知母10g，石膏30g，茯苓20g，桂枝9g，白術(shù)30g，干姜9g，炙草6g。三劑，水煎服，日1劑。二診：咳喘減，能平臥，痰白質(zhì)稀易吐，量大減，舌脈同前。效不更方，原方服5劑。三診：咳喘平，夜臥安，身體舒適，口干欲飲，舌紅潤，滿布薄白苔。為中陽漸復(fù)積飲欲化之征，復(fù)服5劑。四診：僅咳痰數(shù)口，上方加丹參、桃仁以活血化瘀。又服5劑，藥盡病愈。

另治一例肺痿(自發(fā)性氣胸)患者，由久咳勞嗽及腎，腎精不能上承，肺陰乏源，氣無所納，脾不散精，土不生金而致肺葉枯萎，金破氣散且外邪郁陷，屬虛實寒熱錯雜，陰陽上下并病。治以本方加減：麻黃9g，升麻9g，當(dāng)歸12g，白芍12g，天冬30g，玉竹30g，黃芩12g，知母12g，石膏30g，茯苓30g，桂枝9g，炙草15g，干姜9g，地龍20g，白術(shù)20g。服3劑癥減，繼服5劑，三診病大減。帶藥10劑，院外治療，半月后復(fù)診，僅活動后微喘，無痰，能做家務(wù)，X線檢查正常。又治一例膨脹患者(結(jié)核性胸膜炎)因肝腎陰虛，陰損及陽，水濕瘀阻，蘊蓄不化，郁而化熱，更傷其陰而致。涉及肺、脾、肝、腎。當(dāng)理虛實、調(diào)寒熱，宣郁疏肝，燮理陰陽。方以本方加附子：麻黃6g，升麻12g，當(dāng)歸12g，白芍20g，天冬20g，玉竹20g，黃芩12g，知母12g，石膏30g，茯苓20g，桂枝6g，干姜6g，炙草12g，熟附片12g，白術(shù)30g。經(jīng)治療癥大減，二診加百部30g，10劑為丸。1年后隨訪，身體健康。

    王氏<2>治療一女性患者，1981年6月1日初診。自1974年因接近了化學(xué)藥物，自覺氣味異常，繼之出現(xiàn)兩目上視，神志不清，立即下車運送至醫(yī)院，經(jīng)搶救而治愈，自此以后常因直立而頭眩不適，甚則兩目上視，意識不清。多年來經(jīng)多方治療不效，時有心慌，睡眠不佳，后經(jīng)某醫(yī)院診為“植物神經(jīng)功能紊亂”，經(jīng)服用巴氏合劑等藥不效。目前主要癥狀為頭眩口苦，易激動出汗，頭后部有熱感而手足怕冷，睡眠不佳，且常自服安眠鎮(zhèn)靜藥物。月經(jīng)14歲初潮，近二年來時間不準(zhǔn)，每多錯后，有時3―5個月來潮1次，觀其舌苔薄黃稍膩，根部膩甚，舌質(zhì)稍紅，脈象數(shù)而弦，兩尺脈偏弱。此上寒下熱，寒熱夾雜為患，遂取麻黃升麻湯加減：麻黃根、升麻、當(dāng)歸、知母、黃芩、附子、桂枝、玄參、茯苓、甘草各10g，生石膏、夜交藤各30g，厚樸5g，白芍15g，浮小麥60g，干姜6g，大棗10枚。服用5劑后，上述癥狀明顯減輕，服30劑后諸癥狀全部消失，至1981年10月15日隨訪愈后未發(fā)。

    張氏<3>治療一男性素有脾虛便溏患者(慢性腸炎)，又患肺結(jié)核，今感冒，刻診：發(fā)熱惡寒，頭痛無汗，胸悶喘咳，痰稠黃，帶血絲，口渴不欲多飲，咽痛，煩躁，腸鳴腹痛，大便溏薄，舌苔薄白，舌尖稍紅，脈寸脈浮滑，關(guān)尺沉緩。證屬表里同病，宜表里同治，用麻黃升麻湯，外可解太陽寒邪，內(nèi)可清陽明之熱，下可溫太陰之寒，又配有養(yǎng)肺陰之品，實為恰當(dāng)。處方：麻黃、桂枝、白術(shù)、茯苓各8g，知母、黃芩、干姜、天冬、萎蕤、白芍、炙草各6g，升麻、當(dāng)歸各3g，生石膏20g。水煎服，1劑后，全身微汗出，兩劑后表證盡解，共服三劑，諸證悉平，再以金水六君煎善其后。

    和氏<4>治療一女性患者，患泄瀉十余年，因久食糖渣而得之，雖經(jīng)多方診治，皆無效，已失去治療信心，近來溏泄日五、六行，晨起必入廁，否則失控，腹不痛，無下墜感，便無膿血，納尚可，咽痛，口微干，但飲水不多，時有烘熱感，手足發(fā)冷，查體豐面潮紅，苔白滿布，質(zhì)稍紅，咽部輕度充血，脈象寸關(guān)滑，尺獨沉，大便常規(guī)(-)，細(xì)菌培養(yǎng)(-)，西醫(yī)診為無菌性腸炎，中醫(yī)診斷：脾弱胃強，上熱下寒之久泄。治用麻黃升麻湯，干姜易炮姜炭20g，天冬易麥冬10g，三劑。藥后，日泄3次，已見效，將炮姜增至30g，疊進近40劑，10余年沉疴痼疾竟舉治愈，喜出望外，感激之至，3月隨訪，亦無復(fù)發(fā)。

    肖氏<5>報道，時振聲治一病人，因下肢浮腫，尿檢不正常17個月，以慢性腎炎腎病入院，入院后經(jīng)用健脾益腎之劑治療4個多月，病情好轉(zhuǎn)。后因兩度外感發(fā)燒，致病情反復(fù)。證見胸悶氣喘，咳嗽痰多，色黃而粘，偶挾痰絲，大便溏稀，手足欠溫，下肢微腫，舌淡苔白膩，脈沉弦。予本方加減共進13劑病情好轉(zhuǎn)出院。
－－－－－－－－－－－357條“傷寒六七日，大下后，……唾膿血，泄利不止者，為難治。”宋本誤作“麻黃升麻湯主之”。
(桂本麻黃升麻湯則在359條“傷寒本自寒下，……更逆吐下”之后。且用藥不同，方無“當(dāng)歸、玉竹、芍藥、天冬、茯苓、石膏、干姜”等)
歷代注家對357條爭議較多，柯韻伯謂：“麻黃升麻湯，其方味數(shù)多而分量輕，重汗散而畏溫補，乃后世粗工之技，必非仲景方也。此證此脈，急用參附回陽，尚恐不救，以治陽實之品，治亡陽之證，是操戈下石矣。敢望其汗出而愈哉。絕汗出而死，是為可必。”（《傷寒來蘇集?傷寒論注?四逆湯證上》)
桂本此條作“人參附子湯主之(人參、附子、干姜、半夏、阿膠、柏葉)；不差，復(fù)以人參干姜湯主之(人參、附子、干姜、桂枝、甘草)”。
湘本前方與桂本同，后方竟作“不差，復(fù)以鹿茸附子人參干姜湯(四味)主之”
－－－－－－－－－－－謝謝了