湖北宜昌醫(yī)專中醫(yī)臨床教研室 王武興
痹證指風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，致使經(jīng)脈閉阻，氣血運(yùn)行不暢，而出現(xiàn)以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生疼痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱等為主要臨床表現(xiàn)的病證。
1．病理演變
本證若在急性期失治、誤治或治不徹底，則形成慢性發(fā)病過(guò)程，病勢(shì)遷延常發(fā)生以下幾種病理變化：
①病邪滯留，氣血運(yùn)行不暢，閉阻日甚，津液凝澀不通，聚而為痰，導(dǎo)致頑痰死血膠結(jié)，出現(xiàn)皮膚瘀斑，關(guān)節(jié)周圍結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)腫大、屈伸不利，甚至癱痿畸形，形成“頑痹”。
②病久耗傷正氣，出現(xiàn)氣血虧損，經(jīng)脈失養(yǎng)或肝精血虧損，虛熱內(nèi)生，形成“虛痹”。
③痹證不愈、復(fù)感外邪，病邪由經(jīng)絡(luò)而病及臟腑，形成“臟腑痹”，其中尤以心痹為常見(jiàn)。
2．辨證要點(diǎn)
①探求病因，詳詢患者感受外邪情況(風(fēng)、寒、濕、熱及居處、工作環(huán)境等)。
②辨疼痛及局部癥狀，問(wèn)清患者疼痛的性質(zhì)、部位、加重或誘發(fā)的因素、對(duì)冷熱的反應(yīng)，如：關(guān)節(jié)腫大灼熱疼痛，汗出或無(wú)汗，或白痞，是熱痹之特征，有時(shí)還可見(jiàn)皮膚紅斑，或兼咽喉乳蛾腫痛。若局部發(fā)涼，遇寒或入水加重(對(duì)陰雨天敏感)為風(fēng)寒濕痹，病久則可變?yōu)樘摫�、頑痹。
③辨關(guān)節(jié)活動(dòng)，關(guān)節(jié)肌肉除腫大及按之稍硬外，常見(jiàn)屈伸不能，功能障礙，久病可見(jiàn)肌肉萎縮，急性期關(guān)節(jié)內(nèi)還可有積水、積膿，多見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)，可見(jiàn)關(guān)節(jié)腫大，疼痛較甚。
3．治療原則
由于痹證總由感受風(fēng)、寒、濕、熱所致，且其病理改變可由實(shí)轉(zhuǎn)虛，由輕轉(zhuǎn)重，故治療時(shí)應(yīng)充分考慮，現(xiàn)擬定12字原則：“祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱、通絡(luò)、補(bǔ)虛”�？傮w方案應(yīng)抓住以下三點(diǎn)：
祛除病邪棗風(fēng)、寒、濕、熱等。
祛除病理因素
痰濕 化痰除濕通絡(luò)
瘀血 行瘀活血通絡(luò)
扶正補(bǔ)虛——養(yǎng)血，益氣(補(bǔ)氣固衛(wèi))，益肝腎。急性期往往熱盛津傷，祛邪之中，不忘甘涼益陰；慢性期真陰虧損，精血俱耗，宜補(bǔ)益精血。
4．關(guān)于常用幾個(gè)痹證方的用法
①防風(fēng)湯 方出金·劉完素(宣明論方》，本方主治風(fēng)寒濕痹中之“行痹”，以肌肉關(guān)節(jié)疼痛，游走不定為特征。本方以防風(fēng)為君，配麻黃祛風(fēng)散寒解表，佐當(dāng)歸、秦艽養(yǎng)血通絡(luò)，現(xiàn)代藥理研究，秦艽、防風(fēng)有較好的抗風(fēng)濕作用，筆者經(jīng)驗(yàn)，方中常加防己、獨(dú)活，以增強(qiáng)祛風(fēng)勝濕之效，方中赤苓以生薏仁代之，《本經(jīng)》載，米仁能治筋急，拘攣不可屈伸，赤苓雖可滲濕，但無(wú)通絡(luò)之功，當(dāng)歸宜酒炒，以加強(qiáng)活血之力。本方服法是：共為粗末，每次15～30g，加生姜3大片，大棗3枚，水酒各半煎服，服后患者身可微熱、汗出、全身松弛，可覆以暖被，忌風(fēng)寒，病可迅速緩解。
②烏頭湯 《金匱要略》方。本方主治風(fēng)寒濕痹中之“痛痹”，對(duì)陰寒凝滯，經(jīng)脈拘攣quanxiangyun.cn/zhuyuan/之關(guān)節(jié)肌肉疼痛，療效很好。應(yīng)用本方關(guān)鍵在于擇藥與煎法，方以生川烏5枚為君，切片，加入500ml蜂蜜之中，以蜜煎烏頭，煎至200m1時(shí)，去掉烏頭，然后用麻黃9g芍藥9g黃芪9g炙甘草9g生姜汁9g，并加水1000ml，煎至300ml時(shí)，去藥渣，以藥汁加入烏頭蜜中再煎，煎至300ml時(shí)服用，首次服2／3，第二次服完。本方用生烏頭配麻黃，能破陰散寒，溫經(jīng)定痛，且以黃芪之補(bǔ)，白芍之平，甘草之緩，蜂蜜之甘證制約烏藥辛熱有毒之性，能使邪去而不傷正。臨癥常見(jiàn)用此方不效者，其重要原因往往在于不敢用生烏頭，不依仲景先師炮制煎服之法，這是臨床應(yīng)該注意的。
③桂枝芍藥知母湯 為治療熱痹之首選方，出自(金匱要略)。方中既有辛溫之桂枝麻黃散濕于表，又有芍藥、甘草、知母等除熱于中，術(shù)附驅(qū)濕于下。急性風(fēng)濕病熱邪稽留，最易傷陰，當(dāng)選用既能清熱又能養(yǎng)陰的藥物，當(dāng)首推知母�，F(xiàn)代藥理研究：甘草、生地同用，有促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素分泌的作用，有利抗炎。本方對(duì)寒郁化熱型熱痹療效甚佳。臨證如下焦?jié)駸嶂�，雙踝、膝關(guān)節(jié)紅腫者，可適當(dāng)選加忍冬藤、木通、生甘草節(jié)等品，以加強(qiáng)清熱通絡(luò)作用。若關(guān)節(jié)紅腫痛甚，甚至關(guān)節(jié)腔積液積膿者，可用重劑二妙散、蒼術(shù)、黃柏各500g，研為細(xì)末，每次服50g，六一散泡水沖服，1日2次，更輔以局部針灸(犢鼻、陰陵)效驗(yàn)極佳，一般1周左右可使紅腫消退，積液逐漸吸收。
5．頑痹用藥
中藥毒劇藥應(yīng)用：頑痹是臨床較為常見(jiàn)的一個(gè)證型，多為久病遷延，血滯痰阻所致，癥見(jiàn)關(guān)節(jié)肌肉疼痛，持續(xù)不減，甚則關(guān)節(jié)畸形，活動(dòng)不利，乃至癱痿。本類型痹證以常法治之常難以收效，根據(jù)國(guó)內(nèi)近年來(lái)研究進(jìn)展和個(gè)人師傳及臨證體會(huì)，對(duì)本證一般須在辨證施治基礎(chǔ)方中加入某些特殊藥物或蟲類搜剔之品方能收效。所謂特殊用藥主要涉及到一部分對(duì)頑痹有特異性作用的中藥毒劇藥運(yùn)用問(wèn)題，大致介紹如下：
①烏頭類(川烏、草烏、附子)：生南星、制馬錢子、細(xì)辛。
②蟲蛇類：僵蟲、全蟲、山甲、土鱉、露蜂房(蜂毒)、蜣螂、地龍、蜈蚣、烏梢蛇、蘄蛇、蝮蛇、白花蛇等。
其用途可分為兩大類：
散寒破陰，除濕豁痰定痛：如二烏、南星、附子、細(xì)辛等。
通經(jīng)活血，祛風(fēng)除濕：黃藤類、蟲蛇類。
這類藥物只要正確掌握其應(yīng)用方法和劑量，可收到意外療效。
黃藤、昆明山海棠：同屬衛(wèi)矛科、黃藤屬藤本植物，國(guó)內(nèi)最先由湖北省洪湖縣中醫(yī)院運(yùn)用，本品對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有特效，因其療效卓著，近幾年逐漸被全國(guó)采用，經(jīng)有關(guān)科研單位對(duì)原生藥及黃藤提取物黃藤甙進(jìn)行藥理實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)其生物堿為一較強(qiáng)的免疫抑制劑，后將本品移用于紅斑性狼瘡、狼瘡性腎炎及腎病綜合征亦有很好療效。云南昆明山海棠功效與黃藤相似。本品生藥每日15g以下，水煎服或泡酒服均可，服后有嘈雜、脘悶等不適感，有胃病者宜慎用。如有中毒(惡心、嘔吐、心律失常)可以即時(shí)服生羊血(50一100ml)或用烏柏樹(shù)白皮煎水可解。
蟲蛇類制劑：上海市光華醫(yī)院從70年代起即用蝮蛇泡酒治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，取得很好療效。據(jù)報(bào)道以本制劑治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎140例，門診隨訪13年，有效率為78．56％。個(gè)人師傳經(jīng)驗(yàn)，常在辨證基礎(chǔ)方中加用烏梢蛇30g蘄蛇15g全蟲9g土鱉10一12g蜈蚣3?條，蟲類藥應(yīng)用一般生藥療效好，但劑量要輕，我們?cè)谂R床常將這類藥物研成粉，裝入膠囊，每次服1?g，1日3次，比湯劑療效要高。
蜂毒類：一般常用藥為蜂巢，本品能活血破瘀定痛，近研究，證實(shí)本品為免疫調(diào)節(jié)劑，然療效更佳者為活蜂毒，個(gè)人師傳經(jīng)驗(yàn)，治療頑痹，取活蜜蜂在腫大的關(guān)節(jié)周圍及按中醫(yī)經(jīng)絡(luò)穴位點(diǎn)蜇，每次可蜇3～5個(gè)穴位，不能耐受者蜇1～2個(gè)穴位，其療效快，無(wú)明顯副作用。但要防止個(gè)別過(guò)敏者，可皮下注射腎上腺素或地塞米松加入50％葡萄糖40ml推注以救急。
烏頭、馬錢子和細(xì)辛制劑。此類藥物均為大辛大熱之品，馬錢子有劇毒，烏頭、細(xì)辛也有較大毒性，但運(yùn)用得當(dāng)，對(duì)頑痹療效甚佳，其關(guān)鍵是炮制和用量、用法得當(dāng)。
a．馬錢子：本品含木鱉子堿，其成分為撌康哪䲠，用量每日0.25～0.75g，必須炮制，一般有砂炒和油炸兩種方法，可以減輕毒性。砂炒：以洗凈細(xì)河砂入鍋內(nèi)炒燙，然后下馬錢子，炒至馬錢子外焦內(nèi)脆為度；油炸：以香油炸馬錢子，炸至焦脆為度。將制后的馬錢子研粉密貯，配中藥內(nèi)服，用量如上。李氏曾報(bào)道用馬錢子散治療痹癥1890例，結(jié)果痊愈1227例，占64．92％；好轉(zhuǎn)538例，占28．47％。總有效率為93．39％。服藥禁忌：凡患急慢性腎炎，肺結(jié)核，高血壓，急慢性傳染病者及熱痹者忌服，12歲以下兒童忌服。
b．烏頭細(xì)辛類：烏頭細(xì)辛類藥為辛熱透竅止痛之要藥，外可祛除風(fēng)寒，內(nèi)可溫散陰寒之邪。烏頭配細(xì)辛有很強(qiáng)的止痛作用，個(gè)人師傳經(jīng)驗(yàn)，治療陰寒痛結(jié)，關(guān)節(jié)冷痛的頑痹患者，常用三生活血酒：生二烏3?枚，生南星1?枚，當(dāng)歸15g，紅花10g，桃仁10g，細(xì)辛30g，田七10g，秦艽30g，甘草10g。曾隨師治療數(shù)例頑固性寒痹疼痛患者，收到很好療效。用法：上方泡酒1．5kg，每次服5～lOml，如有澀口感則加重甘草劑量，每日2次，早晚服。有報(bào)道重用細(xì)辛治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎100例，結(jié)果痊愈76例，顯效14例，有效10例，平均治愈時(shí)間30～60天�；痉剑杭�(xì)辛30～60g，制附子10～30g，稀薟草30～lOOg。每劑水煎2次，每次40分鐘，分4次服。作者認(rèn)為凡患者無(wú)嚴(yán)重心血管病，本方可服半年之久，無(wú)任何不良反應(yīng)。筆者臨床一般細(xì)辛用量在10～15g左右，水煎30～40分鐘，未發(fā)現(xiàn)任何毒副作用。上海研究，細(xì)辛的主要有毒成分為黃樟酮，若水煎30分鐘，可大大降低毒性。這為加大劑量運(yùn)用本品提供了依據(jù)。
6．虛痹用藥
痹癥日久不愈，可致人體正氣虧損，臨床常見(jiàn)以下兩種情況：
①氣血虧損，特征：關(guān)節(jié)肌肉疼痛伴氣血兩虧之象，可用《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》之加味黃芪桂枝五物湯益氣養(yǎng)血通絡(luò)，藥用黃芪、當(dāng)歸、白芍、桂枝、秦艽、白術(shù)、陳皮、生姜。
②肝腎精血虧損，特征：腰膝酸軟，肢體關(guān)節(jié)屈伸不利，舌質(zhì)光紅少苔。本證可由過(guò)用溫燥之劑或長(zhǎng)期大量使用腎上腺皮質(zhì)激素而致，全身狀況較差，用一般祛風(fēng)散寒除濕之品癥狀反而加重，此時(shí)可宗張景岳治久痹之法，“只宜峻補(bǔ)真陰，宣通脈絡(luò)，使氣血得以流行，不得過(guò)用祛風(fēng)等藥，再傷陰氣，反增其病”。其代表方為三氣飲：當(dāng)歸、梔子、杜仲各60g，熟地9?5g，牛膝、茯苓、酒芍藥、肉桂各3g，細(xì)辛、白芷、炙甘草各3g，附片6g。筆者經(jīng)驗(yàn)，方中常加上川斷、寄生，下肢痛加防己，上肢痛加姜黃、威靈仙，脊柱痛加鹿角片，療效滿意。
7．痹證外治法
無(wú)論哪種類型的痹證，除上述內(nèi)服藥物治療外，常常配合中醫(yī)外治諸法，可以提高療效，現(xiàn)介紹幾種：
熏蒸法：用于風(fēng)寒濕痹患者，無(wú)論初起或久病均可。方法：首先將桑枝300g，垂柳枝(檉柳最好)300?00g，二活、防風(fēng)各30g，威靈仙300g，全紫草300g等放入鍋內(nèi)煎煮，待煮沸后約5分鐘，趁熱濾除藥汁(約5000ml)，倒入浴盆內(nèi)，置于密室或浴罩中，患者隨即脫衣坐于浴盆上熏蒸，待盆內(nèi)藥汁不燙時(shí)，再入盆中浸泡，至全身汗出為度，患者浴后要保暖，忌風(fēng)，躺臥30?0分鐘，隔日1次，1次為1療程，患者浴后往往感到全身肌肉松緩，疼痛明顯減輕，但體質(zhì)太弱者及饑餓時(shí)不可施此法，以免發(fā)生昏暈。
熱熨法：用于風(fēng)寒濕痹，關(guān)節(jié)肌肉局部痛甚，遇寒加重點(diǎn)，可用燒磚熱熨法，將紅磚置火中燒燙，先以干毛巾裹緊患者局部，然后醫(yī)者戴帆布手套持燒磚在患者局部來(lái)回熨燙，動(dòng)作迅速流利，以不燙傷患者為度，往往術(shù)后患者即痛勢(shì)頓減，輕者2?？？ 3次可愈。如燙起水泡者，可外擦紫藥水即可。
藥管拔法：首先將10?0mm粗的竹管截為10cm長(zhǎng)，一頭帶節(jié)，管口削光滑，然后取中藥麻黃、桂枝、蒼術(shù)、二活、防風(fēng)、生烏頭、細(xì)辛等以水煎沸，約30分鐘后去藥渣，取藥汁繼續(xù)煎開(kāi)，將藥管放此藥液內(nèi)浸煮，約5分鐘，趁熱起管，快速甩掉管內(nèi)藥液quanxiangyun.cn/pharm/，迅速拔于患處(特別是關(guān)節(jié)周圍肌肉較少處適合)，每次3?分鐘，1次可拔數(shù)管，連續(xù)拔3?次，本法常與針刺合用，如針后即拔管，療效更理想。
藥棒療法：取桑枝(66cm長(zhǎng))用絲絨扎成約1cm粗的柔軟藥棒，臨用時(shí)給患者局部涂以紅花虎杖酒(紅花、虎杖各30g，泡酒0．5kg)或其他風(fēng)濕藥酒，然后醫(yī)者持棒擊打患者病體，以病人能耐受為度，每次連續(xù)30分鐘，0．5?個(gè)月1療程，本法能促進(jìn)局部血液循環(huán)，明顯緩解患者癥狀。
