北京中醫(yī)學(xué)院一附院內(nèi)科博士 江楊清
患者趙X X，男，4g歲，干部。住院號：49338。1988年8月12日入院。患者1986年8月無明顯誘因出現(xiàn)舌面及口腔粘膜多發(fā)性紫暗色血皰并有潰瘍，尤以齒牙碰撞后明顯，全身皮膚見大量點狀或斑片狀出血，未經(jīng)系統(tǒng)診治。1987年查血小板3．5萬／mm3，骨髓象正常，未能明確診斷。1987年9月又出現(xiàn)四肢浮腫，形體消瘦，納差乏力等癥狀并逐漸加重。當(dāng)時查尿蛋白++～+++，遂于1988年1月來北京，先后2次住入?yún)f(xié)和醫(yī)院，中途曾轉(zhuǎn)入石景山醫(yī)院，前后共住院半年余。腎活檢病理報告為：“IgG、IgA、IgM在基底膜呈顆粒狀沉積，病變符合系膜增殖性腎炎伴部分灶性硬化”。先后2次行血管造影均提示：“左側(cè)橈動脈不顯影，右側(cè)橈動脈顯影延遲”o結(jié)合其他檢查診為：①紫癜性腎炎、腎病綜合征；②血管炎。強的松曾用至每日60mg，尿蛋白及浮腫未見好轉(zhuǎn)。遂加用環(huán)磷酰胺，總量用至3600rug，并加用雷公藤、潘生丁、安絡(luò)血等，前后半年余，因療效不顯而出院。出院時尿蛋白+++～++++，24小時尿蛋白總量5～7g％，血漿白蛋白4．5g％。
入院時患者精神萎靡，全身倦怠，柯興氏貌明顯。顏面虛浮皓白，口唇青紫明顯，前胸后背滿布痤瘡，顏面、兩腋窩、雙下肢內(nèi)側(cè)、雙腹股溝、兩手腕及后背等處，可見多處大片狀紫暗色出血斑點，邊界清楚微隆起，大者如盤碟，小者如銅錢，斑疹表面密布出血斑點及紅色丘疹，輕度瘙癢。另有許多散在斑片狀出血點�？谇徽衬ず蜕嗝婵梢姅�(shù)個血瘡和糜爛、潰瘍面，頰唇粘膜紫暗硬腫，觸之易出血。四肢浮腫，按之凹陷如泥，尿少而黃多泡沫，24小時800—900ml。便溏日2次，便意頻有墜感，舌質(zhì)紅絳，苔黃膩，脈幾難觸及，按之著骨始得小弱不清。實驗室檢查：血小板直3．5萬／mm3，尿蛋白++++，24小時尿蛋白5．4g，膽固醇294mg％，甘油三脂201mg％，β脂蛋白751mg％。血漿總蛋白4．2g％，白蛋白2．7g％，球蛋白1．5g％。肝腎功能未見異常。
治療經(jīng)過：入院時老師給予處方：生、熟地各30g，山萸肉10g，山藥15g，茯苓15g，丹皮15g，澤瀉15g，車前草15g，枸杞子12g，旱蓮革15g，牛膝炭15g，黑料豆12g，仙鶴草30g，大、小薊各10g，白茅根30g。為了防止激素驟停導(dǎo)致的反應(yīng)，暫沿用強的松出院時劑量40mg／日。
服上方2周后患者四肢浮腫基本消失，全身紫癜明顯減少，皮膚紅腫瘙癢已除。24小時尿量1500ml左右。便溏日行4次，舌質(zhì)暗紅不絳，苔薄白膩，脈沉細(xì)無力。復(fù)查尿蛋白++，24小時尿蛋白總量3g，老師看過病人，囑仍用原方，并加服健脾益氣劑：黃芪30g，炒薏仁30g，菟絲子12g，芡實15g，炮姜炭5g，紅棗5枚。1個月后全身紫癜、口腔血皰、潰瘍及四肢浮腫基本消除，但雙下肢仍偶有紫癜復(fù)發(fā)，口唇青紫基本消除，大便成形日1—quanxiangyun.cn/rencai/2次，尿量為1200—1500u/日，精神體力明顯改善，復(fù)查尿蛋白多次穩(wěn)定在++，24小時尿蛋白2．55g，強的松已減至15mg／日。舌質(zhì)紫暗轉(zhuǎn)為淡暗，舌苔薄白，脈沉細(xì)，清晰可得。老師轉(zhuǎn)用下方：生、熟地各30g，山萸肉10g，山藥15g，茯苓10g，丹皮10g，白蓮須10g，益智仁10g，菟絲子10g，生黃芪30g，白術(shù)10g，紫珠草15g，白茅根30g，益母草15g，炒苡仁20g。并參四妙勇安湯意：生黃芪30g，銀花15g，玄參15g，當(dāng)歸10g。每日各1劑，藥后皮疹未再反復(fù)，陳舊性出血斑片逐漸隱退，皮膚逐漸光滑。尿蛋白++，24小時1.75g，血漿總蛋白升至6g％(白蛋白3．1g％)，血清膽固醇368mg％。p脂蛋白707mg％，甘油三脂115mg％。脈來較前有力，強的松已減至2．5mg／日，至11月初強的松全撤，病情穩(wěn)定無反復(fù)。
整個治療中加服人參粉3g，2次／日，云南白藥2粒，每日2次。
科內(nèi)病例討論
【老師】該病屬免疫性疾病，西醫(yī)頗感棘手。三高一低現(xiàn)象加上腎臟活檢，腎病綜合征可以確診。動脈造影結(jié)合典型皮損，動脈炎也可確診。我們僅用中藥治療3個月而基本治愈，可見中醫(yī)藥確有其獨到之處，因此我們重點從中醫(yī)角度加以討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。
【進修醫(yī)師甲】該病人剛?cè)朐簳r，我有些缺乏信心，認(rèn)為條件那么好的西醫(yī)院久治不愈的病，我們能治好嗎?事實推翻了我的臆斷，我們在不斷減少以至停用強的松和停用其他西藥的情況下，依靠中醫(yī)的辨證施治，使患者的血管炎、腎病均得到滿意的控制，這是了不起的成績。過去我總認(rèn)為西醫(yī)科學(xué)，中醫(yī)難以捉摸，通過幾個月的學(xué)習(xí)，確實看到老師用中醫(yī)藥治好不少西醫(yī)已到山窮水盡的疑難雜證，因此對中醫(yī)發(fā)生了興趣，堅定了我學(xué)習(xí)中醫(yī)的信心。但是對取效的緣由和老師辨證用藥的思維過程領(lǐng)會不深，能否請老師談?wù)勅朐簳r辨證立法用藥的思路?
【老師】患者入院時有以下幾個突出表現(xiàn)：①陰虛血熱證：舌紅絳，斑疹色暗紅，口腔粘膜的血皰、糜爛潰瘍等，全身血管皮膚的出血系陰虛血熱傷絡(luò)所致。②血瘀證：從皮疹的色澤，尤其是唇頰粘膜紫暗硬腫，一碰即出現(xiàn)血皰等，舌脈象亦支持瘀血證。③氣分濕熱證：苔黃膩，尿黃少有泡沫，面肢浮腫，皮疹有輕度瘙癢。④脾虛氣弱證：神萎體倦，脈沉細(xì)難以觸及，面肢浮腫以下肢為顯，便溏，便意頻有墜感，尿蛋白持續(xù)，系運化失司，水谷精微下滲之象。總其病機，癥屬：久病肝腎陰分已傷，正氣已虛，營熱迫血妄行，瘀血阻絡(luò)，氣分濕熱內(nèi)蘊。方以六味地黃滋補肝腎，兼瀉腎水，佐車前子加強清利之功。牛膝炭、仙鶴草、旱蓮草、大小薊、白茅根，并重用丹皮以涼血止血，兼能散瘀，黑料豆補肝腎，利濕熱。并加人參粉補氣，云南白藥散瘀止血。合方共奏滋補肝腎，兼顧正氣，涼血散瘀，活血止血，清氣化濕之功。
【醫(yī)師乙】強的松對中醫(yī)藥的治療有何影響?
【老師】用大量強的松無效，說明該藥非本例適應(yīng)證，用后反而導(dǎo)致機體陰陽失衡，呈現(xiàn)一派陰虛濕熱假象，給中醫(yī)辨證和治療帶來困難，所以這階段的治療，實際上是糾正強的松引起的副作用。強的松必須停用，但又不能驟停，防止體內(nèi)激素水平驟降帶來不良后果。這時在加強中醫(yī)治療措施的同時，逐漸撤減強的松，以致停用，使強的松導(dǎo)致的陰虛濕熱之象得以糾正，恢復(fù)了疾病的本來面目。為以后進一步治療，創(chuàng)造了有利條件。
【進修醫(yī)師乙】老師第二次轉(zhuǎn)方時，原方未動，加了健脾益氣劑，其意何在?
【老師】原方不動，是為了進一步加強和鞏固療效。加健脾劑是因為陰虛濕熱漸清，脾虛夾濕之本象quanxiangyun.cn/shouyi/顯現(xiàn)，如便溏日行2次增至4次，舌由紅絳轉(zhuǎn)為淡暗，苔黃膩轉(zhuǎn)為薄白膩。加之久用寒涼之品，脾陽不勝陰藥之消伐，故加用健脾益氣劑，以健脾助運，固守元氣，以防脾胃一敗，藥石難施，進一步削弱脾的轉(zhuǎn)輸運化功能，加重浮腫和蛋白尿，這就是脾胃為本的具體體現(xiàn)。果然加用以后，使便溏成形，浮腫、蛋白尿逐漸改善，體力恢復(fù)較快，為進一步治療提供了基礎(chǔ)。
【進修醫(yī)師甲】為什么在皮疹逐漸隱退、各種情況逐漸改善、僅皮疹偶有反復(fù)時，老師不僅不逐漸撤減涼血散瘀藥，反而又用了四妙勇安湯?
【老師】目的是使皮疹得以徹底控制，死灰難燃。正如徐大椿在(用藥如用兵論)—上所說“病方衰，則必窮其所之，更益精銳，所以搗其穴�！�
【醫(yī)師甲】中醫(yī)藥對尿蛋白有些什么好的治療辦法?
【老師】據(jù)我個人體會，對尿蛋白的治療，既要著眼于“病”，更要著眼于“證”，即在辨證的基礎(chǔ)上，結(jié)合辨�。喝绻兴幱心芟鞍啄虻乃幬锓匣蚱鸫a不違背該病辨證原則的話，就可以使用。比如黃芪、山藥、薏苡仁、茯苓、菟絲子、益智仁、芡實等均有不同程度消減尿蛋白的作用。這些藥物甘平微溫，能健脾益腎。因為尿蛋白是由脾虛運化失司，水谷之精不能轉(zhuǎn)輸上承，反隨下陷之脾氣下泄和腎虛不能開合，閉藏失職，精微下趨所引起。本例結(jié)合全身癥狀和舌、脈表現(xiàn)，脾腎虧虛是存在的，比如面色皓白虛浮，大便溏有下墜感，經(jīng)用養(yǎng)陰偏涼藥物后便次增多，乏力神萎，全身水腫，脈虛細(xì)沉等等。正是在脾腎虧虛的情況下，精微蛋白才得以下泄。強的松未能控制尿蛋白，反而造成陰陽的新的不平衡。導(dǎo)致腎陰虧虛，虛火挾濕熱交織，進一步耗傷真陰，陰虛則陽無以化，而脾氣、脾陽不足，氣不化水，所以尿蛋白、浮腫反復(fù)難愈。這時首先要調(diào)整脾腎陰陽的不平衡，而這些調(diào)整脾腎陰陽的藥物又都具有消除尿蛋白的作用，所以就更適宜使用。藥后使浮腫消，大便實，脾腎固而蛋白消減。假如脾虛現(xiàn)象不明顯，而濕熱表現(xiàn)突出，尿黃多沫，即使尿蛋白再多，也不適宜使用菟絲子、益智仁之類荮物。所以辨證仍是主要著眼點。
【醫(yī)師乙】為什么在皮疹沒有完全消除的情況下，血分尚有熱，你用辛溫大熱的炮姜?
【老師】炮姜有很好的溫中止瀉和止血作用，對于虛寒性腹瀉便溏很適用。本例便溏顯系脾陽虛寒引起，一味炮姜，加入大隊涼血止血方中，一可加強止血，二二能防止涼藥損傷脾陽，決無動血之虞，故用之。
