四川省樂(lè)山市人民醫(yī)院中醫(yī)研究室主任 余國(guó)俊
男患,39歲,1984年7月21日初診。
患者10余年前曾罹摲謂岷恕保桂熘瘟埔延。?年來(lái)常因勞累、感冒而咯出少量鮮血,或咳嗽痰中帶血絲。經(jīng)多次檢查,排除肺結(jié)核復(fù)發(fā),懷疑為“支氣管擴(kuò)張”。28天前因家事怫逆,大怒之后,飲白酒數(shù)杯,昏然唾去。半夜醒來(lái),咳嗽一陣,忽覺喉中有一股血腥味,旋即大口咯血,至天明咯血3次,出血量約400ml,急送醫(yī)院。經(jīng)住院檢查,仍懷疑為支氣管擴(kuò)張。西醫(yī)予以止血、消炎、抗菌藥物,配合輸液及輸血,救治7天,仍不時(shí)咯出少量鮮血。中醫(yī)又予以龍膽瀉肝湯、犀角(水牛角代)地黃湯、百合固金湯等10余劑,咯血次數(shù)有減少,但每隔2?天仍咯血1~2次,出血量約lOOml。
刻診:咯血前自覺有一股熱氣—七沖至胸膺、咽喉,血即隨之咯出,色鮮紅,微咳,偶爾痰中帶血絲,口干思冷飲,口氣臭穢,便秘,舌紅瘦欠潤(rùn),苔薄黃少津,脈弦長(zhǎng)而稍數(shù)。
考慮為少陰陰精虧虛,陽(yáng)明氣火有余,沖氣上逆之證,治宜滋養(yǎng)少陰,清瀉陽(yáng)明,平?jīng)_降逆。用玉女煎加味:熟地30g,生石膏30g,淮牛膝15g,麥冬15g,知母6g,黃芩10g,虎杖30g,生赭石30g,生芡實(shí)30g。3劑。
二診:5天來(lái)未覺熱氣上沖,亦末咯血,大便已暢,口干口臭均減輕,仍微咳,痰中偶帶血絲。上方去生赭石、生芡實(shí)、虎杖,加仙鶴草30g、白茅根30g、藕節(jié)15g,6劑。
三診:初診迄今半月未咯血,微咳、痰中帶血亦止,舌脈無(wú)明顯異常。改投張錫純補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯善后:生龍骨30g,生牡蠣30g,山萸肉30g,三七6g(軋細(xì)藥汁送服)。囑服15劑。
2年后函訪,言咯血未復(fù)發(fā)。
【進(jìn)修生甲】咯血,中醫(yī)稱為咳血,即咳嗽痰中帶血,或純血鮮紅。因其血出于肺,當(dāng)責(zé)之肺絡(luò)損傷,F(xiàn)代中醫(yī)教材一般分為3種證型來(lái)治療:一為燥熱傷肺,用桑棗湯加減清熱潤(rùn)肺,寧絡(luò)止血;二為肝火犯肺,用瀉白散合黛蛤散清肝瀉肺,涼血止血;三為陰虛肺熱,用百合固金湯滋陰潤(rùn)肺,寧絡(luò)止血。就是沒(méi)有像本例咯血這樣屬于虛實(shí)夾雜而使用玉女煎加味的。
【進(jìn)修生乙】教材上衄血屬于胃熱熾盛者用的是玉女煎加味。因其屬于實(shí)熱,方中的熟地應(yīng)改用生地才對(duì)。今老師借用玉女煎加味治療咯血,患者咯血鮮紅,伴口千口臭、便秘等一派實(shí)熱之象,卻保留熟地,且重用30g,又加芡實(shí)30g益腎固精,是何道理?
【老師】患者確有一派實(shí)熱之象,但咯血反復(fù)發(fā)作3年,加重近1個(gè)月,疊用中、西藥治療,咯血猶未止,自然要考慮到“本虛”這潛在病因。而參驗(yàn)其癥征,咯血前自覺有一股熱氣自少腹上沖胸膺、咽喉,顯然是沖氣上逆(《內(nèi)經(jīng)》云摮迓鑫,逆??? 里”),大家知道,沖脈下連少陰,上逮陽(yáng)明。若少陰陰精虧虛,水枯失涵,則沖氣難以安其窟宅,必轉(zhuǎn)而上逆,并夾胃氣亦上逆而沖激肺氣。故從沖氣之不靖而上逆,可以反推其少陰之虧虛。且患者之舌紅瘦欠潤(rùn),亦為陰虧津乏之象。再說(shuō)脈象弦長(zhǎng),明代李士材說(shuō)“直上直下,沖脈迢迢;其直上直下,復(fù)迢迢而長(zhǎng)”,乃弦長(zhǎng)脈即沖脈為病的形象化描繪。綜合以論,本例咯血之主要病機(jī)為少陰陰精虧虛,陽(yáng)明氣火有余,沖氣上逆,屬于本虛標(biāo)實(shí)之證。故遣選玉女煎加味,以原方之生石膏、知母清瀉陽(yáng)明之火;熟地滋填少陰不足之精,合麥冬養(yǎng)陰清肺。俾其金quanxiangyun.cn/yishi/水相生而源泉不竭,牛膝導(dǎo)熱下行。加生芡實(shí)斂澠沖氣,生赭石降胃鎮(zhèn)沖,黃芩瀉火止血,虎杖泄熱通便,以補(bǔ)原方之不逮。
【進(jìn)修生乙】老師治療血上溢的多種病證,總是用玉女煎……
【老師】坦率地說(shuō),我臨床不大喜歡張景岳之方,但對(duì)玉女煎卻情有獨(dú)鐘,經(jīng)常使用。這得歸功于江爾遜老中醫(yī)。大家知道,江老喜用經(jīng)方,而不薄時(shí)方;對(duì)時(shí)方之迭經(jīng)驗(yàn)證,療效卓著者,恒視著經(jīng)方,玉女煎便是其中之一。他臨床極善化裁本方,治療少陰不足,陽(yáng)明有余之頭痛、目痛、齒痛、咽喉痛以及吐衄等多種病證,屢獲佳效。張景岳自稱本方“治水虧火盛,六脈浮洪滑大,少陰不足,陽(yáng)明有余,煩熱干渴,頭痛牙疼失血等證如神”。“如神”云云,不實(shí)之詞不可取,可取的是經(jīng)得起臨床驗(yàn)證。
【進(jìn)修生丙】如此說(shuō)來(lái),陳修園有關(guān)玉女煎的尖銳批評(píng)就不足為訓(xùn)了。
【老師】確實(shí)不足為訓(xùn)。陳修園在《景岳新方砭》一書中是這樣針砭玉女煎的:“仲景用石膏清中,有白虎、竹葉二湯;用石膏祛邪,有大青龍、越婢二湯;用石膏出入加減,有小青龍、木防己二湯,俱極神妙。景岳竟與熟地、牛膝同用,經(jīng)法蕩然”。這就是說(shuō),因?yàn)橹倬皼](méi)有將石膏與熟地、牛膝同用,所以后人就斷斷不能同用;一旦同用了,就是對(duì)仲景的大不敬,就會(huì)使仲景的“經(jīng)法”蕩然無(wú)存。這顯然是過(guò)分尊經(jīng)崇古思想在作祟。修園又神秘兮兮地說(shuō),“命名曰玉女quanxiangyun.cn/wszg/煎,自夸中露出不祥之兆。閔南風(fēng)俗,人死戚友具奠燭者,俱書于燭上曰:‘金童去引,玉女來(lái)迎’!笨磥(lái)修園還頗信迷信哩!更離譜的是他還現(xiàn)身說(shuō)法,警戒世人,“余目擊服此煎者,無(wú)一不應(yīng)此兆也,戒之戒之”!意即服了玉女煎,就一定會(huì)被金童玉女接引到陰間去。不過(guò),話又說(shuō)回來(lái),修園當(dāng)年之所以著《景岳新方砭》一書,除了尊經(jīng)崇古之外,還有一個(gè)相當(dāng)重要的原因:修園認(rèn)為,古賢制方大不易,每制一方(特別是經(jīng)方),必經(jīng)千錘百煉,確系療效卓著才定型;但張景岳制方好像很容易,一下子創(chuàng)制那么多新方,名之曰“新方八陣”,其中有多少首是經(jīng)過(guò)千錘百煉的?而今觀照現(xiàn)實(shí),新方、秘方猶如雨后春筍,層出不窮;或借助新聞媒介大吹大擂,吹得天花亂墜,神乎其神,其中又有多少是經(jīng)得起臨床驗(yàn)證的高效方呢?所以從這個(gè)意義上講,陳修園的《景岳新方砭》一書,在今天仍未失去現(xiàn)實(shí)意義。
【進(jìn)修生甲】三診時(shí)患者已經(jīng)半月未咯血,按近代血證大家唐宗海的治療常規(guī),血止之后,應(yīng)當(dāng)依次消瘀、寧血、補(bǔ)血。今老師只出一補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯善后,服后竟2年未復(fù)狀,是何道理?
【老師】張錫純創(chuàng)制的補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯,治療“吐血衄血,久不愈者”,其用藥頗有獨(dú)特之處。張氏說(shuō),“龍骨、牡蠣、萸肉,性皆收澀,又兼具開通之力,故能補(bǔ)肺絡(luò),與胃中血管,以成止血之功,而不至有遽止之患,致留瘀為恙也。又佐以三七者,取其化腐生新,使損傷之處易愈,且其性善理血,原為治吐衄之妙品也”。據(jù)張氏之說(shuō),本方不但善于止血,且寓有消瘀、寧血、補(bǔ)血的綜合功效。我治療慢性血證喜用本方;而治療急性血證,則于血止之后用本方善后,屢用不爽。
【進(jìn)修生乙】我附帶提一個(gè)問(wèn)題:摽┭獢是西醫(yī)的癥狀名稱,而中醫(yī)則稱為“咳血”,一般不用“咯血”一詞?┭c咳血到底有沒(méi)有區(qū)別?
【老師】有區(qū)別。但不少醫(yī)家總是將兩者混稱,連近代血證名醫(yī)唐宗海也說(shuō),“咯血者,痰中帶血絲也”。而據(jù)(辭海)解釋,“咯”作為動(dòng)詞使用時(shí),其詞義是嘔或吐,而不是咳。《簡(jiǎn)明中醫(yī)辭典》釋咯血“指喉中覺有血腥,一咯即出血或塊鮮血……多因陰虛火旺或肺有燥熱所致”。釋咳血“指血因咳而出,或痰中帶血,或純血、又稱嗽血、咳嗽血。多囚外感風(fēng)邪不解,化熱化燥,損傷肺絡(luò),或肝火犯肺所致”。從臨床看,咯血與咳血的病因病機(jī)似難強(qiáng)為之劃分,但其癥狀確有區(qū)別。咯血者不一定具有明顯的咳嗽動(dòng)作,而咳血?jiǎng)t必因咳嗽而出血。古醫(yī)家中把這一區(qū)別說(shuō)得清楚明白是張景岳,他說(shuō)“咯血者,于喉中微咯即出,非若咳血、嗽血之費(fèi)力而甚也”。其說(shuō)甚是。故大家在書寫病歷時(shí)要注意到這種區(qū)別。