四川省樂(lè)山市人民醫(yī)院中醫(yī)研究室主任 余國(guó)俊
男患，46歲，重987年1月5日初診。
患者堅(jiān)持常年冷水浴10余載，極少生病。2個(gè)月前出差北方，跋涉奔波，左足外踝曾扭拐數(shù)次(未扭傷)。返家后因久坐、熬夜而受涼，感覺(jué)左小腿肌肉酸痛，未嘗介意。25天前的黃昏，左小腿疼痛加劇，不時(shí)痙攣，不敢伸直，不能站立。當(dāng)即熱敷、搽麝香舒活靈，貼麝香虎骨膏，服撲炎痛、布洛芬等，攣痛漸漸緩解。但半夜時(shí)攣痛增劇，患者呼痛、呻吟達(dá)旦。翌晨請(qǐng)一中醫(yī)來(lái)診，醫(yī)予以艾灸、針刺，并疏重劑芍藥甘草附子湯，服2劑而劇痛略減。復(fù)診于西醫(yī)外科，被懷疑為“缺鈣”、“痛風(fēng)”、“小腿肌肉損傷”、“半月板損傷”、“交叉韌帶損傷”等。但經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查，血鈣、尿酸均在正常范圍；經(jīng)X線攝片，亦未見(jiàn)左腿諸骨關(guān)節(jié)之異常。既無(wú)法確診，便只能“對(duì)癥治療”，而予以消炎止痛藥及維生素。不得已改延一老中醫(yī)診治。老中醫(yī)細(xì)察精詳，熟思良久曰，“此為小腿傷筋、風(fēng)寒侵襲之證”。治療方案為：①內(nèi)服舒筋活血湯加減，約用羌活、獨(dú)活、川芎、防風(fēng)、秦艽、牛膝、乳香、沒(méi)藥、血竭等，1日1劑；配服三七粉、云南白藥、跌打藥酒。②外用祛風(fēng)散寒除濕活血中草藥，煎水乘熱熏洗，1日3次。③艾灸、針刺左腿足有關(guān)穴位，1日2次。諸法兼施、綜合治療23天，仍無(wú)明顯起色。
刻診：左腿足畏寒，肌肉萎縮，不敢伸直，伸直則攣痛。右側(cè)臥時(shí)疼痛稍輕，如左側(cè)臥或仰臥，則疼痛難忍。下午、夜間疼痛增劇，不時(shí)痙攣；上午疼痛較輕，且能彎腰曲背，扶杖而移動(dòng)幾步，但不敢直立，直立則劇痛不已。納可，舌脈無(wú)明顯異常。
綜合分析病史與治療經(jīng)過(guò)，認(rèn)為老中醫(yī)診斷為“小腿傷筋、風(fēng)寒侵襲”是頗有見(jiàn)地的。然則攣痛如此劇烈，顯然已經(jīng)轉(zhuǎn)化為痹證——陽(yáng)虛陰盛、寒凝腿絡(luò)之痛痹。治宜溫陽(yáng)消陰、祛寒通絡(luò)，處方：
①取陽(yáng)和湯之意，合麻黃附子細(xì)辛湯：生麻黃50g，熟地1OOg，北細(xì)辛30g，熟附片1OOg，3劑。
煎服法及禁忌：熟附片先用文火煮沸1小時(shí)，納諸藥，再用文火煮沸40分鐘，連煎2次，約得藥液500ml，分5次溫服，1日1劑。忌食醋、水果及其他生冷食物。
②山萸肉500g，用白酒2000ml浸泡7天以上，備用。
二診：服藥丑劑，左小腿疼痛顯著減輕。服完3劑，坐、臥時(shí)左腿已能伸直，且能quanxiangyun.cn扶杖徐行百步，但仍不能長(zhǎng)時(shí)間直立。效不更方，原方續(xù)進(jìn)3劑。
三診：左小腿疼痛消失，已能較長(zhǎng)時(shí)間直立，可棄杖緩行數(shù)百步，惟覺(jué)左腿足較沉重、不靈活。囑其每日午、晚飯后各飲山萸肉酒50ml，連飲15天。
1個(gè)月后隨訪，已經(jīng)康復(fù)如初。
【學(xué)員甲】本例左小腿劇痛，時(shí)屆冬令，《內(nèi)經(jīng)》又有“諸寒收引，皆屬于腎”之明訓(xùn)，顯系陽(yáng)虛寒凝、不通則痛之證。而首診中醫(yī)用芍藥甘草附子湯溫陽(yáng)養(yǎng)陰，緩急止痛，服2劑劇痛略減，說(shuō)明辨證尚無(wú)大誤。若能及時(shí)調(diào)整處方，專(zhuān)事溫陽(yáng)散寒，必能很快治愈。遺憾的是更醫(yī)后卻改弦易轍，而按“傷筋”論治。雖則諸法兼施，綜合治療，終因藥證不合，奏效甚微，致令遷延纏綿，值得引為鑒戒。
【學(xué)員乙】但老師認(rèn)為“小腿傷筋、風(fēng)寒侵襲”之診斷頗有見(jiàn)地，可能是考慮到：①患者本有左足外踝數(shù)次扭傷史；②左小腿劇烈攣痛，乃陳舊性傷筋，卒感風(fēng)寒所致；③服溫陽(yáng)養(yǎng)陰、緩急止痛的芍藥甘草附子湯后無(wú)顯效。是這樣的嗎?
【老師】是這樣。此外還考慮到患者堅(jiān)持常年冷水浴10余載，夏天大污出之時(shí)亦用冷水沖淋，平時(shí)又極少生病，可能存在陳寒痼冷凝滯肢體絡(luò)脈之隱患。此與左腿足陳舊性傷筋皆為本病之潛在性病因，而風(fēng)寒侵襲則為誘因；合而形成陽(yáng)虛陰盛、寒凝腿絡(luò)之痛痹。《內(nèi)經(jīng)》云“邪之所湊，其氣必虛”；后人續(xù)貂云“留而不去，其氣則實(shí)”，值得玩味。
【進(jìn)修生甲】既為陽(yáng)虛陰盛、寒凝腿絡(luò)之痛痹，芍藥甘草附子湯便非對(duì)證之方，為什www.med126.com么患者服后劇痛有所緩解呢?
【老師】全賴(lài)方中附片溫陽(yáng)散寒之力，而收暫時(shí)之微效。芍藥甘草附子湯見(jiàn)于《傷寒論》68條摲⒑梗〔喚猓炊窈擼?？？ 虛故也，芍藥甘草附子湯主之”。此證乃汗后陰陽(yáng)兩虛，故用本方扶陽(yáng)益陰。而用于陽(yáng)虛陰盛之證，已非“毫厘之差”——因方中辛熱之附子受酸寒之芍藥的牽制，若繼續(xù)用之，便很難進(jìn)一步發(fā)揮溫陽(yáng)散寒的功效。
【進(jìn)修生乙】老師有鑒前醫(yī)之失，轉(zhuǎn)取陽(yáng)和湯之意合麻黃附子細(xì)辛湯溫陽(yáng)消陰、祛寒通絡(luò)，甚為對(duì)證。但名曰“取陽(yáng)和湯之意”，其實(shí)只用了方中的麻黃、熟地2味藥；且麻黃用量達(dá)50g之多，不慮其大汗亡陽(yáng)嗎?
【老師】《外科證治全生集》之陽(yáng)和湯(藥用熟地、白芥子、鹿角膠、肉桂、姜炭、麻黃、生甘草)，功擅溫陽(yáng)補(bǔ)腎、散寒通滯，主治一切陰疽、貼骨疽、流注、鶴膝風(fēng)等陰寒之證。清代外科名醫(yī)馬培之贊曰“此方治陰證，無(wú)出其右”。我早年治療陰疽、痛痹、寒喘、陽(yáng)虛腰腿痛等陰寒之證，便喜用本方。因嫌使用原方劑量見(jiàn)效較慢，便逐漸加重方中麻黃至30g(原方僅用1．5g)，療效乃顯著。后來(lái)閱歷漸多，遂借鑒近代名醫(yī)祝味菊(人稱(chēng)撟?？？ 附子”)用本方時(shí)喜加附子之經(jīng)驗(yàn)，而加熟附片，更加北細(xì)辛，即合麻黃附子細(xì)辛湯，以增強(qiáng)溫陽(yáng)散寒之力，奏效果然快捷。近年來(lái)留心驗(yàn)證、篩選實(shí)用效方，而著意于精方簡(jiǎn)藥，功專(zhuān)效宏，便只取方中麻黃與熟地2味(實(shí)為本方之主藥)。發(fā)現(xiàn)凡治療陽(yáng)虛寒凝、絡(luò)脈痹阻之重證，麻黃須用至50g左右，熟地用100g以上，方顯出破陰?kù)詈�、通絡(luò)活血之高效；且益信該書(shū)“麻黃得熟地則通絡(luò)而不發(fā)表”之說(shuō)不誣。我臨床體驗(yàn)，麻黃煮沸40分鐘以上，即使用至100g，亦不會(huì)發(fā)汗，何來(lái)大汗亡陽(yáng)之慮?值得重視者，大劑量麻黃經(jīng)久煮之后，其發(fā)汗解表之功幾乎蕩然無(wú)存，而通絡(luò)活血之力卻分毫無(wú)損。今人使用麻黃，多取其發(fā)汗解表之功，而忽視其通絡(luò)活血之力。其實(shí)麻黃通絡(luò)活血之卓效，《神農(nóng)本草經(jīng)》上就有記載，該書(shū)謂麻黃“破癥堅(jiān)積聚”。
【學(xué)員丙】麻黃撈浦⒓嶧蹟一語(yǔ)，因很不好理解，所以五版《中藥學(xué)》在附錄《本經(jīng)》麻黃條文時(shí)，惟獨(dú)刪除了這一句。
【老師】豈只今人不好理解，就連清代注釋《本經(jīng)》的3位名醫(yī)(陳修園、張隱庵、葉天士)對(duì)這一句的理解也是見(jiàn)仁見(jiàn)智，莫衷一是。如陳修園說(shuō)，“癥堅(jiān)積聚為內(nèi)病，亦系陰寒之氣凝聚于陰分之中，日積月累而成。得麻黃之發(fā)汗，從陰出陽(yáng)，痖堅(jiān)積聚自散，凡此皆發(fā)汗之功也”。既然如此，其他辛溫發(fā)汗藥何以不能像麻黃一樣“破癥堅(jiān)積聚”呢?張隱庵說(shuō)，“麻黃除身外之寒熱，則太陽(yáng)之氣，出入土中，而痖堅(jiān)積聚自破矣”。此釋不著邊際，玄之又玄，不足為訓(xùn)。葉天士說(shuō)，“痖堅(jiān)積聚者，寒氣凝結(jié)而成之積也。寒為陰，陰性堅(jiān)。麻黃苦入心，心主血，溫散寒。寒散血活，積聚自散矣”。(以上引文均見(jiàn)《神農(nóng)本草經(jīng)三家合注》)此說(shuō)從麻黃苦溫之性味而推論其活血散寒之功效，看似言之成理。然而苦人心，溫散寒之藥物甚多，是否均能破癥堅(jiān)積聚呢?由此可見(jiàn)，麻黃是否真能破癥堅(jiān)積聚的問(wèn)題，在理論上是難以回答的。所以我們臨床醫(yī)生要避免在理論上糾纏不清，而要發(fā)揮臨床的優(yōu)勢(shì)，反復(fù)驗(yàn)證之，而判斷其真?zhèn)巍?/p>
【進(jìn)修生丙】細(xì)辛之用量，古代就有撓感斂還當(dāng)之諺；五版(中藥學(xué))規(guī)定細(xì)辛常用量為1?g。而本例竟用30g，萬(wàn)一僨事怎么辦?
【老師】《神農(nóng)本草經(jīng)》謂細(xì)辛主治“百節(jié)拘攣，風(fēng)濕痹痛，死肌”；《本草正義》謂細(xì)辛“內(nèi)之宣絡(luò)脈而疏百節(jié)，外之行孔竅而直達(dá)肌膚”，其功偉哉!但該藥為草本植物，又無(wú)毒性，若不論病情之輕重，一律僅用3g以下，何能發(fā)揮此等卓效?我用細(xì)辛入煎，少則3g，多則60g，從未出現(xiàn)過(guò)毒副作用。而撓感斂?？？ 過(guò)錢(qián)”之諺，自古迄今，不知糊弄了多少人，甚至一些名醫(yī)亦未能識(shí)破迷團(tuán)，如張錫純便從之曰“細(xì)辛有服不過(guò)錢(qián)之說(shuō)，后世醫(yī)者恒多非之，不知其說(shuō)原不可廢”。我想，此諺可能來(lái)源于《本草別說(shuō)》“細(xì)辛，若單用末，不可過(guò)半錢(qián)，多則氣悶塞，不通者死”。此說(shuō)才真正不可廢，因?yàn)檫@是指將細(xì)辛軋細(xì)為末吞服，而不是水煎服。據(jù)現(xiàn)代藥理研究，細(xì)辛含有揮發(fā)油與非揮發(fā)油兩種成分；經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，揮發(fā)油中的甲基丁香粉和黃樟腦油可使呼吸中樞先興奮后麻痹——呼吸、隨意運(yùn)動(dòng)逐漸減弱，反抗消失而死于呼吸麻痹。但細(xì)辛經(jīng)久煎之后，其揮發(fā)油幾乎揮發(fā)殆盡，而非揮發(fā)油這一有效成分依然存在。故用大劑量細(xì)辛久煎，實(shí)際上是取其非揮發(fā)油的通絡(luò)鎮(zhèn)痛作用，何來(lái)僨事之憂(yōu)呢?
【實(shí)習(xí)生】通則不痛，痛則不通。故治療痛證，應(yīng)當(dāng)疏通氣血，而大忌收澀之藥。但老師治本例腿痛，其善后之方，竟是重用酸斂收澀的山萸肉泡酒飲服，真是聞所未聞!
【老師】《神農(nóng)本草經(jīng)》謂山茱萸撝鷙詳，《中藥學(xué)》在附錄該書(shū)山茱萸條文時(shí)，卻刪除了這一句。張錫純最擅重用本品治療心腹肢體疼痛。
