臨床營養(yǎng)學:8　健康人營養(yǎng)

人類的健康是一個全面的概念，它不僅包括沒有疾病的存在，具有良好的工作狀態(tài)以及長壽等；而且包括有一個完整的身心狀態(tài)和具備對環(huán)境的適應能力。為了達到健康的目的，人們需要有一個合適的營養(yǎng)作為健康機體的物質(zhì)基礎(chǔ)。

合理的營養(yǎng)是通過合理的膳食來達到的，它包括合理的膳食的構(gòu)成、食物的種類與飲食習慣等等。但是要取得一個平衡的膳食則是它的前題。平衡膳食（Balanced diets)，是指由食物所構(gòu)成的營養(yǎng)素，在一個動態(tài)過程中，能提供機體一個合適的量，不致出現(xiàn)某些營養(yǎng)素的缺乏或過多，從而不引起機體對營養(yǎng)素需要和利用的不平衡。因此，平衡膳食可以包括以下三個概念。：

（1)各種營養(yǎng)素的水平完全能夠適應機體在各種生命活動周期中生理與生物化學上的需要。

（2)各種營養(yǎng)素攝入量應避免過多和過少，不致造成與飲食有關(guān)疾病的因素。

（3)由于營養(yǎng)素間在代謝中存在著相互變換與制約的關(guān)系。因此，可以理解，平衡膳食必然是：各種營養(yǎng)素相互之間，以及一種營養(yǎng)素中各種組分（例如蛋白質(zhì)中的各個氨基酸、脂類的脂肪酸)之間，在適應人體需要方面也是平衡的。

在日常生活中，某些營養(yǎng)素的不足或過多，在訓練有素的人來說是可以通過常規(guī)的檢查來發(fā)現(xiàn)的。例如一個孩子在一定年齡時他（她)的身高低于正常，或者一定月齡的嬰兒，它的體重離開正常值很遠，有時可以測量一個個體的皮下脂肪厚度、肌肉的發(fā)育與表皮的狀態(tài)、骨骼發(fā)育的情況，以預測營養(yǎng)狀態(tài)，但在今天，在我國的廣大地區(qū)已經(jīng)不容易看到人群的營養(yǎng)缺乏病了。而某種營養(yǎng)素的缺乏或過多往往是臨床前期的癥狀，需要通過生物化學或細胞學的檢查才能發(fā)現(xiàn)及證實其早期的缺乏狀態(tài)。但是對于在受到疾病侵襲的病人來說，其情況是不同的，在臨床工作中如果不加注意，是可以引起明顯的缺乏病的。例如，長期采用某種藥物治療，使一些營養(yǎng)素的吸收與利用受到干擾；消耗性疾病——例如腫瘤所引起的營養(yǎng)素缺乏等。

無論健康人與病人，某種營養(yǎng)素的缺乏，受到多種因素的影響，需要找到它的根本原因。這點，將在下面章節(jié)中敘述。

8.1　成年人營養(yǎng)素的需要

在人群中，不同的性別、年齡、體型、活動狀態(tài)和生活狀態(tài)，都會使其對營養(yǎng)素的需求存在著差異，就是在同一性別、年齡和狀態(tài)的不同個體之間，也會存在著若干差異，因為機體之間不僅可以存在著代謝過程的差異，同時機體對外界環(huán)境也有不同程度的適應能力等。

在各個年齡組織中，到了成人階段（一般是指從20～40歲)，此時機體比其他年齡組相對講來要穩(wěn)定得多。各國的學者往往根據(jù)自己的國情，首先制訂本國人成人的營養(yǎng)素供應量，作為一個供給的參數(shù)，從而進一步制定其他年齡組及在不同生理狀態(tài)下的供給參數(shù)。在此，必須明確以下的兩個相互有關(guān)的概念：

（1)需要量（Requirements):是指維持身體正常生理與生化平衡所必需的最低量，故有些人稱基本需要量或最低需要量。這個量大多是從少量人體或人體代謝物質(zhì)的測試而得到的。估計如果攝入低于這個量，將不能保持健康。

（2)供應量（Allowance0這個量是以需要量作為基礎(chǔ)，考慮到人體的個體差異，并照顧到群體中大多數(shù)，考慮為達到營養(yǎng)素的平衡，使需要要得到充分的滿足；考慮在特定時期中，人們的需要與實際的可能等而制定的各項營養(yǎng)素供給指標。這種供應量的制定主要有三個方面的目的：即指導食物的生產(chǎn)、集體居民的計劃膳食與營養(yǎng)、膳食治療。供應量制定后不是不可以改變的，可以通過實踐的檢驗和營養(yǎng)科學的發(fā)展而作適當?shù)恼{(diào)整。一般供應量高于需要量，當人們的攝入量低于供應量時不一定就是不足，但可以說不夠安全。

中國生理科學會營養(yǎng)學會于1981年修訂營養(yǎng)供給量表（表8-1)，表中對成年人提出了基本的指標。1988年又重修訂。

表8-1 每日膳食中營養(yǎng)素供給量

*1μg視黃醇當量=1μg視黃醇或6μgβ-胡蘿卜素，1IU維生素A=0.3μg視黃醇。

（1)能量 成人的能量代謝與基礎(chǔ)代謝（年齡、氣候、體型、性別)、食物特殊動力作用以及勞動強度與勞動量大小有關(guān)。但人們每天內(nèi)能量消耗的大小主要受勞動量的影響。根據(jù)目前我國的情況，男性將勞動分為五個等級，供給自1000～1680kJ；女性分為四級，供給自9240～13440kJ。前者以身高170cm、體征60kg為標準，而后者以身高160cm，體重53kg為標準。并均允許這些數(shù)值有±的變動。其年齡亦在20～40歲范圍內(nèi)。此外，F(xiàn)AO/WHO專家委員會建議大于這個年齡范圍的可以酌情減去一定的比例，其中包括年齡在40～49歲范圍內(nèi)者，可按成人的能量供給值減5%，依同理，50～59歲范圍內(nèi)減10%，60～69歲減20%，而70歲以上可減30%。

在異常條件下，例如在疾病時，能量消耗會有明顯的改變，例如在發(fā)熱的狀態(tài)下，如體溫高到39℃ ，基礎(chǔ)代謝率可增高28%，這些將在本書有關(guān)章節(jié)中提到。

（2)蛋白質(zhì) 蛋白質(zhì)在機體代謝中受能量供給及機體生理狀態(tài)影響，同時也受食物中蛋白質(zhì)的質(zhì)量的影響。能為機體充分消化、吸收與利用的蛋白質(zhì)，往往為優(yōu)良的蛋白質(zhì)，它可以比其它蛋白質(zhì)以較少的量取得機體的氮平衡。根據(jù)我國目前的膳食以植物性食物為主，在混合膳食中取得蛋白質(zhì)這一情況和人體上進行的觀察，成人按每公斤體重1.2g的蛋白質(zhì)占總能量的10～14%，其中成年人約為10～12%。

（3)碳水化物和脂肪表8-1中未列這兩方面的內(nèi)容，但除蛋白質(zhì)以外，熱能的供給由碳水化物與脂肪提供，脂肪在能量中所占的比例，各種飲食習慣不一，為保證必需脂肪酸的供給，估計亞油酸所提供的能量要在總能量的1～2%時才可滿足人體的需要，此值在我國的膳食中是可以得到的，但脂肪占熱量的比例不宜過多，以30%以下為好。在一般情況下，碳水化物約在60～75%為宜，纖維素是人體不能消化吸收的碳水物，無生理功能但有利于大便暢通，但過多則會影響其它營養(yǎng)素的吸收。

（4)維生素　硫胺素、核黃素、尼克酸等隨熱量的供應量改變而定，按每4200kJ計，前二者為0.5mg，后者為5mg。食物蛋白中的色氨酸可在體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)槟峥怂�，估計�?0mg色氨酸相當于1mg尼克酸，這類水溶性維生素在加工中的影響應加考慮。

維生素A在表中同時列出視黃醇當量，我國目前維生素A來源主要是胡蘿卜素，其供應量為4mg·d^-1，估計胡蘿卜的吸收率為1/3，吸收后的一部分的轉(zhuǎn)化率僅1/2，故1μg胡蘿卜素相當于0.556IU的維生素A。為了避免上述二者的相混，修訂時改為視黃醇當量，1μg視黃醇當量為1μg視黃醇或6μgβ-胡蘿卜素，而1IU的維生素A相當于0.3μg視黃醇。成人供應量為1000μg視黃醇當量，亦即3300IU維生素A或6mg胡蘿卜素。

表中維生素D則是按照鈣化醇（維生素D₂)計，1μg鈣化醇相當于40IU維生素D。

其他維生素，礦物質(zhì)等，表中已列出成人的需要量，鐵的供應量女性較男性為高，主要是根據(jù)成年婦女在月經(jīng)周期的損失。

表中主要列出當前有可能和需要提及的營養(yǎng)素，不能理解為其它未提及的營養(yǎng)素不重要。同時，學會還對氨基酸和微量元素提出一個參考的數(shù)量或范圍（表8-2及8-3)。

供應量是計劃和衡量群 體膳食質(zhì)量的依據(jù)，在對群體進行膳食調(diào)查時，其結(jié)果如低于供應量，不一定表示人體的營養(yǎng)狀況不好，應具體分析。供應量應用于個體時，更應該注意這一點，并應避免調(diào)查中的抽樣誤差。

表8-2 氨酸需要量的估計值（每日每公斤體重)

表8-3 每日膳食中微量元素和電解質(zhì)的安全和適宜的攝入量

8.2　嬰幼兒營養(yǎng)

嬰兒和幼兒時期是人體發(fā)育中非常重要的階段，嬰兒的營養(yǎng)因素與胎兒階段有關(guān)，所以與母體的營養(yǎng)關(guān)系密切，這疳在以后提及。嬰兒營養(yǎng)一般是指出生后到一歲期間的營養(yǎng)，而幼兒指3歲之前。

8.2.1　嬰幼兒生理特點

嬰幼兒的生長發(fā)育是其一生發(fā)育最旺盛的階段，在出生的第一年中，頭4～6月后其體重從出生時約3kg 增加至約6kg，而在一歲前，又再增加至9kg以上，所以發(fā)育的速率是很快的。從營養(yǎng)及生理方面來說，這一階段至少有如下幾個特點：

（1)新生兒之后，開始從子宮內(nèi)營養(yǎng)過渡到子宮外營養(yǎng)，它離開母體而獨立，但其消化器官仍有不健全的地方，所以有人稱初生兒為子宮外的胎兒，以表示需要特別的照顧，因此依賴母新的喂養(yǎng)。

（2)在這一階段中，嬰兒或幼兒是生長非常迅速的機體，需要完全的營養(yǎng)素，但其消化器官正在發(fā)育而遠未成熟，因此生理需要與身體的消化功能間存在著矛盾，在嬰兒來說，唾液腺的分泌機能還低，咀嚼肌雖然已較早發(fā)育，有利于吮吸，但舌和齒遠不能完成口腔消化食物的第一步，胃的容量很小，僅30～35ml，粘液腺和肌層很薄，胃的幽門括約肌比較健全，但賁門卻往往仍未能緊閉，胃液雖然含鹽酸、蛋白酶、凝乳酶等，但其分泌距離成人的消化功能還很遠。腸道的粘膜發(fā)育較快，但腸的肌層發(fā)育較慢，其神經(jīng)叢及髓鞘也仍在發(fā)育中，故對腸液分泌及蠕動的調(diào)節(jié)還未健全。不過，嬰兒消化道對母乳的適應性良好。

（3)乳兒體內(nèi)營養(yǎng)素的儲備量相對的小，適應能力也低。一旦某些也容易發(fā)生過敏，而這種不耐受性又往往不易察覺，有時誤以為腸道感染。因為最基本的表現(xiàn)之一是腹瀉，而腹瀉卻又會導致營養(yǎng)素的丟失。

（4)嬰幼兒對母乳以外食物的耐受性較低，對一起食物容易發(fā)生過敏，而這種不耐受性又往往不易察覺，有時誤以為腸道感染。因為最基本的表現(xiàn)之一是腹瀉，而腹瀉卻又會導致營養(yǎng)素的丟失。

（5)及至幼兒階段后，上述的發(fā)育情況得到改進，乳齒生長和胃容量的加大（300～500ml，對食物的可接受性提高。此時，幼兒正常條件下的活動加強，體力消耗也大，飲食也逐步過渡到基本上由自己的消化器官來攝取營養(yǎng)素的一個很長的過程。

（6)在懷孕后期，胎兒大腦急劇發(fā)育階段之后，乳兒出生5～6月之后到第二年末，大 腦佾在急劇的發(fā)展，并奠定一個重要的基礎(chǔ)，需要營養(yǎng)素的支持。

圖8-1 兒童時期熱量需要

兩條曲線間隙處示在總熱量中不同因素下的供給

A-生長B動作活動排泄

D-食物特殊動力作用基礎(chǔ)代謝

8.2.2　嬰幼兒營養(yǎng)素的需要

嬰幼兒營養(yǎng)素的供應量（見表8-1)，在表中可見，嬰幼兒對各種營養(yǎng)素的需要量相對地較成人為高。下面簡要提及幾個方面：

（1)熱量嬰幼兒的熱量需要與成人有些不同，除基礎(chǔ)代謝所需，動作活動所需，以及食物的特殊動力作用的熱量外，還有從消化道排泄糞便的熱量。前者估計每日每公斤體重排泄糞便的熱量。前者估計每日每公斤體重需要約168～210kJ，后者42～63kJ。因此，總的來說，按公斤體重的熱量需，在初生到6個月為504kJ，而6個月到1歲為420Kj，這種高熱量需要在初生時為最高點，一歲后徐緩減少直至青春期前，其間熱量需要的構(gòu)成亦有變動（圖8-10)。幼兒階段每日的供給量為4620～5040kJ。

（2)蛋白質(zhì)用于嬰幼兒維持各種組織新陳代謝，各種新組織的生長，以及各種組織的成熟。故這一時期處于正氮平衡狀態(tài)，不僅要求有相當高的量，而且需要優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)。母乳可為新生嬰兒提供高生物價值的蛋白質(zhì)。所以，以母乳喂養(yǎng)時，按每公斤體重計需要量為2g；而以乳為蛋白質(zhì)來源時則需3.5g。主要以大豆及谷類蛋白供給時，要求則更高，為4g·kg^-1·d^-1。與此有關(guān)的氨基酸需要量見表8-4。初生6個月的嬰兒，9種必需氨基酸的需要量均比成人大5～10倍，并要求氨基酸間有一個合適的比例或模式。此外，與成人稍不同的是，組基酸是必需的氨基酸。幼兒每日供給的蛋白質(zhì)為40g，約相當于每公斤體重3g蛋白質(zhì)。

表 嬰兒氨基酸的需要量及與人奶含量比較

（3)脂肪 嬰幼兒需要各種脂肪酸和脂肪類，其中必需脂肪酸提供的熱量不應低于總熱量的1～3%。

（4)碳水化物 嬰兒需要碳水化物，母乳喂養(yǎng)時，其熱量供給一半來自碳水化物，嬰兒膳食中如果沒有碳水化物，則很難避免酮病的出現(xiàn)，幼兒亦是如此。

（5)其它 各種營養(yǎng)素，包括供應量表暫未列入的各種營養(yǎng)素對嬰幼兒都是重要的。此外，嬰兒對水的需要比成人為敏感，失水的后果也較成人嚴重。在溫帶地區(qū)計，每日攝入量按每公斤體重150ml是適宜的。在母乳喂養(yǎng)時，從出生到四個月內(nèi)，嬰兒可從母乳中取得各種營養(yǎng)素，但水分仍需按情況補充。

8.2.3　母乳喂養(yǎng)的重要性

母乳喂養(yǎng)有極大的優(yōu)點，在正常的情況下，母乳含有完全的營養(yǎng)素，并最適合于嬰兒，不僅有全部營養(yǎng)素、而且營養(yǎng)素中的蛋白質(zhì)、脂肪及碳水化物等之間有一合適的比例和相對穩(wěn)定的濃度。母乳喂養(yǎng)較人工喂養(yǎng)方便，母乳本身又是消毒的，而且含有免疫因子，其中包括特異性的免疫因子與非特異性免疫因子；前者包括淋巴細胞，并產(chǎn)生免疫球蛋白A（IgA)等物質(zhì)，而且乳本身IgA與人體血漿中之同一物質(zhì)在結(jié)構(gòu)上不同。乳中的IgA結(jié)構(gòu)多兩條糖多肽，使能耐受對酶的作用與PH的改變，不易破壞，故又稱為分泌免疫球蛋白A（SIgA)。乳中還有IgM及IgG，這些物質(zhì)能作用于胃腸道粘膜細胞，促進其免疫作用。乳汁中非特異性免疫因子很多，包括能吞噬的粒細胞、大吞噬細胞、乳鐵蛋白、溶酶體、B₁₂結(jié)合蛋白、乳過氧化物酶、雙裂因子等，均有利嬰兒對一些疾病的防御，能抗腸道或其它的一些傳染病，這一點也是任何其它食物所不能具有的。母乳喂養(yǎng)過程本身通過母子的各種接觸，包括肉體的、氣味的、聲音和語言的接觸，能刺激感知的發(fā)育，并有利于建立良好的母子關(guān)系。此外，嬰兒自己的母親乳極少有過敏反應，而對其它食物則否。當然，要達到有效的母乳喂養(yǎng)，需要處理好乳母的休息、營養(yǎng)與心理的正常狀態(tài)。因而需要家庭和社會的支持，但懷孕期的及早準備，產(chǎn)后盡早開始喂乳，并盡早使母子同室，是有利于使母體泌乳反射有效作用的因素。初乳分泌量少或乳汁總量少的時候，絕不就輕易放棄母乳喂養(yǎng)。

8.2.4　.人乳與牛乳的比較

從嬰兒的營養(yǎng)方面考慮，人乳比其它動物的乳都有它的優(yōu)點和特點，故先將人乳和牛乳作一基本比較。

表8-5 母乳含量及與其他乳的比較

*μg·L^-據(jù)WHO/UNICEF（1981)

人乳分初乳、過渡乳與成熟乳，一般所說的人乳是指成熟乳而言的，而初乳一般指產(chǎn)前及產(chǎn)后5天的乳汁，呈灰黃色，它含有比成熟乳較少的脂肪與乳糖，但含鈉、氯、鋅高些，尤其含抗體豐富的蛋白質(zhì)高（IgA及乳蛋白)，除免疫作用之外，估計初期乳具有營養(yǎng)作用外，還有清理嬰兒的腸道的作用。

嬰兒的氨基酸需要量曾以多種方法來作研究，但結(jié)果始終都在母乳含量的范圍之內(nèi)，因此建議的需要量見表8-4。當然氨基酸的需要量視測定時存在的條件而稍有不同。例如膳食中其它氨基酸的含量或氨基酸混合物中的各個氨基酸的比例等都會有影響，WHO/FAO專家委員會認為測定嬰兒需要量時，必需氨基酸的比例應為37%，并適合以表8-4中所提出的比例。

在母乳中存在著一種由半胱氨酸合成的氨基磺酸，即�；撬�（氨基乙磺酸)，這種合成需要特定的酶，稱半胱次磺酸脫氫酶，但這種酶在胎兒及新生兒的肝內(nèi)含量都不高，可是在人乳中�；撬岬暮�量卻很高，比牛乳中的含量高達10倍。因此，近年認為可能人類嬰兒需要它。用母乳喂養(yǎng)的嬰兒體內(nèi)，�；撬嶂饕�與膽酸結(jié)合，而喂牛乳的嬰兒，因為�；撬岷�量低，故移至與甘氨酸結(jié)合，但�；撬嵩跔I養(yǎng)上起什么作用仍是廣泛關(guān)注的問題。人乳中的脂肪的含量在不同時期中有變動。初乳中脂肪含量低，在第一周中逐漸升高，到第三周后約含4.5g·L^-1。但乳中長飽和脂肪酸的含量，初乳則比成熟高得多。從初乳轉(zhuǎn)變成為成熟乳有一個短時間的過渡乳，一般估計為6～10天。

（1)蛋白質(zhì) 人乳含蛋白質(zhì)量為11 g·L^-1，與牛乳比較約少3倍（表8-5)，但從乳中蛋白質(zhì)的構(gòu)成與牛乳或其它家畜乳不同，人乳中乳清蛋白為主要構(gòu)成，占總蛋白的60%以上，而酪蛋白約占30%，牛乳則相反，70%以上為酪蛋白、乳清蛋白則低于30%。對于嬰兒來說，人乳的蛋白結(jié)構(gòu)在嬰兒胃中形成的凝塊比牛乳小得多，易于消化和吸收。

（2)乳糖人乳中乳糖平均高于牛乳，乳糖濃度高于牛乳。因此，雖然人乳的蛋白質(zhì)低于牛乳，但人乳蛋白的生物學價值高，人乳中的碳水化物及脂肪含量相對地高于牛乳，總熱量也高于牛乳。人乳的亞油酸及亞麻酸的含量也較牛乳多，亞油酸約占3%。人乳中的膽固醇也高于牛乳，這可能是對嬰兒生長所需要，但母乳的脂肪酸的構(gòu)成與乳母膳食中的脂肪有一定的關(guān)系。嬰兒體內(nèi)儲備的脂溶性維生素與母孕期的營養(yǎng)有密切關(guān)系。初乳中的維生素A、胡蘿卜素及維生素E都高，它與不飽和脂肪酸的含量匹配。人乳中的脂肪溶性維生素也是充裕的，但維生素D則處于僅僅能滿足需要水平。因為每升母乳只約有25IU，但是其中70%為25-（OH)-D₃，因而維生素D及K是要注意的。

（4)水溶性維生素這類維生素受母體的膳食的影響。例如不食蔬菜水果的母親，其乳中的維生素C低些。但無論水溶性或脂溶性維生素，在乳母正常的膳食條件下，各種溶性維生素的含量均可滿足嬰兒的需要，包括維生素B_1、B₅、B₆、B₁₂等。牛乳的含量受季節(jié)的影響較大。

（5)礦物質(zhì) 人 乳中電解質(zhì)遠比牛乳低，這一點是非常重要的，人乳中的電解質(zhì)所形成的滲透壓正適合于嬰兒。因此，比牛乳低正是合理的。例如人乳中鈉含量低于牛乳的4倍左右，這在臨床上具有特別的意義，因為嬰兒的腎臟不能承受較大的溶質(zhì)負荷。人乳中的鈣與磷也相對地低于牛乳，但對嬰兒來說，它的含量是能滿足需要的。人乳中的鈣比牛乳更易于吸收，因為人乳在腸道所造成的酸堿度（PH)低于其它動物的乳，也由于乳中含酪蛋白低，故鈣不易與蛋白質(zhì)結(jié)合；也由于人乳的脂肪比較易于吸收，不易與乳中的脂肪結(jié)合。此外，人乳中的磷含量相對地比其它乳為少，這都有利于嬰兒對鈣的吸收與利用。人乳中的鐵含量雖然不高，但其吸收率為60%以上，比其它乳的生理利用率都高，能適應初生兒頭幾個月的需要。初乳含有很高的鋅，這不是偶然的，鋅在人乳中通過配位結(jié)合的，故有較好的吸收率。

人乳和其它動物乳一樣，受母體營養(yǎng)的影響，也受環(huán)境污染與藥物的影響。故孕期禁忌的藥物也應繼續(xù)控制不用。酒精可直接進入乳汁，也應予注意。

初生兒的哺乳次數(shù)宜限制，一般在經(jīng)過一段喂哺后，嬰兒的求食和睡眠之間，會形成適當?shù)墓?jié)奏。

8.2.5　嬰兒輔助食品

一般在健康母親每次能分泌800ml左右的母乳，有的分泌量可以低些或高些，但母乳分泌量并不能隨著嬰兒的長大而增加，一般估計在出生4～6個月的母乳喂養(yǎng)后，單獨以母乳喂養(yǎng)已不能完全滿足嬰兒的需要。此時如果注意不夠，孩子的生長發(fā)育往往出現(xiàn)不穩(wěn)定，甚至減慢的現(xiàn)象。這與嬰兒輔助食品是否及時、適當增加與否以及有否感染等有關(guān)。因此，在繼續(xù)用母乳喂哺同時，逐步而細致地添加輔助食物是必要的。嬰兒輔助食品又稱斷乳食物（Weaningfoods)，其內(nèi)涵義并不是指完全斷奶所用的食物，而是指由單獨以母乳喂飼到斷乳的一段時間內(nèi)，從喂母乳地渡到斷乳這一過渡時期中所添加的嬰兒食物。不言而喻，這些食品是應是多樣的，且需要細致地加和烹調(diào)，食物形狀開始應該是流質(zhì)的，以后又逐步從半固體逐漸過渡到固體食物，因為嬰兒的接受有個適應過程。最常用的基本食物之一是加工過的谷物，包括米湯與面糊等。菜湯和果汁也易為人們使用。

4～6個月后，隨著嬰兒的體重增加，各種營養(yǎng)素的需要也增加，首先是蛋白質(zhì)及熱量的要求增加。此外，在出生4個月后嬰兒體內(nèi)鐵的儲備已大部分被利用，故鐵的補充也是必要的。其它礦物質(zhì)如鈣的需要也要增加，各種維生素的適當補充也是如此。因此，除按配方制備的工業(yè)生產(chǎn)食物外，下列是常見的食物，按其需要量及可接受性考慮給予。有的食物可以在三、四個月前后小量地喂飼，例如果汁和菜湯等，從每天一茶匙開始。

（1)谷類加工食物米湯、粥、面糊，并在后階段可在這一種基礎(chǔ)食物中加入另一種食物。

（2)牛乳或其它乳類或其制品。

（3)菜湯、果汁、菜泥、果泥。

（4)蛋黃（加入湯及谷類加工食品中，如米糊)。

（5)肉糜及碎、肝末及動物血，亦可混合在上述（1)食物中。

（6)豆制品 主要為豆?jié){、豆腐及豆的加工產(chǎn)品，例如以豆為主的代乳品。

（7)干酵母。

以上各類食物應嚴格以小量和從一種食物開始，視嬰兒的接受性而逐漸增加其份量、品種或混合使用，只是在必要時才增加維生素的制劑，而其份量的大小也應慎重。

8.2.6　人工喂養(yǎng)

乳母因病或其它原因不能授乳時，最好還是用別的乳母的人乳。但前二者不能實行時，不得不采取人工喂養(yǎng)。也有時由于乳母的乳量不足，除母乳外，需增加嬰兒食物作母乳代乳品的兩種食物混合喂養(yǎng)。人工喂養(yǎng)的嬰兒常以用其它動物乳的配主制品，也有用豆制品，其配方和營養(yǎng)素構(gòu)成越接近母乳越好。例如一些母乳化處方，一般會比普通牛乳或奶粉取得較好的效果。醫(yī)學上也設(shè)計專一的處方食品以針對特殊的喂養(yǎng)問題。例如對乳糖過敏的嬰兒，可以制造去除乳糖而改用蔗糖的配方乳粉。又如苯丙酮酸尿癥的嬰兒，用特殊配制的使用可以因為不適當?shù)南♂尪�引起蛋白質(zhì)過高或過少，但問題是往往調(diào)制過濃。同時要注意嬰兒的體重的增長，對食物與食具的消毒，乳瓶及其乳頭的選擇也要適宜，乳頭孔不宜太大或太少，以免咳嗆或過于費力及費時。一般吃乳的時間每次惟20min之內(nèi)為宜。用鮮牛食物應參加母乳喂養(yǎng)的要求，以豆類為主的代乳粉，例如5410配方的代乳粉。若正確使用，亦可滿足嬰兒的要求。

表8-6 牛乳喂飼的參考量

*牛奶加水稀釋指合格牛乳而言，米湯（5%)可以代替水作稀釋劑

8.2.7　早產(chǎn)兒的營養(yǎng)素需要

人們對早產(chǎn)兒的營養(yǎng)需要了解遠差于成熟嬰兒，因為到底母乳是否適合于早產(chǎn)兒還未非常肯定，不象成熟嬰兒那樣有母乳作為依據(jù)，而且早產(chǎn)兒的生長速率應該以什么做標準也未能確定。因而，未能以生長狀史來衡量能否達到營養(yǎng)要求。加之，對于早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)研究還遇到很多困難，注意力先集中在讓它們活下來這一方面，營養(yǎng)只是其中一部分。

一般認為，早產(chǎn)兒對熱量的要求高于成熟兒的110～150kcal·kg^-1·d^-1,其中估計其吸收能力低于成熟兒，而其安靜代謝率（Resting　Metabolic　Rate,RMR)卻高于后者。因為起碼肺呼吸的作功比后者大，但熱量的供給在初生時還是以從稍低的開始為宜，以后視情況逐步加多。蛋白質(zhì)的需要量如何，是一個還不能非常確定的問題。但Fomon等認為每420kJ熱量有2.54g的蛋白質(zhì)，亦即蛋白質(zhì)相當于總熱量的10.2%，即可滿足需要。這一數(shù)值比成熟兒高，因為成熟兒所攝的正常母乳，蛋白質(zhì)在總熱量中的比例僅6~7%。

從早兒的氨基酸需要研究提示，它們將蛋氨酸轉(zhuǎn)變成為胱氨酸，以及將苯丙氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)槔野彼崮芰Φ�，因為有關(guān)轉(zhuǎn)變的酶在體內(nèi)不足，所以上述兩種氨基酸，即胱氨酸與酪氨酸可能成為必需氨基酸。

早產(chǎn)兒對礦物的需要也可能比成熟兒高，因為在胎兒的最后階段是礦物質(zhì)增加的階段，理論上鈣與磷都要增加，但研究正在進行之中，在脂溶性維生素方面已經(jīng)注意早產(chǎn)兒的維生素E可能較為需要，因為這類嬰兒溶血性貧血較易發(fā)生。加上早產(chǎn)兒對脂肪的吸收的效率不如成熟兒，加深了這種可能。鐵的不足也會使維生素E的需要加大，故給予適當?shù)蔫F補充是必要的。

對于早產(chǎn)兒的配主食物也受到廣泛的研究，其中有以牛乳為基礎(chǔ)，也有用精制的大豆蛋白為基礎(chǔ)的。例如在一些處方中蛋白質(zhì)在總熱量的比例相對高（10%)，蛋白質(zhì)中乳清蛋白與酪蛋白的比例為60：40，并使用中鏈脂肪酸以提供10~50%的脂肪，乳糖則降低到約占碳水化物的40~50%，其余采用低聚葡萄糖。這些配方還以各種營養(yǎng)素強化，例如鐵。以大豆蛋白為基礎(chǔ)的配方需要用蛋氨酸強化，以解決大豆蛋白的限制氨基酸不足的問題。

因為早產(chǎn)兒本身的情況會有不同，個體差異也存在，在營養(yǎng)上的照顧應結(jié)合個體的情況細致地考慮。

8.3　兒童營養(yǎng)

從4~14歲的兒童，是生長發(fā)育的另一個時期，此時期對體格與智力的發(fā)展、飲食習慣的形成都很重要。營養(yǎng)是其中一個重要的方面，往往父母因為孩子逐漸長大而疏忽了對他（她)們在營養(yǎng)上的關(guān)切或未重視其特點。這時著重討論的是學齡前的兒童。

8.3.1　兒童生理特點

兒童包括學齡前兒童階段，雖然生長發(fā)育的速率不如嬰幼兒，但仍在旺盛的過程之中，所以營養(yǎng)的要求相對地仍然比成人高，而消化能力也比幼兒健全，但未到最后成熟。

這一階段的兒童有很高的活動能力，有更大的對外周世界探索與了解的欲望，骨骼的發(fā)育也快，尤惟臀部與腿部為著。因此，熱量的需要相對大，但人類的肝臟糖原儲備有限，因此相對地比成人容易發(fā)生饑餓感。他（她)們的餐次應比成人增加，同時又應節(jié)制雜亂的零食。

兒童在這一階段已坐在大人的飯桌上，也往往誤被看作完全具有成人一樣消化功能的大人，并且容易受成人不良飲食習慣的影響。幼年的兒童特別為其制作適合的飯菜，并養(yǎng)成食用各種食物的愛好，避免偏食和挑食，并有好的衛(wèi)生習慣。

8.3.2　兒童的營養(yǎng)素需要

在中國營養(yǎng)學會提出的每日膳食供應量中，兒童分成3歲以上及5歲以上兩個水平，因為學齡前3~4年的兒童其機體仍在不斷的改變。這一階段的孩子性別差異不很明顯，但個體差異可以較大，供應量則是按群體來提出的。

（1)熱能需要6080~6720kJ，亦即按公斤體重需要378kJ左右，這比成人約大一倍。

（2)蛋白質(zhì)　學齡前兒童供給量為45～50g，7～10歲兒童則為60～70g。這一階段兒童體內(nèi)的器官在繼續(xù)發(fā)育，肌肉組織以較大的速率發(fā)展，需要有足夠的蛋白質(zhì)供給。故按公斤體重計，每公斤體重供給2.5g左右，此量亦比成人大一倍。蛋白質(zhì)在總數(shù)熱量的比例亦應高于成人，宜在12～14%之間。

（3)礦物質(zhì)　鈣、磷、鐵、鋅、碘及其它微量元素對學齡前兒童都很重要，以利于骨骼的發(fā)育、血細胞的形成以及機體各部分代謝的需要。估計為滿足骨骼發(fā)育，每日需在體內(nèi)的儲留鈣為75~150mg之間。但鈣的吸收率受植物性食物中的干擾物質(zhì)影響，故鈣的供應量每天需要800mg，高于成人的供應量。鐵的供給為每天10mg。晚近學者都提倡從兒童階段開始，應該制食鹽的攝入量，避免吃太咸的食物。

（4)維生素　維生素A（以μg視黃醇當量計)，5歲以上兒童的供應量與成人相當，每日1000μg（表8-1)，相對地較幼兒大得多。維生素D的供應量為10μg亦與成人一樣，B族維素及維生素C等，亦接近于成人標準。

兒童的胃容量比成人小，但相對的營養(yǎng)要求比成人高，為達到此目的，需要增加餐次，并使早餐在整日總量的比例中不少于四分之一。同時注意食物的精度和質(zhì)量以及有良好的進食環(huán)境。有的學者認為在某些條件下，可以給學齡前兒童在醫(yī)師的指導下，采用合適的制劑，例如礦物鹽、維生素A及D等。有的地方在營養(yǎng)師的指導下，為學齡前兒童及學齡兒童配制一頓合適的5午餐，以便對這階段的兒童營養(yǎng)需要有所保證與控制。

8.8.3　兒童的合理膳食原則

合理解決兒童階段的營養(yǎng)是一個值得重視的問題，兒童階段有相對獨立的活動，其營養(yǎng)需要又比成人相對的高，例如一個成年婦女為輕體力活動時，每日蛋白質(zhì)的供給約為65~70g，而5~7歲的兒童也需要50~60g。按照一般的概念，孩子仍然很小，按比例其需要似乎不那么多，可是在生理上，這個年齡的需求是相對的高的，并已接近一個成年婦女的水平。其它營養(yǎng)也有類似情況。因此，給予多種食物和適當質(zhì)量的蛋白質(zhì)是重要的，蛋類、豆類和乳類在適當?shù)赜枰哉疹�。主要的方法是將一天三頓主食做好而避免零食和偏食，如在兩頓飯之間的間隔太長時，可以有規(guī)律的給予小量的小食。糖對兒童的味覺特別有吸引力，尤以幼兒，在進食量或胃口不理想的情況下，特別需要節(jié)制quanxiangyun.cn/jianyan/，以免影響正常的食欲。甜品宜放在餐后，而不餐前，但總的雙糖類食物宜少多。

另一種情況是，父母按照過去的印象，特別是孩子在3歲以前身高體重增長快的概念來佰7歲前后的孩子，總是認為孩子吃少了，于是進食量有時是強迫的，被動的，有時又是連哄帶迫的。有時父母不顧食物的營養(yǎng)價值如何，只要孩子肯吃，特別是零食，一律盡量滿足。這就可能造成兩種后果，一是孩子挑食和胃腸道消化能力紊亂，主要食物反而減少，發(fā)育反而不佳。另一種情況則是攝入過多的營養(yǎng)素，甚至有發(fā)生兒童肥胖癥的危險性。壞的飲食習慣一旦形成，需要耐心地加以糾正。最方便的方法是定期測量孩子的身高與體重，對照同一年齡的正常身高與體重的標準，看孩子是否在正常的范圍之內(nèi)。系統(tǒng)地這樣連續(xù)觀察更能反映問題，因為可以動態(tài)了解孩子的生長過程，并且避免了主觀性。

有的兒童對quanxiangyun.cn/sanji/個別食物有不耐受性，這不能列為偏食，在長大過程中，有的可以解除，對于這一種情況需要具體分析。但是兒童應該從小就引導養(yǎng)成攝食各類食物，包括谷類、肉類、蔬 果、乳蛋以及日常精的與粗的食物，以得到全面營養(yǎng)素和培育消化道的適應能力。戶外活動在營養(yǎng) 上有意義，因為適當?shù)幕顒佑欣�于代謝，太陽的照射可以幫助孩子體內(nèi)合成維生素D。有益的活動當然還有其它同樣的社會意義。

8.4　孕婦、乳母營養(yǎng)

孕婦、乳母的營養(yǎng)有著特殊的意義，因為這不僅是為了母體本身，而且還影響胎兒的嬰兒，這本來是為人們了解的。但孕婦乳母的營養(yǎng)有其特殊性，而且個體間的差異有時是很大的。

8.4.1　妊娠期的生理特點

懷孕后的母體出現(xiàn)了各種生理性的負荷，激素的適應性改變和生殖系統(tǒng)、血液等其他系統(tǒng)的活動加強，胎兒的逐漸增大，以有由于完全依賴母體對胎兒提供所需要的營養(yǎng)素，可以說嬰兒的營養(yǎng)在它出生之前已經(jīng)開始，它的長遠影響是與圍產(chǎn)期母體的營養(yǎng)素直接有關(guān)的。營養(yǎng)和生活條件合理，都使圍產(chǎn)期母子雙方所出現(xiàn)的問題明顯地比營養(yǎng)與生活狀況差的母子雙方要好。

估計母體在懷孕的40周內(nèi)，體重增加12kg，其中一半的重量為生殖系統(tǒng)與胎兒的重時9表8-7)，另一半左右則為母體其他方面的重量的增加。除母體含水量增加外，其中蛋白質(zhì)的蓄積總共約950g，脂肪蓄積約4464g，這些蓄積與產(chǎn)后包括授乳的物質(zhì)儲備有關(guān)。有一些學者比較強調(diào)孕期母體的儲備與能否正常授乳的關(guān)系最大，但不能忽視哺乳期母體本身合理營養(yǎng)的重要性。當然，孕期的體重超過在懷孕期中體重的一步體重的正常增加，也不一定有好處。

表8-7　母體在懷孕期體重的增加（g)

孕期機體的代謝率遠比孕前高。子宮的血流量上升很快，在懷孕后10周時每分鐘的流量僅52ml，至30周為每分鐘500ml，增加10倍，這就逐漸相應地需要增加母體心臟的輸出量、血流量、心率及脈壓。腎臟的負荷也增高以便排泄代謝廢物如尿素、尿酸等。其中一部分有用的物質(zhì)，如葡萄糖、氨基酸、有機物和碘的重吸收卻減少了。

有人研究胎兒和母體血液成分的情況，發(fā)現(xiàn)不少物質(zhì)的濃度在母親方面是高于胎兒的而另一些則胎兒高于母體。前者包括總蛋白、α及β-球蛋白、血纖維蛋白原、總脂類、磷脂、脂肪酸、葡萄糖、膽固醇以及維生素A及E，而在胎兒的血漿中，下列物質(zhì)都高于母體，其中包括氨基酸、非蛋白氮、肌酸酐、總磷化物、果糖、乳糖、鐵、鈣及B族維生素如硫胺素、吡哆醇、核黃素以及抗壞血酸等。可見通過胎盤進行物質(zhì)交換以適應胎兒的發(fā)育過程是復雜的。因此，為了進行物質(zhì)交換也要增加能量和母體的代謝活動。

基本上，妊娠期在營養(yǎng)方面有以下幾個方面的改變：

（1)代謝的升高　 包括合成代謝增強。因為懷孕后面有兩方面的合成代謝，一方面是身體合成一個完整的重量為3.2kg的胎兒，另一方面是母體代謝上的適應以及生殖系統(tǒng)的進一步發(fā)育。這兩種的合成都需要一定物質(zhì)來支持。在代謝改變中，激素的改變是一個重要方面，在受精卵著床后，絨毛膜促性腺激素在50~70天內(nèi)達到高峰水平。此后，黃體把這個水平維持下去，月經(jīng)周期停止，黃體分泌的黃體酮刺激子宮內(nèi)膜形成胎盤。以后，胎盤變大，它將卵巢的內(nèi)分泌功能接過來，產(chǎn)生大量的黃體酮與雌激素并維持整個孕期。此外，還有絨毛膜促乳腺激素等發(fā)生作用，它們的活動能影響母體代謝，也影響攝食活動。

（2)消化系統(tǒng)的狀況和功能改變　懷孕期由于激素與代謝的改變，往往出現(xiàn)惡心、食欲減退、異食消化不良現(xiàn)象。后又因子宮增大而影響腸的活動，往往引起便秘，同時機體卻又需要吸收更多的營養(yǎng)素。

（3)機體許多器官的負荷增大　 如腎的負荷，心臟、肺臟、肝臟等的負荷也增大。例如心輸出量在懷孕中期以后，每分鐘的輸出量約增加1L。外周血管的增加的擴張又必需使血容量加大，引起一系列的問題。造血器官也因母體血容量的加大和紅細胞的增加而加大了生理活動。

（4)對營養(yǎng)素的要求的增高　需要合理的營養(yǎng)和平衡的膳食，很多學者觀察到妊娠營養(yǎng)與母子雙方健康之間存在著一定關(guān)系。營養(yǎng)不良的母親往往引起新生兒的體重低于正常及新生兒的死亡率增高，也易導致胎兒的畸形和胎兒的大腦發(fā)育不良或產(chǎn)后智力低下。在母親懷孕期的下半段，胎兒的大腦發(fā)生了急劇的發(fā)育，在這一期間的營養(yǎng)不足，或者有其它干擾因素，都不利于神經(jīng)系統(tǒng)的正常發(fā)育。也有人觀察2338名孕婦的膳食，認為在懷孕后半期的熱量低于6300kJ，蛋白質(zhì)低于50g的人傾向于增加分娩過程與胎兒的并發(fā)癥。

8.4.2　妊娠各期的營養(yǎng)需要

在懷孕的40周內(nèi)，有人從營養(yǎng)與生理等方面大體分為三期，也有分為前半和后半兩期，其目的是一致的。

（1)熱量　合適的熱量對孕婦機體及正在發(fā)育的胎兒都重要，足夠的熱量也有利于對攝入蛋白質(zhì)的庇護，使蛋白質(zhì)用于組織的維持與合成上面，故要在按照不同勞動級相應地供給熱量外，還應按照孕婦期的需要另加熱量。單獨以母體儲備的體脂與蛋白質(zhì)本身的熱量與合成這些物質(zhì)的能量算在一起，平均每日應另增加約630kJ。所以我國的建議標準除按勞動性質(zhì)分類所供給的熱量之外，每日另加1260kJ。世界衛(wèi)生組織專家委員會建議在懷孕頭3個月內(nèi)，每日增加630kJ，而在后6個月內(nèi)，每日增加1470中kJ。上述兩個數(shù)值是接近的，但后者根據(jù)階段的不同而予以不同份量。增加1260kJ相當于一個未懷孕的輕體力勞動婦女每日能量需要的12.5%。

（2)蛋白質(zhì)　孕期母體內(nèi)蛋白質(zhì)增加950g，其中包括胎兒的迅速發(fā)育與同時維持母體的氮平衡。攝入的蛋白質(zhì)亦須考慮消化率和利用率，所以我國的供給標準在懷孕第4~6個月應原有供應量的基礎(chǔ)上增加15g，而在第7~9個月增加25g。此量相當于一個輕體力勞動婦女的蛋白質(zhì)供應量的二分之一以上。

孕婦從尿中排出的氨基酸比孕前高，在八種必需氨基酸中，蛋氨酸、色氨酸及賴氨酸的排出都增加。血漿氨基酸的水平則比孕前稍低。因此，孕婦應有足夠的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)是重要的。

（3)鈣　新生兒 體內(nèi)全部鈣的含量為22g，大部在懷孕的后半段納入其骨骼之中，估計胎兒在頭3個月每日吸收30mg，第7個月每日120mg，而在最后一個月每日達450mg。幸而孕期內(nèi)一般婦女對鈣的吸收能力高于孕前，但食物中的鈣的吸收率視不同種類的食物而有差別。同時，鈣的吸收還受膳食中的蛋白質(zhì)、脂肪與植物性食物的干擾因素的影響。所以我國建議在孕期的第4~6個月供給量為每日800mg，而在7~9個月為1500mg。這上數(shù)量在一般在食物中不易得到完全的滿足，而應在懷孕的后半段在食物的選擇上予以注意，必要是可給合適的鈣制劑作為補充。

（4)鐵　孕期需要補充比日常更多的鐵，這是因為胎兒的需要，并為其在出生前具有一定的鐵儲備。同時，母體血容量逐漸增加，這種增加是孕期的需要，為了胎盤及胎兒的氧運輸，增加血容量也為分娩時喪失一些血液作準備。當血容量約增加32%時，婦女血紅蛋白往往從原來的12g·100ml^-1或更高，下降到11g·1000ml^-1或更低。這種下降一般稱為“生理性的孕期貧血�！睉言泻螅�月經(jīng)周期停止，故不失血及鐵，但總計鐵的需要仍然比孕前增加。有的學者估計，孕婦每天約需要吸收3.5mg的鐵，由于食物中鐵的吸收率很低，故供應量應比這個數(shù)值大。我國的供應標準的每日28mg。鐵的吸收與利用受食物種類的影響，動物性食物在熱量中占的比例越大，鐵的吸收與利用都比植物性食物要高。

（5)碘及其它微量元素　孕婦血漿中碘的水平一般比孕前下降，而蛋白結(jié)合碘在血中逐步增加至分娩之前，這種現(xiàn)象在分娩后才消失。主要可能是碘的消耗增加，故一部分孕婦在妊娠中甲狀腺有輕度腫大的現(xiàn)象。有的國家建議孕婦碘的供應量為每日125μg。微量的鋅、鎂亦為孕婦所需，但膳食中的草酸、植酸等都可干擾它們的吸收。估計鎂每日需要為450mg，而鋅的需要為25mg。大豆及豆制品含有較高的鎂，紫菜、蘑菇、干小蝦、芝麻等也有較高的鎂含量，而鋅含量高者在肉類、肝臟、蛋類及硬果中，牡蠣的含鋅量也較高。

（6)脂溶性維生素　孕期需要足夠的維生素A以適應胎兒發(fā)育，其供給標準為1000μg視黃醇當量，亦即3300IU，而FAO/WHO則建議2500IU，有的國家測定為5000IU。孕期需要有充足的維生素A供給，但與維生素D一樣，過多是無益的，甚至可以引起中毒。動物實驗反映過多的維生素A可影響胎兒的正常發(fā)育。維生素D的供給為10μg。一些國家維生素E的供應量為15IU。

（7)水溶性維生素　妊娠中機體代謝活躍，B族維生素及維生素C均需要滿足母體與胎兒的需要，其需要量一般比孕前為高。硫胺素的需要除應與碳水化物的進食相配合外，一般都主張在這個基礎(chǔ)上再增加0.1~0.2mg以滿足需要。有人認為孕婦有時會出現(xiàn)疲乏、肌肉痙攣和神經(jīng)炎等，都往往與硫胺素的不足有關(guān)。我國的建議供應量為1.8mg，亦即較孕前增加0.2mg。尼克酸與核黃素的需要有相似情況，隨熱量的增加而相應增多，故供應量分別為每日18mg及1.8mg。吡哆醇為蛋白質(zhì)代謝過程所需要，故妊娠期的需要較孕前要高，而一般孕婦血漿中吡哆醇的水平也傾向于偏低，故有的國家的供應量從一般婦女的2.0mg增至2.5mg。妊娠期一些婦女的貧血不僅與鐵供給有關(guān)，而且葉酸的攝入也有關(guān)（巨細胞性貧血)，由于胎兒對葉酸的需要，以及尿中的排出的增加，往往使一些孕婦血漿中葉酸水平比孕前為低。FAO/WHO建議每日供應量雙倍于孕前的需要量，即每日400μg，而一些國家還加至800μg。在整個孕期中血中B₁₂的濃度下降，但嬰兒血漿中的濃度比母體高一倍，并在出生時肝中儲備有30μg的B₁₂，可見需要量是高的。產(chǎn)后母體在正常膳食條件下可以恢復原來的水平。FAO/WHO建議供應量為每天3μg，即比未孕婦女增加1μg。

孕期的膳食應多樣化，清淡而不吃刺激性食物。整個孕期都需要有平衡的膳食，并根據(jù)體重的實際情況作合理的安排。體重低于正常時，增加時應考慮是否屬營養(yǎng)的原因。相反，若是體重大于應該增長的量，是否存在水腫和脂肪過度增加也應注意。因為過胖往往有增加產(chǎn)生高血壓和其它疾病的可能性。有的孕婦唯恐胎兒長得過大過快而在孕后節(jié)食，嚴重時可能引起新生兒體重的下降，而低于正常出生體重的嬰兒是一個增加圍產(chǎn)期死亡的因素。

在必要的時候，適當應用鈣、鐵、B族維生素及維生素C等制劑以輔助和補充食物攝入的不足。但不一定所有這些制劑都須普遍應用，并應注意合適的劑量。

8.4.3　哺乳期生理上的改變

在正常的情況下，新生兒在出生8h后應該開始得到母乳的喂哺，即攝入初乳。因此，一個產(chǎn)婦從孕婦進而變?yōu)槿槟傅倪^渡時間是短的。在產(chǎn)后的一段時間內(nèi)，母體的子宮及其附件將逐漸恢復孕前狀態(tài)，而乳房則進一步加強它的活動，而二者是相互影響的。喂哺有利于使產(chǎn)后婦女性器官和機體有關(guān)部分更快的復原。

母乳的分泌受多種因素影響，其中包括精神生理因素（Psychophysiological fator)的影響與營養(yǎng)因素影響。

在精神生理因素中，催乳激素和下奶反應（Let　downreflex)最為重要，乳腺在懷孕后期開始進一步發(fā)育和增大，主要受雌激素及黃體酮的影響，前者作用于乳腺的導管系統(tǒng)。而后者作用于乳腺囊泡的增生，此外垂體的生長激素、腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺激素也有一定的作用。例如，在分娩時因大出血引起垂體的病變可導致全無乳汁分泌。但分娩后母體的內(nèi)分泌開始出現(xiàn)明顯的改變，在懷孕期黃體酮受機體的控制，血漿中濃度不高，但分娩后，由于胎盤黃體酮消失，使在血液中的水平突然下降，于是雌激素就很好的影響垂體，從而影響催乳激素的分泌，使母乳也增加其分泌。這種狀況一般在分娩后第二天出現(xiàn)，包括乳的生成與排出這兩方面的活動。嬰兒對乳頭的吮吸刺激、對乳汁的吸空刺激和嬰兒的存在與活動（如哭聲)對母親的刺激等，都能引起母親的下奶反應。當然，環(huán)境與情緒也是一個影響精神生理狀態(tài)的因素。

母乳的合成需要能量，在母乳中分泌出的營養(yǎng)素要在母體中汲取，故乳母的營養(yǎng)不僅需要適應母體本身的需要，同時也要適應母乳泌出的需要。乳母營養(yǎng)不足，是造成母乳不足的主要原因之一。

在懷孕期間，母體在正常條件下可儲備約6kg的體脂，在哺乳過程中可以逐步消耗，故一部分母親在喂哺一年后可以恢復孕前的體重，一部分母體可因哺乳而使體重比原來減少。除營養(yǎng)因素外，也與生活與活動有關(guān)。一般估計每日母乳的平均分泌量為800g，例如在我國南方農(nóng)村乳母在正常狀態(tài)下的分泌量平均為820g，此值與工業(yè)化國家所測定的結(jié)果近似。

8.4.4　乳母的營養(yǎng)需要

和妊娠期一樣，乳母需要完全而平衡的膳食，尤其附有家務(wù)勞動和參與社會工作時，應更加需要滿足母子的需要。

（1)熱量　除乳母本身的熱量消耗外，還有乳汁的熱量消耗。以母乳每日平均為820g計算，因每100g乳含熱量252~294kJ，故每日分泌的乳汁的能量為2184kJ，估計母體本身的熱能轉(zhuǎn)變灰乳汁熱能的效率為80%，則820g的乳汁消耗的能量為2730kJ，亦即每日額外需增加2730kJ。如果計算母體在孕期的脂肪儲備用于頭6個月哺乳的熱量時，則體內(nèi)儲備約6kg的脂肪，可計算每月動用1kg，相當于37800kJ的熱量。因此，相當于每日1260kJ，故在乳汁分泌消耗的2730kJ中，扣除1260kJ后，實際需要量增加1470kJ。乳母間存在著個體差異，在孕期的脂肪儲備量也不一定一致，而哺乳量和乳汁質(zhì)量也不盡相同。如排出量小，則熱量消耗比估計的為低；相反則熱量消耗比估計的為大，應具體分析。我國營養(yǎng)學會建議的標準為在乳母本身熱量供給之外，為泌乳額外增加1260kJ。FAO/WHO建議則為額外增2310kJ。在對于個體乳母進行膳食指導時，體重的改變?nèi)匀豢勺鳛樘峁┠芰渴欠褡銐虻男盘枺�如體重減輕迅速，應考慮熱量的供給可能存在不足的問題。

（2)蛋白質(zhì)　乳母在孕期體內(nèi)儲存蛋白質(zhì)很少，在哺乳期間，蛋白質(zhì)的需要不比懷孕期為低，而且對乳汁分泌的影響很大，人乳含蛋白質(zhì)為1.1~ 1.2%，如每日平均分泌820g的母乳，則從乳中排出的蛋白質(zhì)為10g，估計體內(nèi)合成這些蛋白的效率為80%，則應每日提供優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)12.5g。許多觀察證明，適宜的蛋白質(zhì)有利于乳汁的正常分泌，而嚴重缺乏蛋白質(zhì)時，可影響乳內(nèi)的蛋白質(zhì)含量。我國營養(yǎng)學會建議每日為乳母供給額外的25g蛋白質(zhì)，亦即一位輕體力勞動的乳母應有70+25=95g蛋白質(zhì)。如勞動強度大些，則需100g蛋白質(zhì)一天。

（3)鈣　乳母需要充足的鈣質(zhì)為其本身及乳汁鈣含量的需要。乳汁中鈣的含量一般是穩(wěn)定的，初乳含鈣量為48mg·100ml^-1,過渡期46mg·100ml^-1，而成熟乳為34mg·100ml^-1。如乳母食物中鈣不足或不能有效吸收，則將從乳母體內(nèi)儲備鈣移出作為來源，此時體內(nèi)出現(xiàn)鈣的負平衡。這種情況延續(xù)下去，可發(fā)生骨質(zhì)軟化癥。FAO/WHO建議乳母的鈣供應量為每天1200mg。但考慮食物中鈣的來源如果動物性食物提供則吸收率高，而以植物性食物供給鈣源，則其吸收率低。故我國建議標準為2000mg。為達到這個供應量，需要考慮食物的數(shù)量和合適的來源。奶類的鈣一般比植物性食物中的鈣吸收好。鈣的片劑和動物的骨分可以作為鈣的輔助來源。母親有一定的維生素D攝入，或能利用日光浴的作用，則有利于鈣的吸收與利用。

（4)鐵　動物性食物在膳食中含量比例的大小，影響鐵的吸收與利用。同時其本身也有鐵。FAO/WHO專家委員會認為，如估計這類食物在膳食中占熱量在10~25%之間者，每日低估給19mg鐵可足。乳汁中鐵的含量為50μg·100ml^-1,每日從乳中分泌量為0.4mg，如果鐵的吸收率為10%，則額外供給應不少于4mg。1988年我國的的推薦供給量為28mg·100ml^-1。

（5)碘　母乳中含碘量為4～9μg·100ml^-1,此濃度一般高于母體血漿的濃度。乳中碘濃度較高，估計亦與嬰兒的生理需要有關(guān)。母體碘的食入，可立即出現(xiàn)于母乳中。有人崔放射性碘作動物實驗，攝入后5min，可在乳汗中找到。乳母需要碘的量為每日150μg此量不難得到，應用碘化食鹽時也能從中取得一定量的碘。

（6)維生素a 除母體的需要外，乳汁中的維生素A含量約為61μg·100ml^-1,并比較穩(wěn)定。我國建議標準為在供給母體1000μg視黃醇當量的基礎(chǔ)上，再增加200μg。FAO/WHO建議增加1500IU的維生素A。

（7)硫胺素與核黃素　乳母需要合適的各種水溶性維生素，乳母的硫胺素攝入量充足時，助于乳汁的分泌。人乳中這兩種維生素的含量分別每100ml為0.014mg及0.037mg,故FAO/WHO建議額外增加硫胺素0.3mg，核黃素0.3mg。我國的建議標準兩者均額外約增加0.8mg。按總供應量計，F(xiàn)AO/WHO建議硫胺素供給為1.4mg，核黃素為1.5mg。1988年我國建議的標準二者均為2.1mg。

（8)其它維生素　乳汁中維生素的含量在一定的范圍內(nèi)可反映乳母攝食水平。維生素C就是其中之一，在正常的膳食條件下，乳汁中維生素C的含量平均每100ml為5.2mg，此值與蔬菜供給良好的乳母所測定的結(jié)果一致。但如果蔬菜水果攝入不足，又無其它維生素C的來源，則母乳中維生素C的含量可降低至很低。如以母乳中維生素C每日排出為40mg計，則此量需額外補充。我國標準原有供應標準上，加40mg，即總共為每天100mg。其它有關(guān)的維生素，如B₁₂也少量存在于乳，每100ml含量為0.03μg，故有的國家認為需每日增加1μg。此外，按上述方法測知，維生素E需額外增加3IU，尼克酸4mg，葉酸200μg，吡哆醇0.5mg，方能滿足授乳的要求。

（9)水份　在乳母膳食和飲食中，需增加必要的水份，因為在乳汁中排出的水份為750ml以上，一部分食物以湯的形式進食是有利的，尤以盡可能應用鮮湯、肉汁和各種乳母喜愛的湯。包括魚湯、骨頭湯或以蔬菜、水果混合煮的肉汽以及豆湯（甜味的)，都是可行的。用豆頭、花生、肉類做成的粥也是一種進食的方式。實際上牛乳母的較佳食品之一，牛乳及其制品可惟列為乳母的的基本膳食，而基本膳食構(gòu)成可以包括谷類、乳、蛋、蔬菜與水果以及肉類，肉類不充裕時可用的豆類。因為上述各類食物都各自乳母提供她需要的營養(yǎng)素，只不過這些食物的取舍與加工則可以根據(jù)不同的生活習慣來實施。

8.5　老年人營養(yǎng)

我國在解放后人們的平均壽命正在明顯地增加，從過去的30多歲增加至目前男性的平均壽命66.4歲，女性69.4歲。老年人在總?cè)丝跇?gòu)成上也逐步相應地增加他的比例，在全球的統(tǒng)計，1976年65歲以上的人口為6%，老年人在社會中的社會中的作用具有特殊的地位，這是人們更加關(guān)心老年人營養(yǎng)的一原因。

人類的衰老過程是一個客觀規(guī)律，只是這個過程隨著種族、社會環(huán)境和個體的種種實際的不同而不同，營養(yǎng)是在許多因素中的重要因素。眾所周知，營養(yǎng)對人體健康影響并不是在才年開始，而在幼年甚至胎兒期就開始。因此，應該把老年人的營養(yǎng)年看作在老年條件下取得平衡膳食的繼續(xù)。

8.5.1　老年人機體的改變

實際上人的機體在構(gòu)成上是在不斷地變動，用穩(wěn)定同位素⁴⁰K作測量，人體在成年之后的去脂組織（Lean body　mass，LBM)逐步的減少，這種傾向后半生的速率更明顯些，尤其在男性方面。估計每10年下降6.3%，而這種減少相應地以脂肪組織的增加來代償，有人報告人在70~75歲這一階段約可損失1kg的去脂組織，因此，一般的印象是在老年人的人群中，往往瘦體型的人活得長一些，但從人群總體的分析不一定如此，因為體重往往與營養(yǎng)相關(guān)，維持體重甚或比標準體重稍增加一些，并不認為是一個不利的因素。

40歲以后人體的骨骼也在改變。根據(jù)觀察的結(jié)果，在90歲時女性骨骼的密度約減少25%，男性則為12%，這可能與激素改變的關(guān)系最大。例如，女性卵巢切除手術(shù)之后，可見明顯的骨骼密度改變。故對老年人鈣的供給一直存在著爭論；過量的蛋白質(zhì)攝入可以增加尿中鈣的排出，并引起更明顯的負鈣平衡。但是如果蛋白質(zhì)的來源主要為肉類，因為肉類的磷充沛，故上述現(xiàn)象并不明顯。食物中是否有合適的維生素D也影響鈣代謝，因為老人戶外活動減少。

老年人的組織功能也在變化，其中一個原因是由于去脂組織的減少而影響的。例如，已觀察到30～80歲這個過程中，細胞中的酶減少15%，休息對心臟輸出量減少30%，腎血流量減少5%等。免疫功能也有所下降，主要為T及B細胞而不是大吞噬細胞的減少。這也與營養(yǎng)有一定的關(guān)系。機體功能的減退與體細胞群（Body cell　mass,BCM)的衰老與死亡有關(guān)，而前者的功能比原來降低，包括細胞受體的損失，故細胞對營養(yǎng)素的吸收隨年齡而下降。例如，老人白細胞維生素C的水平比中年人為低，除非加大其攝入量，則不能維持正常水平。

機體構(gòu)成的改變，不可避免能影響其它代謝的改變，估計基礎(chǔ)代謝或氧的消耗率從30歲到90歲時，以體表面積為單位計算約降低20%，這種改變主要是由于單位的組織量相對減少之故。又如對葡萄糖的代謝能力，在老人中可見到耐量曲線較成人緩慢下降至正在體內(nèi)組織及血液中積累。對兩性的老人以穩(wěn)定同位素標記的氨基酸進行蛋白質(zhì)代謝觀察可見，蛋白質(zhì)總的合成與分解速率明顯地低于年青人，據(jù)此亦可知道為什么老人的去脂組織的相對地減少，故按單位組織細胞來計算，總的蛋白質(zhì)合成與分解率在老人約減少5~10%。若以每1g肌酸酐的排出為單位對比，每1g蛋白質(zhì)的分解或合成，則其值為140~160%，亦即在老年人中較高。這與肌肉組織隨年齡的增加而減少有關(guān)。3-甲基組氨酸的排出量是肌肉組織分解的一個指標，由于老年人肌肉組織的變小，在尿中的排出量比青年人少，但其蛋白質(zhì)的轉(zhuǎn)換率（Tuarnoverrate)并不一定減低。

8.5.2　老年人的營養(yǎng)素需要

老年人的營養(yǎng)素需要量有許多不是直接從測定老年人的代謝本身而求得的，而是從成年人測定的結(jié)果推論求得的。在營養(yǎng)素供應量方面，一般所指的成年人是從23～50歲。從營養(yǎng)學考慮，為了安全，從50歲以后就列入老年的范圍，這樣劃分是與一般的年齡分期不盡相同的。當然，在應用實際指標時應考慮具體情況而酌定。

（1)熱能 從一些直接測定得知，老年人的熱能需要隨年齡而減低，如果20～34歲一般需要從每天11340kJ時，則70~90歲的人為8820kJ則是由于人體活動減少的原因。從實際調(diào)查的結(jié)果亦是如此，我國營養(yǎng)學會的建議是在50~59歲的范圍內(nèi)，能量供給可比成人值減少10%。60~69歲20%，而70歲以后30%。但熱能減少可能蛋白質(zhì)也相應地減少就是一例。由于各種營養(yǎng)素的要求并不一定隨年齡增加而減少，所以這是一個值得注意的問題。

（2)蛋白質(zhì) 一些實驗表明，老年人的蛋白質(zhì)需要不低于成年人，由于分解代謝的增加而合成代謝逐漸變慢，負氮平衡比較容易發(fā)生。高齡人容易出現(xiàn)低蛋白血癥，水腫和營養(yǎng)性貧血，而且在老年人中，所需要的氨基酸模式由合成代謝不同而有不同，因而蛋白質(zhì)的供應不足時，容易引起氨基酸的不平衡。因此，對老年人的蛋白質(zhì)供應量不宜低于成年人，特別是按kg體重計算的時候如此。蛋白質(zhì)的生物價值應該較高，以便能取得更好的利用。此外，在一般情況下，蛋白質(zhì)在占全日總熱量的比例上也可以適當提高，例如在12~14%左右。

（3)碳水化物 老年人宜用不同種類的碳水化物，但多糖的比例不宜過小，果糖在體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)橹�肪的可能性小些，故�?a class="channel_keylink" href="http://quanxiangyun.cn/pharm/2009/20090113045002_88714.shtml" target="_blank">醬及蜂密可作為糖的一部分食用。在正常情況下，碳水化物在總熱量中占的比例約在60%上下是適宜的。

（4)脂類　老年人與成年人一樣需要脂類，它有助于對脂溶性維生素的吸收，改善蔬菜類常用食物的風味，也有利于胃納量小但熱量需要不小的特點。脂類應以植物性來源為大部分，但不一定所有動物脂肪都取消。同樣，膳食中過量的不飽和脂肪酸并不一定有利。

（5)鐵和鈣質(zhì) 老年人可以發(fā)生不同程度的貧血，其中包括胃容量的減少，胃酸及胃的內(nèi)因子、對鐵的吸收能力、造血機能、維生素C及微量元素的不足等都可能有關(guān)。但在一般情況下，鐵的質(zhì)量是一個首要的問題，動物肌肉和動物血液提供的鐵的吸收率高于植物性食物，這是必須注意的。老年人尤其是女性易有骨質(zhì)軟化，骨質(zhì)密度減少以致出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥。這不僅與激素、維生素D有關(guān)，也與鈣的供給有關(guān)。乳及制品的的鈣較植物性食物中的鈣有更好的吸收率，鈣的供應總量不宜低于成年人的標準。

（6)維生素 未能證明老年人各種維生素的需要低于成年人。相反，在80歲上下老年人的調(diào)查中，往往發(fā)現(xiàn)維生素A及B族維生素低下。維生素C對老年人亦很重要，但維生素A及D不是越多越好。

（7)維生素 這種物質(zhì)不是營養(yǎng)素，但它在膳食中的存在對老年人比較重要。因此老年人的食物不應排除粗糖，特別不應缺少新鮮的蔬菜與水果。維生素有利于消化和腸的蠕動，避免便泌，并有利于防止結(jié)腸癌及降低血清膽固醇之效。

8.5.3　老年人的膳食

老年人的膳食應該多種化，以便所有營養(yǎng)素都能攝入，偏食和不必要的禁食是不利的。谷類、肉類、蛋類、乳類、蔬果類、水份（包括各種湯類)都應盡可能列入日常食物中，尤以蔬菜類。

老年人的餐次是可能增加的，但不要因為餐次多而使進食量超過正常的熱量，烹調(diào)的方式應該多變而采用調(diào)味品，清淡的飲食利多害少，但應該可能在食物烹調(diào)中使老人易于進食和消化，有利于老年人克服咀嚼器官可能存在的缺陷。例如牙齒不夠健全，但又應避免過分份烹調(diào)致使一些營養(yǎng)不素喪失。

老年人的進食環(huán)境和進食時的情緒狀態(tài)十分重要，和家人合食往往比獨食有更多的優(yōu)點，包括食物的品種會多于獨食，而進食過程中會增加興趣。在進食過程中，有時對老人進食的禁忌和不適當?shù)膭窀妫�往往在心理上的負擔和害處大于偶爾食入某種食物本身。但過飽應該始終避免。戶外適當?shù)幕顒佑欣�于消化，也有利于利用陽光的作用�?/p>

由于老年人有很多經(jīng)歷，各人身體的背景會有較大的差異。因此，對老年人的飲食不宜千篇一律，應該在合理量和品種多的前提下，尊重原有的愛好和習慣，沒有一成不變的規(guī)范。但也必須尊重營養(yǎng)學所提出的問題。目前，還沒有一種單一的可以稱為“長壽食物”。長壽的食物仍然是以平衡食物為基礎(chǔ)的，而且是在一日三餐之中，不是在三餐之外。隨著個體的情況不同也應容許有一定范圍的調(diào)整，但也不是漫無邊際可以隨意改變的。

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