意識是中樞神經系統(tǒng)對內外環(huán)境刺激所作出的有意義的反
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延髓、橋腦和中腦被蓋部的灰質內。如果在橋腦上1/3處和下丘腦背側之間損壞這個系統(tǒng)，動物就會陷入昏迷�，F(xiàn)在已經肯定，維持覺醒狀態(tài)的中樞結構位于間腦后方和中腦的結合部。
中樞整合機構包括雙側大腦皮層以及和丘腦間的聯(lián)系。如果雙側大腦皮層受到廣泛的損害，則動物對刺激的條件反射反應全部喪失，認識功能和思維內容也因之消失。有人認為雖然上升性網狀激動系統(tǒng)未受累，但覺醒狀態(tài)也會受到影響，以至動物陷入意識障礙狀態(tài)。Serafetinides等認為優(yōu)勢側皮層受損更容易發(fā)生意識障礙。
為了確定意識障礙的程度，國外制訂了一些量表，1974年Teasdale和Jennett制訂出Glasgow昏迷量表（Glasgow Coma Scale,GCS)，見表8-1。
表8-1Glasgow昏迷量表
| 最佳的睜眼反應 | 有目的地和自發(fā)性地 | 4 |
| 口頭命令 | 3 | |
| 疼痛刺激 | 2 | |
| 無反應 | 1 | |
| 最佳的口語反應 | 定向和對答 | 5 |
| 失定向 | 4 | |
| 不恰當?shù)脑~匯 | 3 | |
| 含混的發(fā)音 | 2 | |
| 無反應 | 1 | |
| 最佳的運動反應 | 服從口頭命令 | 6 |
| 對疼痛的局部反應 | 5 | |
| 對疼痛的逃避反應 | 4 | |
| 屈曲反應（去皮層強直) | 3 | |
| 伸展反應（去大腦強直) | 2 | |
| 無反應 | 1 |
量表最高分是15分，最低分是3分，分數(shù)越高，意識狀態(tài)越好。這個量表簡單易行，比較實用。但小孩，特別是3歲以下的孩子因不合作無法用；老年人反應遲鈍常得低分；言語不通、聾啞人、精神病人等使用也受限制，特別是昏迷前的意識障礙無法用量表來判斷。
根據(jù)我們的臨床觀察和體會，我們把意識障礙和昏迷根據(jù)意識障礙的程度，意識范圍的大小，思維內容和腦干反射分成下述幾類。
一、意識模糊（cloudiness)
往往突然發(fā)生，意識輕度不清晰，表現(xiàn)為迷罔、茫然，為時短暫。醒后定向力、注意力、思維內容均無變化。但情感反應強烈，如哭泣、躁動等。常見于車禍引起的腦振蕩或強烈的精神創(chuàng)傷后。
二、啫睡狀態(tài)(somnolent state)
意識較不清晰，整天睡，喚醒后定向力仍完整，意識范圍不縮小，但注意力不集中，如不繼續(xù)對答，又重新陷入睡眠狀態(tài)。思維內容開始減少。常見于顱內壓增高或器質性腦病的早期。
三、朦朧狀態(tài)(twilight state)
意識不清晰，主要表現(xiàn)為意識范圍的縮小。也就是說，患者可以感知較大范圍的事物，但對其中的細節(jié)感知模糊，好像在黃昏時看物體，只能看到一個大致的輪廓。定向力常有障礙，思維內容也有變化，可出現(xiàn)片斷的錯覺、幻覺。情感變化多，可高亢，可深沉，也可緘默不語。此狀態(tài)往往突然中止，醒后僅保留部分記憶。常見于癔病發(fā)作時。
四、混濁狀態(tài)(confusing state)
或稱精神錯亂狀態(tài)(psycho-derangement)，意識嚴重不清晰。定向力和自知力均差。思維凌亂，出現(xiàn)幻覺和被害妄想。神情緊張、不安、恐懼，有時尖叫。癥狀波動較大，時輕時重，持續(xù)時間也較長�？蓯夯蓽\昏迷狀態(tài)，也可減輕成嗜睡狀態(tài)。常見于中毒性或代謝性腦病。
五、譫妄狀態(tài)(delirium state)
意識嚴重不清晰。定向力差，自知力有時相對較好。注意力渙散。思維內容變化多，常有豐富的錯幻覺，而以錯視為主，常形象逼真，因此恐懼、外逃或傷人。急性譫妄狀態(tài)多見于高熱或中毒，如阿托品類藥物中毒。慢性譫妄狀態(tài)多見于酒精中毒。
在美國，未達到昏迷的意識障礙常通稱為譫妄狀態(tài)，很少細分為混濁狀態(tài)、精神錯亂狀態(tài)或譫妄狀態(tài)等。
六、昏睡狀態(tài)(sopor state)
或稱淺昏迷狀態(tài)(slight coma)，意識嚴重不清晰。對外界刺激無任何主動反應，僅在疼痛刺激時才有防御反應。有時會發(fā)出含混不清的、無目的的喊叫。無任何思維內容。整天閉目似睡眠狀。反射無何變化，咳嗽、吞咽、噴嚏、角膜等腦干反射均存在。
七、昏迷狀態(tài)(coma)
意識嚴重不清晰。對外界刺激無反應，疼痛刺激也不能引起防御反應。無思維內容。不喊叫。吞咽和咳嗽反射遲鈍。腱反射減弱，往往出現(xiàn)病理反射。
八、深昏迷狀態(tài)(deep coma)
最嚴重的意識障礙。一切反射包括腱反射和腦干反射均消失。肌張力低下。有時病理反射也消失。個別病人出現(xiàn)去大腦或去皮層發(fā)作。
九、木僵狀態(tài)(stupor state)
指一種特殊的意識狀態(tài)，患者意識不清楚，但整天整夜睜眼不閉，不食、不飲、不排尿、不解便、不睡眠，對外界刺激無反應。植物神經功能紊亂突出，如多汗、皮脂腺分泌旺盛、心跳不規(guī)則、呼吸紊亂、尿便潴留或失禁等。有時稱為睜眼昏迷、去大腦狀態(tài)或植物人。常見于彌散性腦病的后遺癥。
除了上述幾種意識障礙的類型外，還有些特殊的意識障礙，如動作不能性緘默(akineticmutism)和閉鎖綜合征(locked-in syndrome)等。兩者臨床表現(xiàn)和木僵狀態(tài)相似，但均保留部分意識或完全清醒，只是不能表達而已。
鑒于意識障礙種類繁多，各家的看法也不盡一致，為臨床上判斷和應用方便起見，可把意識障礙分成輕、中、重三級，以便指導治療和估計預后。
一、輕度意識障礙
包括意識模糊、嗜睡狀態(tài)和朦朧狀態(tài)。這組意識障礙往往起病較急，持續(xù)時間較短，思維內容變化不太大，情感色彩較濃。如果及時處理，可望在較短時間內恢復。
二、中度意識障礙
包括混濁狀態(tài)或精神錯亂狀態(tài)、譫妄狀態(tài)。這組意識障礙較重，持續(xù)時間較長，思維內容有明顯變化。但癥狀波動性大，不同的病人表現(xiàn)固然不同，同一病人在不同時間內表現(xiàn)也可明顯不同。病情的轉歸可移行為輕度意識障礙，也可加重陷入昏迷狀態(tài)。采用適當?shù)奶幚泶胧┦挂庾R障礙不再進一步惡化是當務之急。
三、重度意識障礙
包括昏睡狀態(tài)或淺昏迷狀態(tài)、昏迷狀態(tài)、深昏迷狀態(tài)和木僵狀態(tài)。都是嚴重的意識障礙，往往由于病情過重或時間過久未得到適當?shù)奶幚硭�。積極搶救以爭取改善預后十分重要。
診治意識障礙或昏迷病人必須要向周圍人群詳細詢問病史，迅速抓住病史中的特點，最大限度地了解發(fā)病的基礎。
一、意識障礙和昏迷的特點
（一)發(fā)病的急緩 急驟發(fā)生的意識障礙或昏迷，多為意外原因所致，如中毒、服毒、低血糖等；但也可見于慢性疾患所引起的急性并發(fā)癥，如高血壓動脈硬化引起的急性腦血管病，阿-斯綜合征，又如顱內腫瘤引起的腦疝等。漸進加重的意識障礙或昏迷，多見于中毒性或代謝性腦病、中樞神經系統(tǒng)感染等。這些患者在意識障礙前多半有原發(fā)病的癥狀，如慢性肺、肝、腎病，糖尿病等，且原發(fā)病隨著意識障礙的加重而加重。
（二)意識障礙的過程 癥狀時輕時重，病情波動性大，以中毒性或代謝性腦病居多。頭部外傷后陷入昏迷清醒后，再陷入昏迷者，要考慮硬膜外血腫的可能性。
（三)意識障礙前或發(fā)生意識障礙時的伴隨癥狀 要注意有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嘔血、咯血、黃疸、浮腫、血壓變化，尿便異常，抽搐等，以及這些癥狀與意識障礙的先后次序。
二、既往健康狀況
如有無心、肝、腎、肺等臟器的慢性疾患；有無糖尿病、高血壓以及類似的昏迷史等。
三、服藥史
平時應用安眠鎮(zhèn)靜藥或精神藥物的習慣和劑量；糖尿病患者注射胰島素的劑量和時間等。
四、環(huán)境和現(xiàn)場的特點
（一)季節(jié) 冬季要考慮一氧化碳中毒；夏季要想到中暑。
（二)晨起發(fā)現(xiàn)的昏迷病人 應想到一氧化碳中毒，服毒或低血糖昏迷。
（三)公共場所發(fā)現(xiàn)的昏迷病人 多數(shù)為急驟發(fā)病者，如癲癇、腦出血、阿-斯綜合征等。
（四)病人周圍的事物 藥瓶、未服完的藥片、敵敵畏或農藥等應收集檢驗，注意嘔吐物的氣味。
（五)發(fā)病前狀況 注意情緒激動的可能誘因。
（六)有否外傷 注意可能的頭部外傷史以及可能發(fā)生頭部外傷的現(xiàn)場。
在意識障礙或昏迷的情況下，體格檢查不可能做得面面俱到，但應當強調快而準確。
一、意識狀態(tài)
應迅速確定有無意識障礙以及臨床分類和分級
二、生命體征
（一)體溫 增高提示有感染性或炎癥性疾患。過高則可能為中暑、腦干損害。過低提示為休克、第Ⅲ腦室腫瘤、腎上腺皮質功能減退、凍傷或鎮(zhèn)靜藥過量。
（二)脈搏 不齊可能為心臟病。微弱無力提示休克或內出血等。過速可能為休克、心力衰竭、高熱或甲亢危象。過緩提示顱內壓增高或阿-斯綜合征。
（三)呼吸 深而快的規(guī)律性呼吸常見于糖尿病酸中毒，稱為Kussmual呼吸；淺而快速的規(guī)律性呼吸見于休克、心肺疾患或安眠藥中毒引起的呼吸衰竭；間腦和中腦上部損害常引起潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸)；中腦下部和橋腦上部損害引起長吸氣呼吸；橋腦下部和延髓上部損害引起共濟失調性或點頭呼吸。
（四)血壓 過高提示顱內壓增高、高血壓腦病或腦出血。過低可能為燒傷、脫水、休克、暈厥、腎上腺皮質功能減退或深昏迷狀態(tài)。
三、氣味
酒味為急性酒精中毒。肝臭味示肝昏迷。蘋果味提示糖尿病酸中毒。大蒜味為敵敵畏中毒。尿臭味（氨味)提示尿毒癥。
四、皮膚粘膜
黃染可能是肝昏迷或藥物中毒。紫紺多為心肺疾患。多汗提示有機磷中毒、甲亢危象或低血糖。蒼白見于休克、貧血或低血糖。潮紅為阿托品類藥物中毒、高熱、一氧化碳中毒等。大片皮下瘀斑可能為胸腔擠壓傷綜合征。面部黃色瘤可能提示結節(jié)硬化病合并癲癇發(fā)作。
五、頭面部
注意頭發(fā)內的皮下瘀斑或頭皮血腫。鼻和耳道溢液或出血常見于顱底骨折。雙瞳孔縮小提示有機磷或安眠藥中毒。雙瞳孔散大見于阿托品類藥物中毒或深昏迷狀態(tài)。雙瞳孔不等大可能有腦疝形成。眼底視神經乳頭水腫為顱內壓增高表現(xiàn)。
六、胸部
桶狀胸、叩診反響、唇甲紫紺、肺部聽診有啰音等提示有嚴重的肺氣腫及肺部感染，可能合并肺性腦病。心律異常見于心房纖顫、心房撲動、阿-斯綜合征等。
七、腹部
肝、脾腫大合并腹水者常為肝昏迷。腹部膨隆且有壓痛可能為內出血或麻痹性腸梗阻。
八、四肢
肌束震顫見于有機磷中毒。雙手撲翼樣震顫多為中毒性或代謝性腦病。杵狀指提示慢性心肺疾患。指甲內有橫行白線可能為重度貧血或重金屬中毒。雙下肢可凹性水腫可能為心、腎或肝疾患。
九、神經系統(tǒng)
重點檢查腦膜刺激征和錐體束征，包括頸強直、Kernig和Lasegue征、Babinski征等。發(fā)熱有腦膜刺激征常提示中樞神經系統(tǒng)感染；不發(fā)熱而有腦膜刺激征則見于蛛網膜下腔出血。偏癱多見于腦血管病或顱內腫瘤。表8-2示從呼吸、瞳孔變化、眼球運動（玩偶頭試驗，doll head test)和運動反應來確定腦干不同部位的損害。
表8-2腦干損害的臨床表現(xiàn)
| 損 害 水 平 | 呼吸 | 瞳孔 | 眼 球 運 動 | 運 動 反 應 |
| 間 腦 | 潮式呼吸 | 小、對光反應（+) | 浮動、運動充分 | 伸展過度 |
| 中 腦 | 潮式呼吸 | 居中、固定、不規(guī)則 | 只有外展運動 | 去皮層 |
| 中腦下部和橋腦上部 | 長吸氣呼吸 | 針尖大小、對光反應（+) | 只有外展運動 | 去大腦 |
| 橋腦下部和延髓上部 | 共濟失調性呼吸 | 針尖大小，對光反應（+) | 無運動 | 弛緩或下肢屈曲 |
實驗室檢查對意識障礙或昏迷病人的診斷幫助較大，一般應先做常規(guī)檢查，必要時再做血液化學和其他特殊檢查。
一、尿常規(guī)
原因不明的病人，均應查尿常規(guī)。
（一)尿糖和酮體 從檢查結果可能考慮到的病因見下表（表8-3)。
表8-3檢查尿糖和酮體鑒別昏迷病因
| 尿 糖 | 尿 酮 體 | 糖尿病史 | 降血糖藥 | 可 能 病 因 |
| （一) | （-) | 無 | 可除外糖尿病酸中毒及高滲性非酮癥昏迷（但腎閾高者除外) | |
| 有 | 胰島素、磺脲類 | 低血糖昏迷 | ||
| （+) | 無 | 饑餓性酮癥 | ||
| （-)～（+) | （-)～（+) | 有 | 雙胍類 | 乳酸性酸中毒 |
| （+) | （-) | 有或無 | 糖尿病合并其他原因的昏迷 | |
| （-)、弱陽性 | 有或無 | 高滲性非酮癥性糖尿病昏迷 | ||
| （+) | 有或無 | 糖尿病酮癥酸中毒 |
（二)尿蛋白 大量并伴有紅、白細胞，管型者，應考慮尿毒癥的可能。
（三)尿三膽 尿膽紅質陽性，尿膽原大于1：20者，提示有肝損害。
二、血常規(guī)
（一)白細胞 全部病人均應作白細胞計數(shù)，白細胞增高者，應考慮感染、炎癥、脫水及其他應激情況。白細胞減少，要懷疑血液病或脾機能亢進。
（二)血紅蛋白 凡懷疑內出血、貧血者，應查血紅蛋白。
（三)血小板 有出血傾向者，要查血小板計數(shù)。血小板計數(shù)低者，應考慮血液病的可能性。
（四)其他 懷疑為一氧化碳中毒者，應作一氧化碳定性試驗。
三、大便常規(guī)
（一)鏡檢 腹瀉或疑為中毒性痢疾者，應作大便鏡檢，必要時作肛查取大便標本。
（二)潛血試驗 疑為黑便或有內出血可能者，應作大便潛血試驗。
四、腦脊液檢查
疑為中樞神經系統(tǒng)病變者，都應作腦脊液檢查。
（一)壓力 增高示顱內壓增高。
（二)常規(guī)和生化（蛋白、糖、氯化物)檢查 肉眼或鏡下血性腦脊液，如能排除穿刺創(chuàng)傷所致，應考慮顱內出血。腦脊液檢查正常而臨床上有偏癱，應考慮缺血性腦血管病。腦脊液壓力高而常規(guī)和生化正常者，可能是中毒性或代謝性腦病。腦脊液中白細胞增多則提示感染或炎性疾患。腦脊液細胞數(shù)正常而蛋白增高則可能為顱內腫瘤、脫髓鞘疾病或感染性多發(fā)性神經根炎。
（三)其他檢查 符合化膿性腦膜炎的腦脊液表現(xiàn)者，應作革蘭染色涂片找細菌及培養(yǎng)，并作藥物敏感測定。符合結核性腦膜炎者，應作薄膜涂片染色找結核菌。符合真菌性腦膜炎者，應離心沉淀，用墨汁染色涂片找真菌。腦脊液尚可作多種血清免疫檢quanxiangyun.cn/shouyi/查，如免疫球蛋白、梅毒反應、寡克隆區(qū)帶等。也可作細胞學檢查。
五、嘔吐物檢查
凡疑為藥物或毒物中毒，如有嘔吐物，應保留作特殊檢查。如無嘔吐物，應插胃管取胃內容物檢查。
六、其他有選擇的檢查
（一)疑為糖尿病昏迷者 應檢查血糖、尿素氮、二氧化碳結合力以及血鉀、鈉、氯化物。
（二)疑為尿毒癥者 應檢查尿素氮，二氧化碳結合力以及血鉀、鈉、氯化物。
（三)疑為肝昏迷者 應檢查血氨和肝功能。
（四)疑為肺性腦病者 應檢查血液氣體分析和血液酸堿度。
（五)疑為心臟疾患者 應作心電圖或心電示波監(jiān)護。
（六)疑為有機磷中毒者 應檢查血膽堿脂酶活性。
七、X線檢查
有助于尋找隱匿病因，如頭顱X相可發(fā)現(xiàn)顱骨骨折，胸部X相可發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤或炎癥，腹部X相可發(fā)現(xiàn)腸梗阻征象等。
八、電子計算機斷層掃描（CT檢查)
對顱內、胸腔、腹腔內病變都有較高的診斷價值。在意識障礙的原因較難確定時，應考慮作CT檢查，特別是頭顱CT檢查，對鑒別診斷幫助較大。
據(jù)500例初診為原因不明的昏迷病人而后確診的統(tǒng)計，其中326例為中毒性或代謝性腦病，占65%；中樞神經系統(tǒng)病變166例，占33%；精神病8例，占2%�？梢妰瓤萍膊∫鸬囊庾R障礙或昏迷占2/3左右。
根據(jù)臨床有無錐體束征，腦干反射正常與否以及頭顱CT檢查所見可以把意識障礙或昏迷病人分成下述三組。
一、腦干反射正常，無錐體束征組
（一)頭顱CT能幫助診斷者 ①腦積水；②雙側硬膜下血腫；③頭部外傷引起的對沖性硬膜外血腫quanxiangyun.cn/pharm/或腦挫傷；④蛛網膜下腔出血；⑤腦萎縮。
（二)頭顱CT不能幫助診斷者�、偎幬锘蚨疚镏卸荆虎诖x性腦�。ǚ�、肝、腎性腦病)；③休克；④高血壓腦��；⑤腦膜炎和腦炎；⑥癲癇；⑦精神病；⑧某些類型的蛛網膜下腔出血；⑨老年性癡呆；⑩海綿樣腦病。
二、腦干反射正常，有錐體束征組
（一)頭顱CT能幫助診斷者�、倌X出血；②腦梗死；③皰疹性病毒性腦炎；④硬膜下或硬膜外血腫；⑤顱內腫瘤；⑥腦膿腫；⑦多發(fā)性腦梗死（腔隙狀態(tài))；⑧垂體卒中；⑨多發(fā)性硬化。
（二)頭顱CT不能幫助診斷者�、俅x性腦病伴不對稱的體征者；②等密度的硬膜下血腫；③癲癇局灶性發(fā)作或發(fā)作后狀態(tài)。
三、腦干反射異常，有或沒有錐體束征組
（一)頭顱CT能幫助診斷者�、贅蚰X和中腦出血；②小腦出血、腫瘤或膿腫；③大腦半球腫物壓迫雙側腦干；④腦干內腫瘤或脫髓鞘病。
（二)頭顱CT不能幫助診斷者 ①椎-基底動脈血栓形成；②藥物中毒；③外傷性腦干挫傷；④腦死亡。
一、急診處理的原則
盡力維持生命體征；必須避免各臟器的進一步損害；進行周密的檢查來確定意識障礙的病因。
二、具體措施
（一)保持氣道通暢以保證充足的氧氣 應立即檢查口腔、喉部和氣管有無梗阻，并用吸引器吸走分泌物，用鼻管或面罩吸氧。必要時需插入氣管套管，用麻醉機給氧，但氣管套管最多只能維持72h，否則會造成喉頭水腫。因此72h后要作氣管切開術，用人工呼吸器維持呼吸。在搶救過程中，要經常作血液氣體分析，一般氧分壓至少高于10.67kPa(80mmHg)，二氧化碳分壓在4～4.67kPa(30～35mmHg)左右。
保證充足的氧氣的重要性在于避免腦和心臟因缺氧而造成的進一步損害。
（二)維持循環(huán)血量 應立即輸液以保證入量和給藥途徑。如血壓下降，要及時給多巴胺和阿拉明類藥物，平均血壓應當維持在10.67kPa(80mmHg)或以上。
（三)給葡萄糖 在給葡萄糖之前一定要先取血查血糖和其他血液化學檢查。葡萄糖以高滲為主，一方面可減輕腦水腫，另一方面可糾正低血糖狀態(tài)。但對疑為高滲性非酮癥糖尿病昏迷的病人，最好等血糖結果回報后再給葡萄糖。
（四)保持電解質、酸堿和滲透壓平衡 這三種不平衡狀態(tài)對臟器都會產生進一步損害，特別是對心和腦，因此必須根據(jù)化驗結果予以糾正。
（五)脫水療法 意識障礙和昏迷病人多伴有或繼發(fā)腦水腫，脫水療法很重要。目前最常用的是20%甘露醇，靜脈快速滴注。合并有心功能不全的病人，也可用速尿。外傷引起的腦水腫，可酌情考慮短期靜滴氟美松或氫化考的松。
（六)控制抽搐 不少代謝性腦病或中樞神經系統(tǒng)疾病都會引起抽搐發(fā)作，癲癇連續(xù)狀態(tài)由于呼吸暫停而缺氧，會加重腦損害，因此必須及時處理。目前首選藥物是安定，10～20mg靜注，抽搐停止后再靜滴苯妥英鈉0.5～1g，劑量可在4～6h內重復應用。
（七)預防繼發(fā)性感染 應勤翻身、勤擦澡，必偠時留置尿管，以預防吸入性肺炎、泌尿系感染和褥瘡。
（八)治療感染和控制高熱 應作咽拭子、血、尿、傷口培養(yǎng)，選擇廣譜抗生素。高熱會影響腦功能，可采用物理降溫方法，如睡冰褥子、戴冰帽，或使用人工冬眠。
（九)控制興奮狀態(tài) 意識障礙病人有時會出現(xiàn)沖動傷人或自傷行為，此時應適當給予安定類藥物或抗精神病藥物，使病人安靜，然后才能進行常規(guī)診治。
（十)注意培養(yǎng) 除了靜脈輸液和葡萄糖外，能吞咽的可少量多次喂以易消化的食物。如吞咽困難或不能吞咽的，則可用鼻飼管鼻飼牛奶、豆?jié){或混合奶，也可喂食菜湯、肉湯等。維生素B族有營養(yǎng)神經的作用，應予以補充。鼻飼管應每周清洗、消毒一次。
