非特異性尿路感染是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各部位感染的總稱，其中以膀胱炎和腎盂腎炎最為常見。膀胱和腎臟感染常同時或先后并存，因為細菌可從膀胱感染灶逆行蔓延至腎臟，腎臟感染灶中的細菌也可沿輸尿管蔓延至膀胱。
一般說來，泌尿系統(tǒng)尤其是膀胱是不容易發(fā)生炎癥的，這是因為正常膀胱對細菌有強大抵抗力，細菌不易通過血液侵入膀胱壁層，尿道內(nèi)外括約肌也能阻擋細菌從尿道上升至膀胱。在正常膀胱粘膜及排尿功能下，即使細菌進入膀胱腔內(nèi)，一般也隨尿流排出體外，而不易發(fā)生感染。造成感染往往有一定的誘發(fā)因素，因此這種感染多為繼發(fā)性的。
膀胱尿原無菌，若收集早晨新鮮清潔的中段尿作細quanxiangyun.cn菌培養(yǎng)，菌落超過105/ml，或恥骨上穿刺的尿做尿培養(yǎng)有細菌生長者，均為有意義菌尿。有意義菌尿?qū)嶋H上即指尿路細菌感染。尿內(nèi)有大量細菌生長而無臨床癥狀者稱為無癥狀細菌尿。尿路感染甚為常見，在感染性病人中其發(fā)病率僅次于吸呼道感染，尤其多見于女性，約10％～20％的成年婦女均曾患過尿路感染。
一、病因及發(fā)病機制
（一)致病菌 任何致病菌均可引起尿路感染，絕大多數(shù)革蘭陰性桿菌，如大腸桿菌、副大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、產(chǎn)氣桿菌等。急性與無并發(fā)癥的尿路感染，約85％為大腸桿菌引起。球菌感染較少見，如葡萄球菌及糞鏈球菌等，主要為凝固酶陰性的白色葡萄球菌或稱腐生葡萄球菌，過去認為這類細菌為非致病菌。
由于廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，霉菌性尿路感染的發(fā)病率日益增加，應(yīng)引起注意。病毒也可能造成泌尿系感染，如腺病毒在男孩中可引起出血性膀胱炎。淋菌性尿道炎是世界性廣為流行的性傳染病，目前在我國有蔓延之趨勢。由衣原體引起的非淋菌性尿道炎也是性傳染病，60年代中期以來在歐美各國不斷擴大流行，最近在我國也有發(fā)現(xiàn)。
（二)感染途徑
1.上行感染 致病菌從尿道口上行，進入膀胱而引起感染，然后再由膀胱經(jīng)輸尿管上行至腎臟而引起腎盂腎炎。這是膀胱和腎臟感染最主要的入侵途徑。女性尿道短而直，長約2～4cm，并接近陰道及直腸，易被污染。性交時更易將細菌帶入膀胱，故女性尿路感染遠比男性常見。健康男性前尿道3～4cm處和女性尿道遠端1cm處都有不同數(shù)量的細菌寄居。女性尿路感染絕大多數(shù)是由糞便菌叢從會陰部上行至尿道的。在一般情況下，尿道前庭處往往有大量糞便菌叢繁殖，尿道前庭的細菌寄居繁殖為尿路感染創(chuàng)造了條件。
2.血源性感染 任何部位的細菌形成的感染病灶所產(chǎn)生的菌血癥或敗血癥，如果細菌毒力強而細菌數(shù)量多，加之腎組織有缺陷，則易引起腎盂腎炎。其主要致病菌常為金黃色葡萄球菌。
3.淋巴感染 結(jié)腸內(nèi)細菌可經(jīng)淋巴管播散到腎臟。盆腔感染時，細菌可經(jīng)輸尿管周圍淋巴管播散至膀胱或腎臟。然而通過淋巴途徑所致的尿路感染較為少見。
4.鄰近組織感染的直接蔓延 這種感染方式非常少見。如闌尾炎膿腫、盆腔感染等偶可直接蔓延到泌尿系統(tǒng)。
（三)感染機制 目前對此尚不十分清楚，有人認為細菌進入膀胱后，大腸桿菌、變形桿菌可借助其菌傘與膀胱粘膜上的受體相結(jié)合，粘附于膀胱壁上滋長繁殖，引起膀胱炎，這種細菌粘附現(xiàn)象是引起尿路感染的一個重要環(huán)節(jié)。膀胱炎后可影響膀胱壁段輸尿管及其管口功能，導(dǎo)致膀胱輸尿管回流，使感染尿液逆流而上。細菌的內(nèi)毒素可顯著地降低輸尿管蠕動，使輸尿管內(nèi)尿液郁滯，壓力增高，形成生理性梗阻，這都有助于腎盂腎炎的發(fā)生。例如大腸桿菌具有O、H、K三種抗原，具有大量K抗原的大腸桿菌，特別是K1抗原者易引起腎盂腎炎，因K抗原具有抵制細胞吞噬的作用。
（四)易感因素
1.膀胱易感因素
（1)殘余尿量：腎臟生成的尿液不斷地由輸尿管流入膀胱，起到?jīng)_洗和稀釋的作用，膀胱能夠充盈和排空，使膀胱內(nèi)細菌不能大量滋長繁殖。另外膀胱粘膜有滅菌作用，或通過吞噬細胞，或通過循環(huán)抗體，也有人認為膀胱粘膜細胞產(chǎn)生或分泌有機酸和免疫球蛋白A-（IgA)，具有殺菌作用。正常膀胱的殘余尿量不超過10ml，在排尿后膀胱腔能完全閉合，則膀胱粘膜分泌液中的滅菌物質(zhì)能直接與細菌接觸而滅菌。人的尿液是細菌的良好培養(yǎng)基，因此殘余尿量增多使膀胱不能閉合，有利于細菌滋長和繁殖。凡是下泌尿系梗阻性疾患，如尿道狹窄、前列腺肥大、神經(jīng)性膀胱、結(jié)石或腫瘤等均可引起殘余尿量增加，這些因素是尿路感染多次再發(fā)和不易治愈的主要原因。
（2)特殊的生理狀態(tài)：女性尿道由于解剖結(jié)構(gòu)的特點，其發(fā)病率約為男性的8～10倍，且好發(fā)于嬰兒、青年及更年期后的婦女，特別患有慢性婦科疾病，如陰道炎、宮頸炎、盆腔炎和附件炎等，可直接蔓延，或經(jīng)淋巴途徑，或分泌物污染尿道，引起尿路感染。妊娠期菌尿發(fā)生率高達7％，這可能與妊娠期雌激素及孕酮分泌增多，引起輸尿管平滑肌張力降低，蠕動減弱；后期宮體膨大壓迫輸尿管及膀胱，導(dǎo)致尿流不暢等因素有關(guān)。產(chǎn)生由于陰道及子宮創(chuàng)傷、感染、全身抵抗生降低，或產(chǎn)程過長、難產(chǎn)等因素易引起尿路感染。
（3)膀胱插管：男性尿道遠端2cm處有細菌寄居者約為98％，5cm處為49％；女性可能更高。因此，導(dǎo)尿或膀胱鏡檢查時，常把細菌帶入膀胱，有可能引起上行性細菌感染。
2.腎臟易感因素
（1)膀胱輸尿管反流：是引起腎盂腎炎的重要因素，尤其在嬰兒期。在正常情況下，膀胱和輸尿管接合處能起活瓣作用，尿液可以順利地從輸尿管進入膀胱，而阻止膀胱尿液尤其在排空時逆流入輸尿管或上達腎臟。當(dāng)此接合處功能缺陷時，則有利于尿路上行性感染。在先天性異常，完全性雙輸尿管、輸尿管開口異常，輸尿管囊腫，膀胱炎，神經(jīng)性膀胱等疾患均容易出現(xiàn)逆行感染。
（2)尿路梗阻：尿流不暢或尿路梗阻是腎盂腎炎的重要誘因。一般認為尿流不暢或停滯有利于細菌生長及在腎內(nèi)播散。有人認為尿流不暢引起腎內(nèi)組織壓力增加，影響組織的血液循環(huán)和代謝變化，易引起細菌感染。如先天性腎發(fā)育不全、馬蹄腎、多囊腎、腎腫瘤、前列腺肥大、結(jié)石等均易誘發(fā)腎盂腎炎。
（3)腎臟插管：如逆行造影、腎造瘺、腎穿刺時也易造成腎臟損傷及上行性感染。
3.全身性因素 糖尿病很易并發(fā)感染，尤其是尿路感染的發(fā)病率很高，主要是循環(huán)損害，糖代謝異常，血糖和尿糖濃度增高等因素，使機體抵抗力降低及對細菌的易感性增加。其他一些疾患如高血壓，或長期使用腎上腺皮質(zhì)類固醇等均易引起腎盂腎炎。
二、臨床癥狀
膀胱的炎癥根據(jù)病因、病理及發(fā)病方式等可以分為急性膀胱炎、慢性膀胱炎、尿道綜合征、腺性膀胱炎，以及不屬于感染的間質(zhì)性膀胱炎和放射性膀胱炎等。而腎盂腎炎也可分為急性腎盂腎炎和慢性腎盂腎炎。除此之外，腎臟本身的感染還有腎乳頭壞死、腎皮質(zhì)膿腫、腎膿腫、腎周圍膿腫等。由于它們的臨床類型不同，其臨床癥狀也各不相同。本節(jié)只著重討論急性膀胱炎和急性腎盂腎炎兩種。
（一)急性膀胱炎 多見于女性，常由尿道上行性感染所致，偶有從腎盂腎炎蔓延而來。多于性交、勞累或著涼后犯病。主要臨床表現(xiàn)是起病急驟，尿頻和尿急非常明顯，每小時排尿有1或2次，甚至5～6次以上，尿頻嚴重者猶如尿失禁。排尿時尿道有燒灼感，每次排尿量不多，甚至少于10～20ml，即所謂膀胱刺激征。排尿終末可有下腹部疼痛，尿液混濁，有時見到肉眼血尿，臨床稱之為急性出血性膀胱炎。尿中有大量膿細胞或紅細胞，無管型。癥狀可于數(shù)天內(nèi)消失。全身癥狀極輕或缺如。男性膀胱炎多繼發(fā)于前列腺炎及腎的感染，或由前列腺肥大伴有殘余尿引起。
尿道綜合征是出現(xiàn)在女性的一種綜合征，患者有尿頻、尿急，但中段尿培養(yǎng)陰性或無顯著細菌尿，臨床癥狀難以和膀胱炎鑒別。
由于急性膀胱炎治療不徹底，可以轉(zhuǎn)變?yōu)槁园螂籽�，癥狀為長期存在尿頻、尿急癥狀，但不如急性膀胱炎那樣嚴重，尿中有中等量或少量膿細胞和紅細胞。這些病人多有急性膀胱炎病史，部分病人伴有結(jié)石或其他梗阻因素存在。慢性膀胱炎易并發(fā)慢性腎盂腎炎。
（二)急性腎盂腎炎 此病多見于女性，致病菌主要為大腸桿菌，病變可累及一側(cè)或雙側(cè)腎臟。病理表現(xiàn)為腎盂、腎盞充血水腫，表面覆有膿液，腎實質(zhì)感染多集中于一個或多個楔形區(qū)，楔形的尖端在髓質(zhì)，基底在皮質(zhì)，但不累及腎小球。典型急性腎盂腎炎具備三組臨床表現(xiàn)。
1.膀胱刺激癥狀 腎盂腎炎多伴有膀胱炎，故患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。尿液混濁，偶有血尿。病人還有不同程度的腰痛或腰痠，重者疼痛可向側(cè)腹、會陰及大腿內(nèi)側(cè)放射。
2.全身癥狀 包括畏寒、發(fā)熱，體溫在38～40℃之間，全身乏力，食欲減退，偶有惡心、嘔吐、腹脹及劇烈腹痛，易誤診為急性膽囊炎或急性闌尾炎。
3.局部體征 腎區(qū)或脊肋角處有叩擊痛及壓痛點。
上行性感染所致的急性腎盂腎炎則膀胱刺激癥狀可先于全身癥狀出現(xiàn)；血源性感染者則先有全身感染癥狀，后有下尿路癥狀。本病有自限性，癥狀持續(xù)3～5天后逐漸緩解，但菌尿可持續(xù)存在。
所謂急性腎乳頭壞死是急性腎盂腎炎的嚴重并發(fā)癥，壞死可發(fā)生在一個乳頭或多個乳頭，多為雙側(cè)病變。臨床表現(xiàn)除有血尿、膿尿外，主要具有敗血癥樣嚴重的全身癥狀，往往出現(xiàn)敗血休克，并出現(xiàn)少尿或尿閉。腎功能迅速損害，發(fā)生急性腎功能衰竭。腎區(qū)有壓痛及腹膜刺激征，有時壞死的腎乳頭脫落引起絞痛。本病多見于有尿路梗阻或糖尿病的尿路感染患者，病情兇險，應(yīng)及時診斷，合理治療。
慢性腎盂腎炎僅半數(shù)急性腎盂腎炎發(fā)作史，起病往往隱匿或不典型，不少病人無尿路感染史，尿無細菌生長，亦無尿路梗阻病變。慢性腎盂腎炎的癥狀可能甚為輕微，僅有輕度腰部不適及膀胱刺激癥狀。低燒和貧血有時是唯一的表現(xiàn)。其他一些病人則可表現(xiàn)反覆尿路感染、高血壓及尿毒癥。尿的檢查常不恒定，有時有白細胞及白細胞管型，有時則接近正常，類似無癥狀細菌尿，故應(yīng)進行細菌計數(shù)培養(yǎng)以確定診斷。腎臟的濃縮功能減退，為本病特點之一，有別于慢性腎小球腎炎。X線檢查可見一側(cè)或雙側(cè)腎臟變小，腎盞擴張變型，皮質(zhì)萎縮。
三、診斷
急性膀胱炎的診斷，根據(jù)病史、體檢及尿檢而確定。在男性患者應(yīng)觀察尿道口有無膿性分泌物或陰莖頭包皮炎。尿檢查包括紅、白細胞和沉渣涂片染色，必要時作www.med126.com尿培養(yǎng)以確定致病菌的類型。急性膀胱炎忌用膀胱鏡檢查。
急性腎盂腎炎的診斷也是根據(jù)病史、體征及尿的檢查，必要時佐以尿路造影術(shù)。在急性階段忌用器械檢查，以免感染擴散。
上尿路感染一般以全身癥狀為主，下尿路感染以膀胱刺激癥狀為主。上尿路感染與下尿路感染可以同時存在。單純依靠癥狀和體征來區(qū)分上、下尿路感染尚感不足。因為有顯著細菌尿者可毫無癥狀，腎盂腎炎患者也可無發(fā)熱、白細胞增高。尿細菌的計數(shù)培養(yǎng)，上、下尿路感染的定位檢查，腎功能檢查及尿路造影等對感染的診斷具有重要意義。
（一)尿的檢查 尿液的收集方法不同及存放時間長短對檢查結(jié)果影響很大。目前主張采用清潔中段尿，必要時可取恥骨上膀胱穿刺尿。每個病人都應(yīng)做尿常規(guī)檢查，尿路感染尿常規(guī)檢查的特點是膿尿或白細胞尿。尿沉渣檢查，正常尿液白細胞不超過5個/每高倍視野。若白細胞增多，尿中出現(xiàn)白細胞管型說明腎臟有感染。有膿尿而培養(yǎng)陰性者，首先應(yīng)考慮結(jié)核。單有膿尿尚不能肯定為感染，非感染性疾病亦可引起膿尿。肉眼血尿較少，鏡下血尿常見，在一般情況下，尿中白細胞數(shù)顯然較紅細胞為多。
（二)細菌尿的意義 證明尿中有細菌存在是診斷尿路感染最重要的依據(jù)。正常尿液是無菌的，尿中出現(xiàn)細菌一般說明泌尿系有感染。但正常人遠端尿道有細菌存在，排尿時可將細菌混入尿中，導(dǎo)尿同樣也可將細菌帶入膀胱，甚至引起感染。因此要特別注意尿液的污染。一般應(yīng)取中段尿作培養(yǎng)及菌落計數(shù)。感染尿液每毫升細菌數(shù)在10萬以上；污染尿液每毫升細菌數(shù)少于1000個。正常存在于尿道遠端的細菌為類白喉菌及表皮葡萄球菌，培養(yǎng)出這些細菌多為污染，重復(fù)培養(yǎng)仍為陽性方說明有感染。
（三)感染定位 感染部位的確定，對治療有指導(dǎo)意義。通過對感染定位的研究，發(fā)現(xiàn)婦女的尿路感染復(fù)發(fā)者均為上尿路感染；而再感染者則多為下尿路感染。采用免疫熒光試驗檢查尿內(nèi)有無抗體覆蓋細菌，可對感染作出定位。其原理是當(dāng)細菌進入腎臟后，作為抗原，在腎內(nèi)產(chǎn)生抗體，覆蓋細菌。被覆蓋的細菌與熒光抗人類球蛋白結(jié)合產(chǎn)生免疫熒光反應(yīng)，膀胱炎患者則無此類細菌產(chǎn)生。采用67鎵行腎掃描診斷腎盂腎炎的正確率達86％。
四、治療
（一)單純膀胱炎 多為大腸桿菌引起，磺胺、TMP、呋喃
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啶酸、吡哌酸、氟哌酸、四環(huán)素、氨芐青霉素均有效，TMP與呋喃
丁不易產(chǎn)生耐藥菌株，而TMP可殺滅陰道內(nèi)移居生長的細菌，故對易再感染的患者，效果較好。一般采用3～5天的療程即夠。單次劑量治療，卡那霉素500mg肌注，氨芐青霉素3g口服，SMZ＋TMP片（800mg＋160mg)亦能取得較好的效果，但不適用于腎盂腎炎及有合并癥的病人。
（二)急性腎盂腎炎 需住院治療，10～14日為一療程，根據(jù)尿培養(yǎng)和藥物敏感試驗選用氨芐青霉素或頭孢菌素藥物，于用藥后第3天行尿培養(yǎng)觀察效果。治療后復(fù)發(fā)或反應(yīng)不佳者，應(yīng)進一步了解尿路有無異常情況，治療時間應(yīng)延至2～6周或更長的時間。病情嚴重可聯(lián)合應(yīng)用β－內(nèi)酰胺類、氨基糖甙類及可抑制細菌外膜中β－內(nèi)酰胺酶的藥物等。有外科適應(yīng)證者，進行外科治療。
在處理泌尿系感染時，一般治療極為重要。在急性感染時期，患者需臥床休息和充分營養(yǎng)。增加飲量，保持體內(nèi)水分的平衡，排泄足量的尿，以維持正常腎功能及排除尿路內(nèi)的積膿。若不能口飲，則采用胃腸道外的注入方法，補充體液。護理工作和對癥治療可以減輕癥狀和痛苦
