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病情辨析:【討論】不明原因突發(fā)性下肢不遂病例一例

某男,67歲,退休工人。初診:2005-8-28
主訴:下肢不遂三個月,加重一個月,F(xiàn)在已癱瘓在床。
發(fā)病和治療經(jīng)過:患者身體素建,雖然患有腰間盤突出及頸椎增生,但不嚴(yán)重,平時吃些藥就可以對付腰腿痛;病人很勤儉,自己種地,情緒不好;在四個月前,患者自覺小腿肚子憋脹不舒而且無力,先找某中醫(yī)吃中藥未效,后又到某中醫(yī)針灸吃藥,結(jié)果越來越重,剛?cè)タ床r走著去,后來是住著拐杖去,再后來就是讓人背著去了。因?yàn)楸舜岁P(guān)系不錯,病人也未找麻煩,后轉(zhuǎn)到市里醫(yī)院住院20多天,難以確診,治療無效。建議轉(zhuǎn)院北京治療;因?yàn)榛颊呒揖巢缓,后回家調(diào)養(yǎng)。
刻珍:病人精神尚好,面色黑紅,雙腿不遂,完全癱瘓,雙腿麻木脹痛,小腿肚子觸摸堅(jiān)硬,手足溫?zé),小便正常,大便干燥,上肢無力,飲食正常,伴頭痛惡寒,口渴喝水多,脈左右浮弦滑,單按總按弦而有力,右尺沉取而弱,舌淡苔白膩。
病理分析:患者情致郁結(jié)而致氣血淤滯,又經(jīng)常外感,營衛(wèi)郁遏,又經(jīng)它醫(yī)用祛風(fēng)通絡(luò)之法以及長時間針灸治療過程中,汗出過多,時值酷暑,耗氣傷陰,經(jīng)脈失養(yǎng),氣血郁結(jié)而成痿廢。
治則:舒肝理氣,活血化淤,兼解表補(bǔ)腎養(yǎng)筋。
處方:柴胡舒肝散活絡(luò)效靈丹加味。(羌獨(dú)活解表,元參生地山芋白芍甘草養(yǎng)陰)
服藥反應(yīng):
2005-8-31二診:服藥后,大便通利,食欲增強(qiáng),昨晚10時服藥,深夜2時左右到天明四肢疼痛難忍,舌淡苔薄膩,脈左右弦滑有力。繼前方加減3劑。
2005-9-3三診:服藥后,脹痛繼續(xù),特點(diǎn)為四肢肌肉及腰部痛甚,能忍耐,脈有變化,右脈弦滑變小,呈浮弦溪稍數(shù),寸關(guān)稍大尺小,單按三部皆弦,左脈滑大,關(guān)尺稍大,舌淡苔薄膩。繼前方加減三劑。
2005-9-8四診:服上要一二劑時,大便日4-5次,硬稀夾雜,第三劑大便正常,9-6日特別精神,而后易汗出疲乏,肢體無明顯變化,為此次服藥肢體不痛,但仍憋脹,做胸協(xié)起帶狀皰疹,脈左右變小,弦滑稍虛。繼前方加減3劑。
后來:12劑藥服完,病無進(jìn)退,本人放棄治療(本人一般給病人只服12副藥以內(nèi),如無效,則放棄)
再后來:病人很悲觀,未再治療,病情如故,10月初因感冒惡寒發(fā)熱,找我要輸液,我給用了林可霉素病毒唑稍加地米。結(jié)果三天后下肢有了反應(yīng),后來逐漸肢力加強(qiáng)能站,后來能夠拄拐蹣跚學(xué)步了。

現(xiàn)在的情況:
2006-5-19病人又來求診,讓我再盡力而為。
刻診:下肢能行走,如無拐杖,則行走如幼兒蹣跚學(xué)步,而且不能走多遠(yuǎn),故不能離開拐杖也;四肢發(fā)僵麻木但不痛,手指并攏困難,難以隨意,小腿腓腸肌僵硬,惡寒汗出易感冒,有時頭痛(血壓有時高),口干口渴,每天喝水較多,小便正常,大便粘膩,日一次,食欲正常,手足溫?zé)幔嗟Π啄伝,右脈弦細(xì)滑稍數(shù),左脈弦滑有力,關(guān)尺稍大。自訴后來又吃過一些中藥(不祥),一吃就拉肚子。并無效驗(yàn)。
考慮:因去年用“滋陰解表,活血化淤,補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨”沒有取效。現(xiàn)在看來,辯證不對,從去年到今年來看,癥狀有了很大變化,但是舌象沒有變,一直是舌質(zhì)淡白苔白膩,病理雖然寒熱錯雜,虛實(shí)夾雜,但這次我覺得應(yīng)該是“陽虛陰甚,寒濕痹阻經(jīng)絡(luò)肌肉”,應(yīng)該舍脈從癥。
處方:以真武湯為主。
R:桂枝15 炒白芍30 炙干草10 生20 大棗10枚
黨參15 知母15 炮附子15 茯苓20 熟地20
薏米30麻黃6 巴戟肉20 懷牛膝20 炒白術(shù)15

2劑
2006-5-22:服藥后,自覺身熱肢痛,但不甚,夜臥時自覺有熱從骨縫中透出,但沒有感到不舒服,自訴所服中藥從沒有這種感覺;手指稍腫脹,但按之沒有凹陷,口干口渴較前為甚,沒有頭昏頭痛,小便正常,大便日3次,質(zhì)稠,無不適。脈左右弦滑數(shù),略有細(xì)感。舌淡苔白膩。
病機(jī):寒濕內(nèi)痹,繼續(xù)溫陽散寒通痹
處方:前方去,熟地,巴戟肉,知母減為10
加,生黃芪15 生山芋20 干姜10 澤瀉15
杏仁10 當(dāng)歸10 麻黃增為10 生地15
2劑。
說實(shí)在的,本人心里也沒底,所以發(fā)貼,希望同道探討指點(diǎn)。
2006-5-24三診:服藥后,身熱肢體脹痛更明顯,但能忍受,熱感尤以下肢為甚,夜間明顯;肢脹痛以晨起為甚,自訴晨起后有不能行走之感,活動20分鐘左右脹痛減輕,上肢仍脹僵,但不浮腫;口干口渴未加重,小便正常,大便日3次質(zhì)稠;食欲增強(qiáng),食后易饑;舌質(zhì)轉(zhuǎn)為稍紅,白膩苔漸退,脈弦細(xì)滑稍數(shù),左脈略虛。自訴有效(但本人沒有確定)
處方:前方去生地杏仁
細(xì)辛5黃連5白術(shù)變?yōu)?0 2劑


[ Last edited by 達(dá)夫 on 2006/5/28 at 16:22 ]
-----------[size=4]2006-5-26四診:服藥后,身熱肢脹痛依舊,只是再未加重,現(xiàn)在上肢熱感也加強(qiáng)(自我感覺,摸之正常),頭稍脹,血壓140/70mmHG;四肢癥狀如前,大便日三次,質(zhì)稠; 原有咽痛一癥至從服藥以來痊愈;口仍干思飲,但沒有加重而且減輕;舌質(zhì)由淡白轉(zhuǎn)稍紅,白膩苔減退但不顯著,脈左右弦細(xì)有力,數(shù)象不顯。
處方:辨證似屬無誤,繼前方加減
前方:桂枝減為10 白芍減為15 附子減為10麻黃減為6
白術(shù)加為30
去山芋 黃連 加生地12 熟地15 2劑
附注:今天忘了病人快吃完藥了,每次我都是等病人快吃完的時候再去家里診治,今天病人多次來電話催促,有了怕耽誤吃藥的迫切要求;自訴病有改變,很有希望;但我心里仍然難以判斷是否有希望,也不知病人從何而有這種感覺? 其實(shí)醫(yī)者父母心,我也希望病人早日康復(fù),這也是我把這個病例放在網(wǎng)上的主要原因。從各位的看法和建議中汲取自己需要的感悟,盡快讓病人重返健康。
__________________文字文字[
color=#FFFFF2]文字

[ Last edited by 達(dá)夫 on 2006/5/27 at 17:49 ]
-----------#3  

請樓主把帖子編輯一下,字太小了,看不清。

我還沒有看病例,只看到標(biāo)題,推薦您看一下這里
你可以粘貼到記事本里!
-----------好的,謝謝!
我推薦的是治療標(biāo)題疾病的帖子。還是請樓主把帖子編輯一下,不要讓大家都粘貼后再看才好。不是就我一個人看著字太小吧,我的電腦確實(shí)這陣有點(diǎn)問題
-----------至少知止先生的眼睛是沒問題的,不是只有您看到小字。
建議樓主用系統(tǒng)默認(rèn)的、最普通的字體,完全不要去設(shè)定大小、粗細(xì)。

要不然,會跟帖的人肯定會……少很多,除非大家都想討論字體大小…這大概不是樓主所樂見的吧。


用 IE 或 FireFox 看,一樓文的字體都小。

[ Last edited by 古月 on 2006/5/26 at 21:28 ]
-----------不明原因的下肢不遂病,象金匱風(fēng)匪證也.可用古今錄驗(yàn)續(xù)命湯治之
-----------呵呵,樓主原帖字體還是很小啊!
脈左右弦細(xì)有力,白膩苔——我覺得可以從柴胡劑合四妙散考慮,僅供參考!
-----------初:“小腿肚子憋脹不舒而且無力”,病在太陽經(jīng),邪阻。發(fā)于暑濕之季。
診時:“小腿肚子觸摸堅(jiān)硬,手足溫?zé),小便正?--陽氣化水無礙。
                                                            伴頭痛惡寒---只是太陽經(jīng)氣郁遏。

飲食正常,大便干燥,口渴喝水多---胃氣能降,但陽明燥象已顯。

上肢無力,下肢已痿----脾主四肢,陽明之燥或因太陰之濕不能上濟(jì)。

舌淡苔白膩。----濕象。濕阻于太陰。水液不能敷于太陽陽明,故開合不能。

脈左右浮弦滑,單按總按弦而有力,右尺沉取而弱--------水濕之象

雙腿麻木脹痛----氣津之行不暢,血亦失養(yǎng)。

此時當(dāng)治氣治水,開太陰、太陽,合陽明。兼顧血分,助厥陰之合。正可用古今錄驗(yàn)續(xù)命湯。加蒼術(shù)。

麻黃12   桂枝15   杏仁9   炙草5
石膏20   干姜10  黨參5   當(dāng)歸7
川芎3   蒼術(shù)10

“2005-8-31二診:服藥后,大便通利,食欲增強(qiáng),昨晚10時服藥,深夜2時左右到天明四肢疼痛難忍,舌淡苔薄膩,脈左右弦滑有力”

----因服藥后暫得陽明之降,故有食欲增強(qiáng)(可知藥前飲食不可謂正常)。丑時天明是陽氣生發(fā)之時,因服“元參生地山芋白芍甘草養(yǎng)陰”,陽氣被遏更甚,故其得令能爭時交爭更劇,爭劇而不能通,故痛劇。

“三診:服藥后,脹痛繼續(xù),特點(diǎn)為四肢肌肉及腰部痛甚,能忍耐,脈有變化,右脈弦滑變小”
-------病位仍以太陽為主,但陽氣抗?fàn)幹畡菀褱p。


“2005-9-8四診:服上要一二劑時,大便日4-5次,硬稀夾雜,第三劑大便正常,9-6日特別精神,而后易汗出疲乏,肢體無明顯變化,為此次服藥肢體不痛,但仍憋脹,脈左右變小,弦滑稍虛!
-------機(jī)體終無力從太陽而解,元?dú)飧南乙纵m,從太陰驅(qū)邪。為溏結(jié)數(shù)便。濕邪得除,故證減。

“做胸協(xié)起帶狀皰疹”----陽分之邪,終于陷至少陽。此時不予服藥或與當(dāng)歸四逆理中沖劑,或可收功。繼服3劑不無亂氣之嫌。

“10月初因感冒惡寒發(fā)熱”------一個月后又能感冒發(fā)熱惡寒,是陽氣仍能自通于四末。或其本為機(jī)體欲解之象。
“我給用了林可霉素病毒唑稍加地米。結(jié)果三天后下肢有了反應(yīng),后來逐漸肢力加強(qiáng)能站,后來能夠拄拐蹣跚學(xué)步了”-----不明其理,猜測地米或有“類附子樣作用”
或以肯定的是,此時機(jī)體有自愈之機(jī),否則這三種藥豈不是能治肌無力了也哉?這個西醫(yī)同仁不知能否同意。

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2006-5-19病人又來求診,....四肢發(fā)僵麻木但不痛,手指并攏困難,難以隨意,小腿腓腸肌僵硬,惡寒汗出易感冒,有時頭痛(血壓有時高)-----厥陰不合,當(dāng)歸四逆湯


口干口渴,每天喝水較多,小便正常,大便粘膩,日一次,食欲正常,手足溫?zé),舌淡苔白膩?---仍是陽明太陰燥濕不濟(jì)。

右脈弦細(xì)滑稍數(shù),左脈弦滑有力,關(guān)尺稍大。===脈與證符。

一直是舌質(zhì)淡白苔白膩-----------里無實(shí)熱可知。

此時用方從簡,仍可與古今錄驗(yàn)續(xù)命湯加蒼術(shù)。

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R:桂枝15 炒白芍30 炙干草10 生姜20 大棗10枚
黨參15 知母15 炮附子15 茯苓20 熟地20
炒薏米30麻黃6 巴戟肉20 懷牛膝20 炒白術(shù)15
2劑
2006-5-22:服藥后,自覺身熱肢痛,但不甚,夜臥時自覺有熱從骨縫中透出,但沒有感到不舒服,自訴所服中藥從沒有這種感覺;手指稍腫脹,但按之沒有凹陷,口干口渴較前為甚,沒有頭昏頭痛,小便正常,大便日3次,質(zhì)稠,無不適。脈左右弦滑數(shù),略有細(xì)感。舌淡苔白膩。

---雖不中,亦不遠(yuǎn),熟地、懷牛膝之類似暫時不宜。當(dāng)先通之。

“2006-5-24三診:服藥后,身熱肢體脹痛更明顯,”------恐是生地之故。

“去山芋 黃連 加生地12 熟地15 2劑”--------不知現(xiàn)在什么樣了。

如此方后脹痛又重。仍可用續(xù)命湯加減。可酌加桑枝、雞血藤之類。先不用滋補(bǔ)。供參考。
-----------此"腳氣"病,早期補(bǔ)充B1等B族維生素既可.但已病程太長,恐難恢復(fù),可肌注B1,B12,短期使用強(qiáng)地松20MG,每早一次,連用5天。找中醫(yī)服含蒼術(shù)的中藥。
-----------要從“督脈”和“太陽經(jīng)”風(fēng)寒濕閉阻上來論。
除辨證用藥外,還要加入針灸、循經(jīng)推拿,決其閉阻,尤其是督脈?墒拱Y狀迅速消失。
臨床很多腰突、椎管狹窄、頸椎病(即督脈痹阻),經(jīng)勞累或受涼后,可以迅速出現(xiàn)下肢微軟無力,間歇性跛行,上下肢麻木疼痛無力等癥狀。
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