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景岳全書:論汗下(十)

仲景治傷寒,有汗吐下三法。東垣治瘡瘍,有疏通、托里、和營(yíng)衛(wèi)之三法。用之得宜,厥疾瘳矣。假如瘡瘍腫硬木悶,煩熱便秘,脈沉而實(shí),其邪在內(nèi),當(dāng)先疏其內(nèi)以下之。 腫作痛,便利調(diào)合,脈浮而洪,其邪在表,當(dāng)先托其里以汗之。仲景曰∶瘡家雖身體疼痛,不可發(fā)汗,汗之則發(fā)…

仲景治傷寒,有汗吐下三法。東垣治瘡瘍,有疏通、托里、和營(yíng)衛(wèi)之三法。用之得宜,厥疾瘳矣。假如瘡瘍腫硬木悶,煩熱便秘,脈沉而實(shí),其邪在內(nèi),當(dāng)先疏其內(nèi)以下之。 腫作痛,便利調(diào)合,脈浮而洪,其邪在表,當(dāng)先托其里以汗之。仲景曰∶瘡家雖身體疼痛,不可發(fā)汗,汗之則發(fā)痙。茍不詳審,而妄為汗下,以致血?dú)馓潛p,毒反延陷,少壯者難以潰斂,老弱者多致不救。(見(jiàn)《外科樞要》。)羅謙甫云∶丁巳歲冬月,予從軍曹州,有牛經(jīng)歷者,病頭目赤腫,身前后尤甚,疼痛不可忍,發(fā)熱惡寒,牙關(guān)緊急,涕唾稠粘,飲食難下,不得安臥。一瘍醫(yī),于腫上砭刺四五百針,腫亦不減,其痛益甚,莫知所由。予往診視,其脈浮緊,按之洪緩。此證乃寒覆皮毛,郁遏經(jīng)絡(luò),熱不得散,聚而為腫。經(jīng)云∶天寒則地quanxiangyun.cn/job/凍水冰,人氣在身中,皮膚致密,腠理閉,汗不出,氣血強(qiáng),肉堅(jiān)澀。當(dāng)是之時(shí),善行水者不能往冰,善穿地者不能鑿凍,善用針者亦不能取四厥。必待天溫凍解,而后水可行,地可穿,人脈亦猶是也。又云∶冬月閉藏,用藥多而少針石也。宜以苦溫之劑,溫經(jīng)散寒,其病自已。所謂寒致腠理,以苦發(fā)之,以辛散之也,遂用托里溫中湯,根據(jù)方餌之。以薄衣覆其首,以濃被覆其身,臥于暖處,使經(jīng)血溫,腠理開(kāi),寒氣散,陽(yáng)氣升。大汗出后,腫減八九。再服則去麻黃、防風(fēng),加連翹、鼠粘子,腫痛悉愈。經(jīng)言∶汗之則瘡已。信哉斯言;蛟啤弥倬把,瘡家雖身痛不可發(fā)汗,其理何也。余曰∶此說(shuō)乃營(yíng)氣不從,逆于肉理,而生瘡腫作身疼痛,非外感寒邪之病,故戒之,以不可發(fā)汗,汗之則成痙也。又問(wèn)∶仲景言鼻衄者不可發(fā)汗,復(fù)言脈浮緊者當(dāng)以麻黃湯發(fā)之,衄血自止,所說(shuō)不同,其故何也。予曰∶此正與瘡家概同,夫人身血之與汗,異名而同類,奪汗者無(wú)血,奪血者無(wú)汗,今衄血妄行quanxiangyun.cn/pharm/,為熱所逼,更發(fā)其汗,是反助熱邪,重竭津液,必變兇證,故不可汗。若脈浮則在表,脈緊則在寒,寒邪郁遏,陽(yáng)不得伸,熱伏營(yíng)中,迫血妄行,上出于鼻,故當(dāng)用麻黃湯散其寒邪,使陽(yáng)氣得舒,其血自止,又何疑焉;蛘邍@曰∶知其要者,一言而終,不知其要,流散無(wú)窮。潔古之學(xué),可謂知其要者矣。

東垣云∶瘡瘍有因風(fēng)熱外郁,其人多怒,其色赤,其腫高,結(jié)硬而痛,其脈洪緊而弦,是邪客于血脈之上,皮膚之間,故發(fā)其汗而通其營(yíng)衛(wèi),則邪氣去矣。又曰∶瘡瘍諸病,凡面赤者,雖伏大熱,禁不得攻里,攻里則下利,此以陽(yáng)邪怫郁在經(jīng),宜發(fā)表以去之,故曰火郁則發(fā)之。雖大便數(shù)日不見(jiàn),宜多攻其表,以發(fā)散陽(yáng)氣,少加潤(rùn)燥之藥以潤(rùn)之。如見(jiàn)風(fēng)脈風(fēng)證,只宜用風(fēng)藥發(fā)表,風(fēng)邪解則大便自通也。若只干燥閉澀,止宜潤(rùn)之,切不可下也。但瘡瘍郁冒,俗乎昏迷是也,宜汗之則愈。

初虞氏云∶凡疽始作,須以大黃等藥亟轉(zhuǎn)利之,勿以困苦為念。與其潰爛而死,不若利之而死,況有生道哉。古人立法,率用五香連翹漏蘆等藥,貧乏者單煮大黃湯以利之,至于膿潰乃服黃 等藥以排膿,《千金》、《外臺(tái)》備矣。世以瘡發(fā)于外,不行轉(zhuǎn)利而死者多矣。立齋曰∶按前證,若腫高 痛,臟腑閉結(jié),屬內(nèi)外俱實(shí)者,當(dāng)用前藥瀉之。若漫腫微痛,臟腑不實(shí),屬內(nèi)外俱虛者,當(dāng)用內(nèi)托補(bǔ)之。若患腫無(wú)頭,肉色不變,當(dāng)助胃壯氣,令其內(nèi)消。若疼痛不止, 腫不消,當(dāng)用人參黃 湯以托里排膿。若飲食少思,肌肉不生,當(dāng)用參托里散,以補(bǔ)養(yǎng)脾胃。

立齋曰∶王德之患發(fā)背,脈浮數(shù)按之則澀,大便五六日不行,腹不加脹。余曰∶邪在表不在里,但因氣血虛,飲食少,故大便不行,非熱結(jié)也,宜生氣血為主。彼不信,以為積毒在內(nèi),仍用大黃,遂連瀉不止,更加發(fā)熱呃逆,飲食不進(jìn)而死。其子曰∶瀉亦能為害乎。余曰∶服利藥而利不止者死。不當(dāng)瀉而強(qiáng)瀉,令人洞瀉不禁者死。下多亡陰者死。曰∶瘡瘍乃積毒在臟,若不驅(qū)逐,何以得解。余曰∶瘡瘍雖積毒在臟腑,治法先當(dāng)助胃氣,使根本堅(jiān)固,參以行經(jīng)活血時(shí)宜之藥,非宜妄用大黃也。今其病在表,而反以峻利之劑,重奪其陰,其可乎哉。故曰表病里和而反下之,則中氣虛表邪乘虛而入,由是變證百出。雖云脈浮數(shù)者邪在表,當(dāng)用托里復(fù)煎散,然其間黃芩、蒼術(shù)亦不敢妄用。脈沉實(shí)者邪在里,當(dāng)用內(nèi)疏黃連湯,然其中大黃檳榔亦不敢妄用。況浮數(shù)澀主氣血皆虛,且邪既在表,而反用峻劑重傷其里,誅伐無(wú)過(guò),不死何俟。

愚謂瘡腫之屬表邪者,惟時(shí)毒、丹毒、斑疹,及頭面、頸項(xiàng)、上焦之證多有之。察其果有外邪而脈見(jiàn)緊數(shù),證有寒熱者,方宜表散。然散之之法,又必辯其陰陽(yáng)盛衰,故或宜溫散,或宜涼散,或宜平散,或宜兼補(bǔ)而散,或宜解毒而散,此散中自有權(quán)宜也。又如里證用下之法,則毒盛勢(shì)劇者大下之,滯毒稍輕者微下之,營(yíng)虛便結(jié)而毒不解者養(yǎng)血滋陰而下之,中氣不足而便結(jié)壅滯者潤(rùn)導(dǎo)而出之。凡此皆通下之法,但宜酌緩急輕重而用得其當(dāng)耳。故必察其毒果有余及元?dú)鈮褜?shí),下之必?zé)o害者,方可用下,否則不但目前,且尤畏將來(lái)難治之患。

是以表證不真者不可汗,汗之則亡陽(yáng)。里證不實(shí)者不可下,下之則亡陰。亡陰亦死,亡陽(yáng)亦死,醫(yī)固可以孟浪乎。

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