骨科學(xué):第二節(jié)　關(guān)節(jié)脫位

一、概述

關(guān)節(jié)脫位是由于直接或間接暴力作用于關(guān)節(jié)，或關(guān)節(jié)有病理性改變，使骨與骨之間相對(duì)關(guān)節(jié)面正常關(guān)系破壞，發(fā)生移位。外傷性脫位多發(fā)生于青壯年。四肢大關(guān)節(jié)中以肩、肘脫位為最常見，髖關(guān)節(jié)次之，膝、腕關(guān)節(jié)脫位則少見。本節(jié)內(nèi)容主要論述外傷性關(guān)節(jié)脫位。

（一)分類

1.按原因可分為外傷性脫位、病理性脫位、先天性脫位及麻痹性脫位。

2.按脫位程度可分為全脫位及半脫位。

3.按遠(yuǎn)側(cè)骨端的移位方向，可分為前脫位、后脫位、側(cè)方脫位和中央脫位等。

4.按脫位時(shí)間和發(fā)生次數(shù)可分為急性、陳舊性（如脫位3周以上而未復(fù)位者)和習(xí)慣性脫位（一個(gè)關(guān)節(jié)多次脫位)等。

5.按脫位是否有傷口與外界相通可分為閉合性脫位與開放性脫位。

（二)臨床表現(xiàn)與診斷

外傷性關(guān)節(jié)脫位只有當(dāng)關(guān)節(jié)囊、韌帶和肌腱等軟組織撕裂或伴有骨折時(shí)方能發(fā)生脫位。具有一般損傷的癥狀和脫位的特殊性表現(xiàn)。

1.一般癥狀

（1)疼痛明顯，活動(dòng)患肢時(shí)加重。

（2)腫脹，因出血、水腫使關(guān)節(jié)明顯腫脹。

（3)功能障礙　關(guān)節(jié)脫位后結(jié)構(gòu)失常，關(guān)節(jié)失去正�；顒�(dòng)功能。

2.特殊表現(xiàn)

（1)畸形　關(guān)節(jié)脫位后肢體出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收或外展和外觀變長(zhǎng)或縮短等畸形，與健側(cè)不對(duì)稱。關(guān)節(jié)的正常骨性標(biāo)志發(fā)生改變。

（2)彈性固定　關(guān)節(jié)脫位后，未撕裂的肌肉和韌帶可將脫位的肢體保持在特殊的位置，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)有一種抵抗和彈性的感覺(jué)。

（3)關(guān)節(jié)盂空虛　最初的關(guān)節(jié)盂空虛較易被觸知，但腫脹嚴(yán)重時(shí)則難以觸知。

3.X線檢查　關(guān)節(jié)正側(cè)位片可確定有無(wú)脫位、脫位的類型和有無(wú)合并骨折，防止漏診和誤診。

（三)合關(guān)癥

早期全身可合并多發(fā)傷、內(nèi)臟傷和休克等合并傷，局部可合并骨折和神經(jīng)血管損傷，應(yīng)詳細(xì)檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。晚期可發(fā)生骨化肌炎，骨缺血壞死和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，應(yīng)注意預(yù)防。

1.骨折　多發(fā)生在骨端關(guān)節(jié)面或關(guān)節(jié)邊緣部，少數(shù)可合并同側(cè)骨干骨折。

2.神經(jīng)損傷　較常見，多因壓迫或牽拉引起，如肩關(guān)節(jié)脫位可合并腋神經(jīng)損傷，肘關(guān)節(jié)脫位可引起尺神經(jīng)損傷等。

3.血管傷　多因壓迫或牽拉引起，如肘關(guān)節(jié)脫位，可有肱動(dòng)脈受壓。膝關(guān)節(jié)脫位時(shí)腘動(dòng)脈可受牽拉和壓迫，其中少數(shù)可有斷裂。

4.骨化肌炎　多見于肘關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)脫位后（詳見骨折總論)。

5.骨缺血性壞死　如髖關(guān)節(jié)脫位后可引起股骨頭缺血性壞死，但多在受傷1～2月后才能從X線片上看出。

6.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎　如脫位合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、關(guān)節(jié)軟骨損傷、陳舊性脫位、骨缺血性壞死等，晚期都容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

（四)治療原則

1.傷后在麻醉下盡早手法復(fù)位，適當(dāng)固定，以利軟組織修復(fù)；及時(shí)活動(dòng)，以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。早期復(fù)位容易成功，功能恢復(fù)好；復(fù)位晚則困難大，效果差。復(fù)位中切忌粗暴，要注意防止附加損傷，如骨折、血管和神經(jīng)損傷等。復(fù)位必須達(dá)到解剖復(fù)位，復(fù)位后及時(shí)正確的固定是保證軟組織損傷修復(fù)和防止再脫位的重要措施。一般固定三周后，早期活動(dòng)，以利功能恢復(fù)。

2.開放復(fù)位的適應(yīng)癥

對(duì)手法復(fù)位失敗或陳舊性脫位，特別是合并大血管傷者，應(yīng)行開放復(fù)位，如合并有神經(jīng)傷，在手法復(fù)位后觀察1～3個(gè)月，大多數(shù)可自行恢復(fù)，如神經(jīng)功能無(wú)恢復(fù)，即應(yīng)手術(shù)探查神經(jīng)。

3.開放性關(guān)節(jié)脫位的處理

應(yīng)爭(zhēng)取在6～8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)，在徹底清創(chuàng)后，將脫位整復(fù)，縫合關(guān)節(jié)囊，修復(fù)軟組織，縫合皮膚，橡皮條引流48小時(shí)，外有石膏固定于功能位3～4周，并選用適當(dāng)抗菌素以防感染。

二、肩關(guān)節(jié)脫位

肩關(guān)節(jié)脫位最常見，約占全身關(guān)節(jié)脫位的50%，這與肩關(guān)節(jié)的解剖和生理特點(diǎn)有關(guān)，如肱骨頭大，關(guān)節(jié)盂淺而小，關(guān)節(jié)囊松弛，其前下方組織薄弱，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大，遭受外力的機(jī)會(huì)多等。肩關(guān)節(jié)脫位多發(fā)生在青壯年、男性較多。

（一)脫位的原因及類型

肩關(guān)節(jié)脫位按肱骨頭的位置分為前脫位和后脫位。肩關(guān)節(jié)前脫位者很多見，常因間接暴力所致，如跌倒時(shí)上肢外展外旋，手掌或肘部著地，外力沿肱骨縱軸向上沖擊，肱骨頭自肩胛下肌和大園肌之間薄弱部撕脫關(guān)節(jié)囊，向前下脫出，形成前脫位。肱骨頭被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脫位，如暴力較大，肱骨頭再向前移致鎖骨下，形成鎖骨下脫位（圖3-118)。后脫位很少見，多由于肩關(guān)節(jié)受到由前向后的暴力作用或在肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋位跌倒時(shí)手部著地引起。后脫位可分為肩胛崗下和肩峰下脫位，肩關(guān)節(jié)脫位如在初期治療不當(dāng)，可發(fā)生習(xí)慣性脫位。

（1)盂下脫位　 （2)喙突下脫位（3)鎖骨下脫位 （4)后脫位

圖3-118 肩關(guān)節(jié)脫位的類型

（二)臨床表現(xiàn)及診斷

外傷性肩關(guān)節(jié)前脫位均有明顯的外傷史，肩部疼痛、腫脹和功能障礙，傷肢呈彈性固定于輕度外展內(nèi)旋位，肘屈曲，用健側(cè)手托住患側(cè)前臂。外觀呈“方肩”畸形（圖3-119)，肩峰明顯突出，肩峰下空虛。在腋下、喙突下或鎖骨下可摸到肱骨頭。傷肢輕度外展，不能貼緊胸壁，如肘部貼于胸前時(shí)，手掌不能同時(shí)接觸對(duì)側(cè)肩部（Dugas征，即搭肩試驗(yàn)陽(yáng)性)。上臂外側(cè)貼放一直尺可同時(shí)接觸到肩峰與肱骨外上踝（直尺試驗(yàn))。X線檢查可明確脫位類型和確定有無(wú)骨折情況。

圖3-119 左肩關(guān)節(jié)脫位畸形

應(yīng)注意檢查有無(wú)合并癥，肩關(guān)節(jié)有脫位病例約30～40%合并大結(jié)節(jié)骨折，也可發(fā)生肱骨外科頸骨折，或肱骨頭壓縮骨折，有時(shí)合并關(guān)節(jié)囊或肩胛盂緣自前面附著處撕脫，愈合不佳可引起習(xí)慣性脫位。肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱可向后滑脫，造成關(guān)節(jié)復(fù)位障礙。腋神經(jīng)或臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束可被肱骨頭壓迫或牽拉，引起神經(jīng)功能障礙，也可以損傷腋動(dòng)脈。

后脫位臨床癥狀不如前脫位明顯，主要表現(xiàn)為喙突明顯突出，肩前部塌陷扁平，在肩胛下部可以摸到突出肱骨頭。上臂略呈外展及明顯內(nèi)旋的姿勢(shì)。肩部頭腳位X線片可明確顯示肱骨頭向后脫位。

（三)治療

1.手法復(fù)位

脫位后應(yīng)盡快復(fù)位，選擇適當(dāng)麻醉（臂叢麻醉或全麻)，使肌肉松弛并使復(fù)位在無(wú)痛下進(jìn)行。老年人或肌力弱者也可在止痛劑下（如75～100毫克杜冷丁)進(jìn)行。習(xí)慣性脫位可不用麻醉。復(fù)位手法要輕柔，禁用粗暴手法以免發(fā)生骨折或損傷神經(jīng)等附加損傷。常用復(fù)位手法有三種。

（1)足蹬法（Hippocrate"s法)

患者仰臥，術(shù)者位于患側(cè)，雙手握住患肢腕部，足跟置于患側(cè)腋窩，兩手用穩(wěn)定持續(xù)的力量牽引，牽引中足跟向外推擠肱骨頭，同時(shí)旋轉(zhuǎn)，內(nèi)收上臂即可復(fù)位（圖3-120)。復(fù)位時(shí)可聽到響聲。

圖3-120 足蹬法

（2)科氏法（Kocher"s法)

此法在肌肉松弛下進(jìn)行容易成功，切勿用力過(guò)猛，防止肱骨頸受到過(guò)大的扭轉(zhuǎn)力而發(fā)生骨折。手法步驟：一手握腕部，屈肘到90度，使肱二頭肌松弛，另一手握肘部，持續(xù)牽引，輕度外展，逐漸將上臂外旋，然后內(nèi)收使肘部沿胸壁近中線，再內(nèi)旋上臂，此時(shí)即可復(fù)位。并可聽到響聲（圖3-121)。

圖3-121 科氏復(fù)位法

（3)牽引推拿法

傷員仰臥，一助手用布單套住胸廓向健側(cè)牽拉，第二助手用布單通過(guò)腋下套住患肢向外上方牽拉，第三助手握住患肢手腕向下牽引并外旋內(nèi)收，三方面同時(shí)徐徐持續(xù)牽引。術(shù)者用手在腋下將肱骨頭向外推送還納復(fù)位。二人也可做牽引復(fù)位（圖3-122)。

圖3-122 肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位法-牽引推拿法

后脫位可用足蹬法或牽引推拿法復(fù)位。

復(fù)位后肩部即恢復(fù)鈍園豐滿的正常外形、腋窩、喙突下或鎖骨下再摸不到脫位的肱骨頭，搭肩試驗(yàn)變?yōu)殛幮�，X線檢查肱骨頭在正常位置上。如合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，因骨折片與肱骨干間多有骨膜相連，在多數(shù)情況下，肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后撕脫的大結(jié)節(jié)骨片也隨之復(fù)位。

復(fù)位后處理：肩關(guān)節(jié)前脫位復(fù)位后應(yīng)將患肢保持在內(nèi)收內(nèi)旋位置，腋部放棉墊，再用三角巾，繃帶或石膏固定于胸前，3周后開始逐漸作肩部擺動(dòng)和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，但要防止過(guò)度外展、外旋，以防再脫位。后脫位復(fù)位后則固定于相反的位置（即外展、外旋和后伸拉)。

2.手術(shù)復(fù)位

有少數(shù)肩關(guān)節(jié)脫位需要手術(shù)復(fù)位，其適應(yīng)癥為：肩關(guān)節(jié)前脫位并發(fā)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱向后滑脫阻礙手法復(fù)位者；肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，骨折片卡在肱骨頭與關(guān)節(jié)盂之間影響復(fù)位者；合并肱骨外科頸骨折，手法不能整復(fù)者；合并喙突、肩峰或肩關(guān)節(jié)盂骨折，移位明顯者；合并腋部大血管損傷者。

3.陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位的治療

肩關(guān)節(jié)脫位后超過(guò)三周尚未復(fù)位者，為陳舊性脫位。關(guān)節(jié)腔內(nèi)充滿瘢痕組織，有與周圍組織粘連，周圍的肌肉發(fā)生攣縮，合并骨折者形成骨痂或畸形愈合，這些病理改變都阻礙肱骨頭復(fù)位。

陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位的處理：脫位在三個(gè)月以內(nèi)，年輕體壯，脫位的關(guān)節(jié)仍有一定的活動(dòng)范圍，X線片無(wú)骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)內(nèi)、外骨化者可試行手法復(fù)位。復(fù)位前，可先行患側(cè)尺骨鷹嘴牽引1～2周；如脫位時(shí)間短，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙輕亦可不作牽引。復(fù)位在全麻下進(jìn)行，先行肩部按摩和作輕輕的搖擺活動(dòng)，以解除粘連，緩解肌肉痙攣，便于復(fù)位。復(fù)位操作采用牽引推拿法或足蹬法，復(fù)位后處理與新鮮脫位者相同。必須注意，操作切忌粗暴，以免發(fā)生骨折和腋部神經(jīng)血管損傷。若手法復(fù)位失敗，或脫位已超過(guò)三個(gè)月者，對(duì)青壯年傷員，可考慮手術(shù)復(fù)位。如發(fā)現(xiàn)肱骨頭關(guān)節(jié)面已嚴(yán)重破壞，則應(yīng)考慮作肩關(guān)節(jié)融合術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。肩關(guān)節(jié)復(fù)位手術(shù)后，活動(dòng)功能常不滿意，對(duì)年老患者，不宜手術(shù)治療，鼓勵(lì)患者加強(qiáng)肩部活動(dòng)。

（四)習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)前脫位的治療

習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)前脫位多見于青壯年，究其原因，一般認(rèn)為首次外傷脫位后造成損傷，雖經(jīng)復(fù)位，但未得到適當(dāng)有效的固定和休息。由于關(guān)節(jié)囊撕裂或撕脫和軟骨盂唇及盂緣損傷沒(méi)有得到良好修復(fù)，肱骨頭后外側(cè)凹陷骨折變平等病理改變，關(guān)節(jié)變得松弛。以后在輕微外力下或某些動(dòng)作，如上肢外展外旋和后伸動(dòng)作時(shí)可反復(fù)發(fā)生脫位。肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位診斷比較容易，X線檢查時(shí)，除攝肩部前后位平片外，應(yīng)另攝上臂60～70°內(nèi)旋位的前后X線片，如肱骨頭后側(cè)缺損可以明確顯示。

對(duì)習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位，如脫位頻繁宜用手術(shù)治療，目的在于增強(qiáng)關(guān)節(jié)囊前壁，防止過(guò)分外旋外展活動(dòng)，穩(wěn)定關(guān)節(jié)，以避免再脫位。手術(shù)方法較多，較常用的有肩胛下肌關(guān)節(jié)囊重疊縫合術(shù)（Putti-Platt氏法)和肩胛下肌止點(diǎn)外移術(shù)（Magnuson氏法)。

三、肘關(guān)節(jié)脫位

正常肘關(guān)節(jié)由肱尺、肱橈和尺橈上關(guān)節(jié)組成quanxiangyun.cn/yishi/，主要是肱尺關(guān)節(jié)進(jìn)行伸屈活動(dòng)（伸180度，屈30度)。肘關(guān)節(jié)后部關(guān)節(jié)囊及韌帶較薄弱，易發(fā)生后脫位。

（一)脫位原因及類型

肘關(guān)節(jié)后脫位最為常見，大多發(fā)生于青壯年，由傳達(dá)暴力和杠桿作用所造成。跌倒時(shí)用手撐地，關(guān)節(jié)在半伸直位，作用力沿尺、橈骨長(zhǎng)軸向上傳導(dǎo)，使尺、橈骨上端向近側(cè)沖擊，并向上后方移位。當(dāng)傳達(dá)暴力使肘關(guān)節(jié)過(guò)度后伸時(shí)，尺骨鷹嘴沖擊肱骨下端的鷹嘴窩，產(chǎn)生一種有力的杠桿作用，使止于喙突上的肱前肌和肘關(guān)節(jié)囊前壁撕裂。肱骨下端繼續(xù)前移，尺骨鷹嘴向后移，形成肘關(guān)節(jié)后脫位。由于暴力方向不同，尺骨鷹嘴除向后移位外，有時(shí)還可向內(nèi)側(cè)或外側(cè)移位，有些病例可合并喙突骨折。肱前肌被剝離，以致形成血腫，肘關(guān)節(jié)脫位可合并肱骨內(nèi)上髁骨折，有時(shí)骨折片嵌在關(guān)節(jié)內(nèi)阻礙復(fù)位，可有尺神經(jīng)損傷。

肘關(guān)節(jié)前脫位很少見，多為直接暴力所致，發(fā)生時(shí)多在伸肘位、肘后暴力造成鷹嘴骨折后向前脫位。

（二)臨床表現(xiàn)及診斷

1.肘關(guān)節(jié)受傷史及局部癥狀

2.脫位quanxiangyun.cn/shiti/的特殊表現(xiàn)　肘部明顯畸形，肘窩部飽滿，前臂外觀變短，尺骨鷹嘴后突，肘后部空虛和凹陷。關(guān)節(jié)彈性固定于120～140度，只有微小的被動(dòng)活動(dòng)度。肘后骨性標(biāo)志關(guān)系改變，在正常情況下肘伸直位時(shí)，尺骨鷹嘴和肱骨內(nèi)、外上髁三點(diǎn)呈一直線；屈肘時(shí)則呈一等腰三角形（圖3-123)。脫位時(shí)上述關(guān)系被破壞，肱骨髁上骨折時(shí)三角關(guān)系保持正常，此征是鑒別二者的要點(diǎn)。

3.肘關(guān)節(jié)脫位的合并癥　后脫位有時(shí)合并尺神經(jīng)傷及其它神經(jīng)傷、尺骨喙突骨折，前脫位時(shí)多伴有尺骨鷹嘴骨折等。

4.X線檢查　肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片可顯示脫位類型、合并骨折情況，并與髁上骨折相區(qū)別。

（三)治療

1.新鮮肘關(guān)節(jié)后脫位

手法復(fù)位，多用牽引復(fù)位法（圖3-124)。

圖3-123 肘后肱骨內(nèi)、外上髁與尺骨鷹嘴突三點(diǎn)關(guān)系	圖3-124 肘關(guān)節(jié)后脫位復(fù)位法

在臂叢麻醉下，術(shù)者一手握住傷肢前臂、旋后，使肱二肌松弛后進(jìn)行牽引，助手作反牽引，先糾正側(cè)方移位，再在繼續(xù)牽引下屈曲肘關(guān)節(jié)，同時(shí)將肱骨稍向后推，復(fù)位時(shí)可感到響聲，如已復(fù)位，關(guān)節(jié)活動(dòng)和骨性標(biāo)志即恢復(fù)正常，如果一人操作，可用膝肘復(fù)位法（圖3-125)或椅背復(fù)位法（圖3-126)。

圖3-125 膝肘復(fù)位法	圖-126 椅背復(fù)位法

注意事項(xiàng)：復(fù)位前應(yīng)檢查有無(wú)尺神經(jīng)損傷，復(fù)位時(shí)應(yīng)先糾正側(cè)方移位，有時(shí)要先將肘稍過(guò)伸牽引，以便使嵌在肱骨鷹嘴窩內(nèi)的尺骨喙突脫出，再屈肘牽引復(fù)位，若合并肱骨內(nèi)上髁骨折，肘關(guān)節(jié)復(fù)位后，肱骨內(nèi)上髁多可隨之復(fù)位；但有時(shí)骨折片嵌入肱尺關(guān)節(jié)間隙，可高度外展前臂，利用屈肌的牽拉作用將骨折片拉出。

復(fù)位后的處理：復(fù)位后，用石膏或夾板將肘固定于屈曲90度位，3～4周后去除固定，逐漸練習(xí)關(guān)節(jié)自動(dòng)活動(dòng)，要防止被動(dòng)牽拉，以免引起骨化肌炎。

肘關(guān)節(jié)脫位合并肱骨內(nèi)上髁骨折或橈骨小頭骨折，手法復(fù)位失敗者，可行手術(shù)復(fù)位；成人可作橈骨小頭切除。

2.陳舊性脫位

陳舊性肘關(guān)節(jié)脫位，損傷在三個(gè)月以內(nèi)，可試行手法復(fù)位，如不能復(fù)位時(shí)，切不可強(qiáng)力復(fù)位，應(yīng)采取手術(shù)復(fù)位。如合并有尺神經(jīng)損傷，手術(shù)時(shí)應(yīng)先探查神經(jīng)，在保護(hù)神經(jīng)下進(jìn)行手術(shù)復(fù)位，復(fù)位后宜將尺神經(jīng)移至肘前，如關(guān)節(jié)軟骨已破壞，應(yīng)考慮作肘關(guān)節(jié)成形術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3.肘關(guān)節(jié)前脫位

手法復(fù)位時(shí)，應(yīng)將肘關(guān)節(jié)呈高度屈曲位進(jìn)行，一助手牽拉上臂，術(shù)者握前臂，推前臂向后，即可復(fù)位。復(fù)位后固定于半伸肘位4周，有時(shí)尺骨鷹嘴不能手法整復(fù)，需手術(shù)復(fù)位固定。

四、髖關(guān)節(jié)脫位

髖關(guān)節(jié)為杵臼關(guān)節(jié)，其解剖特點(diǎn)是：髖臼深，韌帶堅(jiān)強(qiáng)，肌肉肥厚。因此關(guān)節(jié)穩(wěn)定，僅在強(qiáng)大暴力下發(fā)生脫位，多發(fā)生于青壯年。

（一)原因及類型

脫位分為前、后脫位和中心脫位三種類型，以后脫位最常見。后脫位是由于髖關(guān)節(jié)在屈曲、內(nèi)收，受到來(lái)自股骨長(zhǎng)軸方向的暴力，可使韌帶撕裂，股骨頭向后突破關(guān)節(jié)囊而造成后脫位。若髖關(guān)節(jié)在屈曲和輕度內(nèi)收位，同樣外力可使髖臼頂部后緣骨折，股骨頭向后脫位。如髖關(guān)節(jié)在中位或輕度外展位，暴力可引起髖臼骨折，股骨頭沿骨折處向盆腔方向移位，叫作中心脫位，很少見。如髖關(guān)節(jié)處于外展位，股骨大粗隆與髖臼上緣相頂撞，以此為支點(diǎn)繼續(xù)外展，暴力沿股骨頭長(zhǎng)軸沖擊，可發(fā)生前脫位。股骨頭可停留在閉孔或恥骨嵴處。如在下蹲位，兩腿外展，窯洞倒塌時(shí)，也可發(fā)生前脫位。

（二)臨床表現(xiàn)及診斷

1. 后脫位

（1)髖關(guān)節(jié)在屈曲內(nèi)收位受傷史。

（2)髖關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)障礙等。

（3)脫位的特有體征　髖關(guān)節(jié)彈性固定于屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋位，足尖觸及健側(cè)足背，患肢外觀變短（圖3-127)。腹溝部關(guān)節(jié)空虛，髂骨后可摸到隆起的股骨頭。大轉(zhuǎn)子上移，高出髂坐線（髂前上棘與坐骨結(jié)節(jié)之連線，即Nelaton"s line)。

圖3-127 髖關(guān)節(jié)脫位體位及病理解剖

（4)有時(shí)并發(fā)坐骨神經(jīng)損傷，髖臼后上緣骨折。晚期可并發(fā)股骨頭壞死。

（5)X線檢查可確定脫位類型及骨折情況，并與股骨頸骨折鑒別。

2.前脫位時(shí)，髖關(guān)節(jié)呈屈曲、外展、外旋畸形，患肢很少短縮，大粗隆亦突出，但不如后脫位時(shí)明顯，可位于髂坐線之下，在閉孔前可摸到股骨頭。

3.中心脫位畸形不明顯，脫位嚴(yán)重者可出現(xiàn)患肢縮短，下肢內(nèi)旋內(nèi)收，大轉(zhuǎn)子隱而不現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。臨床上往往需經(jīng)X線檢查后，方能確定診斷。常合并髖臼骨折，可有坐骨神經(jīng)及盆腔內(nèi)臟器損傷，晚期可并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

（三)治療

1.新鮮脫位的治療

（1)后脫位的復(fù)位方法

①問(wèn)號(hào)法（Bigelow"s法)（圖3-128)。

圖3-128 髖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位“問(wèn)號(hào)法”

在腰麻下，病員仰臥，助手固定骨盆，髖、膝屈曲至90度，術(shù)者一手握住患肢踝部，另一前臂放在腘窩處向上牽引，開始先使髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋（使股骨頭離開髂骨)，然后一面持續(xù)牽引，一面將關(guān)節(jié)外旋、外展、伸直、使股骨頭滑入髖臼而復(fù)位（助手可協(xié)助將股骨頭推入髖臼)。因?yàn)閺?fù)位時(shí)股部的連續(xù)動(dòng)作呈“？”形，似一問(wèn)號(hào)，故稱“問(wèn)號(hào)法”復(fù)位，左側(cè)后脫復(fù)位時(shí)，股部的連續(xù)動(dòng)作如一個(gè)正“問(wèn)號(hào)”，反之，右側(cè)后脫位為一反“問(wèn)號(hào)”。

②提拉法（Allis法)（圖3-129)。

圖3-129 髖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位提拉法

患者仰臥，助手的動(dòng)作和術(shù)者的位置同上法，復(fù)位時(shí)術(shù)者先將患側(cè)髖和膝關(guān)節(jié)屈至90°，使髂股韌帶和膝屈肌松弛，然后一手握住小腿向下壓，另一前臂套住膝后部向上牽拉，使股骨頭向前移位接近關(guān)節(jié)囊后壁破口，同時(shí)向內(nèi)外旋轉(zhuǎn)股骨干，使股骨頭滑入髖臼，助手可同時(shí)將股骨頭向髖臼推擠復(fù)位。復(fù)位時(shí)�？陕牭交蚋械揭幻黠@響聲。此法比較安全。

③復(fù)位后的處理

固定：復(fù)位后可用單側(cè)髖人字石膏固定4～5周（或平臥用砂袋固定患肢使呈輕度外展內(nèi)旋位)，以后可架拐早期活動(dòng)，但患側(cè)不能負(fù)重，待6～8周后，進(jìn)行X線檢查，顯示無(wú)股骨頭壞死時(shí)再負(fù)重走路。

④手術(shù)復(fù)位的適應(yīng)癥

手法不能復(fù)位，應(yīng)考慮及時(shí)手術(shù)復(fù)位。髖臼上緣大塊骨折，須手術(shù)復(fù)位并作內(nèi)固定。

（2)前脫位治療原則同前，僅手法方向相反，復(fù)位后處理亦同。

（3)中心脫位宜用骨牽引復(fù)位，牽引4～6周。如晚期發(fā)生嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，可考慮人工關(guān)節(jié)置換術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)。

2.髖關(guān)節(jié)陳舊性脫位，因髖臼內(nèi)充滿纖維瘢痕，周圍軟組織攣縮，手法復(fù)位不易成功�？筛鶕�(jù)脫位時(shí)間、局部病變和傷員情況，決定處理方法。脫位未超過(guò)三個(gè)月者，或試行手法復(fù)位。先行骨牽引1～2周，將股骨頭拉下至髖臼緣，再在麻醉下試行輕緩手法活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，以松解粘連，獲得充分松動(dòng)后再按新鮮脫位的手法進(jìn)行整復(fù)。但切忌粗暴，以免發(fā)生骨折。手法復(fù)位不成功或脫位已超過(guò)三個(gè)月者應(yīng)手術(shù)復(fù)位。對(duì)關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重者，可根據(jù)患者職業(yè)決定做髖關(guān)節(jié)融合術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

五、橈骨小頭半脫位

（一)致傷機(jī)理

常見于2～4歲小兒，因橈骨頭尚未發(fā)育完全，環(huán)狀韌帶較松弛，當(dāng)強(qiáng)力牽拉時(shí)，易發(fā)生脫位，橈骨頭被拉至漏斗環(huán)狀韌帶的遠(yuǎn)側(cè)，有時(shí)部分韌帶嵌于肱橈關(guān)節(jié)之間（圖3-130)。

圖3-130 幼兒橈骨頭半脫位

（二)臨床表現(xiàn)及診斷

常有提拉患兒手臂上樓梯或走路的受傷史，半脫位時(shí)肘部疼痛，患兒哭鬧，肘部半屈曲，前臂中度旋前，不敢旋后和屈肘，不肯舉起和活動(dòng)患肢，橈骨頭部位壓痛，X線檢查陰性。

（三)治療

復(fù)位時(shí)不用麻醉，先將前臂旋后，伸肘稍加牽引，拇指壓肘前橈骨小頭處，屈曲肘關(guān)節(jié)，必要時(shí)前后旋轉(zhuǎn)前臂，可感到復(fù)位的響聲，復(fù)位后肘部及前臂可活動(dòng)自如。復(fù)位后用三角巾懸吊一周。如活動(dòng)時(shí)疼痛或復(fù)發(fā)，宜用石膏固定于屈肘90度2周，應(yīng)注意勿提拉小兒手臂，防止復(fù)發(fā)。4～6歲后橈骨頭長(zhǎng)大，即不易脫出。