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病歷書寫規(guī)范:心血管內(nèi)科病歷

1.現(xiàn)病史(1)胸痛:開始發(fā)作的時間、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)、放射部位,與活動關(guān)系,引起疼痛的誘因及緩解方法。(2)心悸:誘因及時間。(3)呼吸困難:誘因、發(fā)作時間,有quanxiangyun.cn/shiti/無端坐呼吸,是否伴有咳嗽與咯血。(4)水腫:開始出現(xiàn)…

1.現(xiàn)病史

(1)胸痛:開始發(fā)作的時間、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)、放射部位,與活動關(guān)系,引起疼痛的誘因及緩解方法。

(2)心悸:誘因及時間。

(3)呼吸困難:誘因、發(fā)作時間,有quanxiangyun.cn/shiti/無端坐呼吸,是否伴有咳嗽與咯血。

(4)水腫:開始出現(xiàn)的部位及發(fā)展順序,是否伴有尿量(包括夜尿量)的改變,有無腹脹、肝區(qū)疼痛和消化不良。

(5)有無頭痛、頭暈、暈厥或間歇性跛行等。

(6)近期用藥情況,特別是強心甙類和抗心律失常藥物的名稱、劑量和療程。

2.過去史

有無風濕熱心肌炎、高血壓、慢性支氣管炎、甲狀腺功能亢進、糖尿病高脂血癥、動脈粥樣硬化等病史。

3.家族史

有無高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史。

4.體格檢查

(1)體重、體位、神志狀態(tài),血壓(必要時應(yīng)測四肢血壓),臥位血壓與坐位有無區(qū)別。

(2)有無鼻翼扇動、紫紺、頸動脈異常搏動或血管雜www.med126.com音、頸靜脈怒張、頸靜脈搏動、肝頸靜脈回流征等。

(3)心、肺的四診(視、觸、叩、聽)檢查。

(4)末梢動脈搏動情況,有無脈搏短絀、奇脈和周圍血管體征。

(5)有無肝、脾腫大,腹部血管雜音。

(6)有無四肢關(guān)節(jié)紅腫、強直及杵狀指(趾),皮膚有無環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等。

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