作者:文曉紅
關(guān)鍵詞: 張仲景;藥物;服用方法
藥物是治療疾病的重要手段,合理、正確地讓病人服用藥物,是重要一環(huán)。漢代醫(yī)圣張仲景不僅十分注重辨證,務(wù)求審證精確,首創(chuàng)了辨證論治體系,而且對(duì)所處方藥的煎制,服用方法及服用后觀察護(hù)理等也獨(dú)具匠心,至今對(duì)中醫(yī)臨床有著重要的指導(dǎo)意義。本文僅從服藥方法對(duì)其理論加以探討,以期拋磚引玉,發(fā)揚(yáng)光大。
1 汗、吐、下劑,中病即止
汗劑,即解表劑,通過(guò)發(fā)汗以解除肌表之邪氣,適用于表證,如
桂枝湯、
麻黃湯、大
小青龍湯等。但《素問*評(píng)熱病論篇》說(shuō)“汗者精氣也”,“汗也者,合陽(yáng)氣陰精蒸發(fā)而出者出也”。即汗液是水谷精微所化生的陰津通過(guò)陽(yáng)氣的蒸騰氣化,從汗孔排出而成。微微汗出,則氣機(jī)出入,腠理
開合正常,有助于祛邪外出,汗出過(guò)多,則會(huì)使陰精受損,陽(yáng)氣虧傷。因此,服用汗劑解表,需掌握用量適宜,使驅(qū)邪而不傷正。仲景在《
傷寒論》首方
桂枝湯中指出:“服已須臾……溫覆令一時(shí)許,遍身(執(zhí))/(水)(執(zhí))/(水)微似有汗者益佳,不可令如水流離,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必盡劑”。此即明確告誡我們,臨床中服用桂枝湯等解表劑,需以微微汗出,邪去正存為度。中病即止,即得效后就停服其藥,不可大發(fā)、過(guò)發(fā)其汗,以防傷正。在
大青龍湯中也指出:“一服汗者,停后服”,“若復(fù)服,汗多
亡陽(yáng),遂虛,惡風(fēng)、煩躁不得眠也”。臨床上若萬(wàn)一發(fā)汗過(guò)多,汗出太多,仲景也提出了相應(yīng)的治療方法。一是用
牡蠣粉等收斂之品外敷止汗,如“汗出多者,溫粉撲之”;二是根據(jù)陰津、陽(yáng)氣損傷的情況,辨證加減用藥,如
甘草干
姜湯、
芍藥甘草湯,或
桂枝加附子湯等。如《傷寒論》第23條云:“太陽(yáng)病,發(fā)汗,遂漏不止,其人惡風(fēng),小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之!
吐劑即催吐劑,主要用于痰涎等邪實(shí)停滯胸膈上焦部位的病證。此法用之得當(dāng),可速使邪實(shí)外出,但也需中病即止。因吐下之余,定無(wú)完氣,邪雖吐出,但胃氣也將大傷。仲景在
瓜蒂散中指出:“溫,頓服之。不吐者,少少加;得快吐,乃止!奔捶脮r(shí)先少量試服,逐漸加量直到有效,一吐即止。由此我們可以體會(huì)到,用催吐藥不僅需防胃氣受傷,而且要注重護(hù)顧胃氣。
通下劑大多藥性竣猛,用于攻逐水飲,通下腑實(shí),破血逐瘀等。合理服用,可使邪實(shí)速去,沉疴復(fù)起。但通下大都假陽(yáng)明為通路,其藥劑易損傷胃氣。運(yùn)用之時(shí),當(dāng)?shù)眯Ъ粗梗魑疬^(guò)劑。仲景在竣下劑
大承氣湯中指出:“得下,余勿服”;服用
小承氣湯時(shí)“若更衣者,勿服之”。處處注意中病即止,祛邪而不傷正。當(dāng)然,若服用劑量未達(dá)到療效,未“中病”,則需要繼續(xù)或加量服用直到得效方可。既反對(duì)孟浪用藥損傷正氣,也不能劑微量少?zèng)]有療效。
現(xiàn)代藥理說(shuō)明,藥物有著量效關(guān)系,藥物隨劑量(或濃度)的增加,效應(yīng)強(qiáng)度也相應(yīng)增加(量變),直到最大效應(yīng)。但若繼續(xù)增加劑量,效應(yīng)不再增強(qiáng),而會(huì)招致毒性反應(yīng)(質(zhì)變)。因此臨床服藥護(hù)理時(shí),應(yīng)根據(jù)仲景論述,并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)知識(shí),熟悉方藥的用量和應(yīng)有的效應(yīng),謹(jǐn)慎給藥,密切觀察,得效即止,以達(dá)到祛除邪氣,保存正氣,治療疾病的目的。
2 體質(zhì)強(qiáng)弱,用量各異
在服用
十棗湯時(shí)仲景首先強(qiáng)調(diào):“強(qiáng)人服一錢匕,羸人服半錢”。在溫寒逐水的三物白散服法中也強(qiáng)調(diào)“強(qiáng)人半錢匕,羸人減之”等等。強(qiáng)人即體質(zhì)壯實(shí)之人,羸人即體質(zhì)虛弱者,雖所患病證相同,治療方藥一樣,但因體質(zhì)稟賦有強(qiáng)弱的差異,因而對(duì)藥物的反應(yīng)及耐受能力也不同。體質(zhì)壯實(shí)者,對(duì)藥物的耐受能力強(qiáng),所用劑量須大些;體質(zhì)素虛者則不耐藥物攻伐,劑量當(dāng)減少,以免引起毒副作用耗傷正氣。
現(xiàn)代
藥理學(xué)認(rèn)為,對(duì)具體的病人來(lái)說(shuō),因病人體質(zhì)等方面因素的影響,藥理效應(yīng)可有一定的甚至非常明顯的差異,即“個(gè)體差異”。因而用藥時(shí)須結(jié)合病人的具體情況,考慮適當(dāng)?shù)闹委煼桨。臨床使用中藥同樣需考慮到“個(gè)體差異”,因人制宜。體質(zhì)有強(qiáng)弱寒熱之偏,陽(yáng)盛或陰虛之體,慎用濕熱之劑;陰盛或陽(yáng)虛之體,慎用寒涼之藥。對(duì)于具體的病人,用藥時(shí)需根據(jù)其體質(zhì)的強(qiáng)弱而調(diào)整其用量!端貑枴の宄U笳摗吩疲骸澳芏菊咭院袼帲荒芏菊咭员∷帯,也說(shuō)明了同樣的道理。
3 藥性不同,服用方式、時(shí)間有異
仲景在大多數(shù)方劑中注明“分溫再服”,“分溫三服”,即煎煮之后分為2~3次飯前或飯后服用。但是,隨著方藥性質(zhì)功效的不同,所治疾病情況的不同,當(dāng)有不同的服用頻率、方式及時(shí)間。
在瓜蒂散中仲景云:“溫,頓服之”。在用
調(diào)胃承氣湯時(shí)亦“溫,頓服之”。在此將一日的劑量集中一次服下,蓋因此處所用方藥藥性較猛,效專力宏,且是用于催吐痰涎,通下腑實(shí),因此當(dāng)集中藥力,一舉得效。臨床上對(duì)急癥患者辨明病機(jī)后,即當(dāng)效此法用藥,一次頓服其量,以期直搗病巢,一舉攻克,迅速扭轉(zhuǎn)病情。
但對(duì)疑惑之證用竣猛之藥時(shí),仲景則提出謹(jǐn)慎的試服法,反對(duì)孟浪輕率。在209條中云:“若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少與小承氣湯,湯入腹中,轉(zhuǎn)矢氣者,此有燥屎也,乃可攻之”。對(duì)用大承氣湯十分謹(jǐn)慎,對(duì)腸中是否有燥屎疑惑之時(shí),不是率投大承氣湯,而是先用少量除滿通便、性稍緩和的小承氣湯,待證實(shí)燥屎之后,方用大承氣湯攻下。如此前后印證,可知仲景既大膽用藥,除邪務(wù)速;又小心謹(jǐn)慎,隨機(jī)應(yīng)變,決不輕率孟浪。
藥物不僅有量效關(guān)系,而且有時(shí)效關(guān)系。現(xiàn)代已興起時(shí)辰藥理學(xué)和時(shí)辰治療學(xué),以期合理選擇最佳用藥時(shí)間,尋求事半功倍的效果。因此,臨床給藥時(shí)需注意時(shí)效關(guān)系,藥用性質(zhì),擬定合理順序并準(zhǔn)時(shí)給藥,以達(dá)到治療目的!秱摗分杏檬畻棞恰捌降┓保辞宄靠崭箷r(shí)送服,如此藥物吸收很少受到食物影響,從而吸收充分并在體內(nèi)達(dá)較高濃度,有利于竣猛逐水的十棗湯充分迅速地發(fā)揮作用。仲景在用滋陰泄熱,安蛔止痛的
烏梅丸時(shí),是“先食飲服十丸,日三服,”亦即要求飯前服用,減少食物干擾,促進(jìn)吸收,F(xiàn)在臨床
中使用的中藥種類繁多,需講究服用時(shí)間。欲奏效快宜空腹,減少食物干擾,制酸止痛藥亦宜飯前服用。對(duì)有刺激性的中藥宜飯后服,而具安神催眠的藥物則當(dāng)睡前服。
4 合理膳食,促進(jìn)邪去正復(fù)
中醫(yī)自古有“藥食同源”之說(shuō)。中醫(yī)認(rèn)為飲食分五味,皆有五行歸屬。飲食得宜,則氣血生化正常,臟腑機(jī)能旺盛;反之則會(huì)損傷臟腑機(jī)能。如《素問·生氣通天論》云:“膏粱之變,足生大丁”“苦過(guò)于酸,肝氣以津,脾氣乃絕……”等等。說(shuō)明飲食對(duì)人體的生理功能、病理變化都有較大影響。
張仲景在用藥時(shí),十分強(qiáng)調(diào)飲食禁忌。服桂枝湯時(shí)“服已須臾,啜熱粥一升余,以助藥力”,“禁生冷,粘滑、肉面、五辛、酒
酪、臭惡等物”。用
烏梅丸時(shí)“禁生冷,滑物、臭食等”。大凡病后,患者脾胃運(yùn)化欠佳,生冷、臭惡等物損傷脾胃,聚濕生痰,自當(dāng)禁忌。而在用桂枝湯等發(fā)汗解肌時(shí)啜熱稀粥不僅養(yǎng)胃益陰,以增汗源,防止傷正,還可熱助藥力,發(fā)汗祛邪。因此,送服中藥時(shí),還應(yīng)注意患者適宜的飲食,以促進(jìn)邪去正復(fù)。
總之,仲景認(rèn)為汗吐下劑,中病即止;強(qiáng)弱體質(zhì)不同,當(dāng)有服藥劑量多少之異;方藥功效及所治病證不一,則應(yīng)靈活、合理安排服藥方式、次數(shù)和時(shí)間等,并配以合理膳食,促進(jìn)邪去正復(fù)。這些提醒我們應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同的病證性質(zhì)、藥物功效及個(gè)人的用藥劑量,講究合適的服藥方式、次數(shù)及時(shí)間,密切觀察服藥后的反應(yīng),配以合理飲食,因人制宜、因病制宜,以進(jìn)一步提高療效。
來(lái)源:
湖北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào) 1999年第3期第1卷 治法與方藥